王晶晶，余肖

1 江蘇省句容市中醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江 212400

2 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 江蘇南京 210001

肛門瘙癢癥（pruritus ani，PA）是肛腸科臨床較多見的一種神經(jīng)機能障礙性皮膚病，男女均可發(fā)病，好發(fā)于青壯年男性[1]。它的臨床癥狀以肛門周圍頑固性瘙癢為主，典型的PA初起癥狀一般為肛門周圍皮膚輕微瘙癢，如長期遷延不愈，可波及至前陰和陰囊，癥狀時輕時重，夜間尤甚，嚴重時劇癢難耐，搔抓后可出現(xiàn)皮膚破潰、結(jié)痂、增厚呈苔蘚樣變[2-3]，令人無法忍受，部分患者因其長期反復(fù)發(fā)作，甚至出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀。PA在傳統(tǒng)醫(yī)學中又稱為“肛癢風”或“谷道癢”，其病因可分為內(nèi)外兩種，內(nèi)因多為機體素虛或久病體弱，肝腎虧虛，血虛風燥所致，外因則多為感受濕、熱、風邪以及蟲淫騷擾等引起，PA的發(fā)生多為兩者共同作用的結(jié)果，其基本病機可分為血虛風燥、風熱襲肺，濕熱阻滯，治以養(yǎng)血潤燥祛風，清熱利濕止癢。現(xiàn)代醫(yī)學對于PA的認識尚不充分，對于其發(fā)病機制尚不明確，目前醫(yī)者普遍認為表皮及真皮淺層的游離神經(jīng)末梢為癢覺感受器，PA是肛門周圍的皮膚在受到飲食、糞便、化學、物理等因素的影響后，釋放了組胺、激肽以及蛋白質(zhì)分解酶等多種化學介質(zhì)，刺激肛門周圍神經(jīng)末梢，引發(fā)沖動，而產(chǎn)生瘙癢感[4]。該病目前尚無完全滿意的根治方法，且長期反復(fù)肛門瘙癢，會給患者的正常生活和工作造成很大的影響。現(xiàn)筆者就本病近5年的治療加以總結(jié)，期望能為后續(xù)臨床實踐做一些參考。

中醫(yī)治療

1 中藥湯劑內(nèi)服法

中藥湯劑是將中草藥加水浸泡，經(jīng)過一定時間的煎煮，去除殘渣取其湯汁而成的一種劑型。其特點是吸收較快，能迅速發(fā)揮藥效，特別是便于根據(jù)病情的變化而隨證加減使用，有利于滿足辨證論治的需要。近5年來，臨床各醫(yī)家運用中藥湯劑治療PA，多以清熱利濕、養(yǎng)血潤燥為治法，臨床療效較滿意。如呂金洋等[5]運用清熱利濕法治療PA患者 65 例，其中對照組32例，予曲安奈德益康唑乳膏局部外涂；試驗組33例，予龍膽瀉肝湯合消風散（龍膽草、黃芩、生地黃、胡麻、通草、蒼術(shù)、當歸、防風、荊芥、蟬蛻、車前子、苦參、澤瀉、梔子、牛勞子、地膚子、蛇床子、知母、石膏、甘草）口服，結(jié)果顯示試驗組治療總有效率高于對照組，且皮損改善程度及肛門瘙癢好轉(zhuǎn)程度均優(yōu)于對照組，表明龍膽瀉肝湯合消風散治療PA具有確切療效。熊燕萍等[6]運用養(yǎng)血潤燥法治療血虛風燥型PA患者120例，其中對照組60例，予肛周外涂氧化鋅軟膏及口服西替利嗪；試驗組60例，予自擬“潤燥止癢方”（制何首烏、熟地黃、川芎、當歸、荊芥、赤芍、防風、桑葉、甘草）口服，經(jīng)過治療后試驗組肛門瘙癢及皮損改善程度都優(yōu)于對照組，表明自擬“潤燥止癢方”對于血虛風燥型PA有較好治療效果。除此之外，羅高宏等[7]認為PA與心、肝關(guān)系密切，應(yīng)以疏通心脈、疏肝散風、祛濕除熱治療為主，其予自擬中藥湯劑（丹參，石菖蒲，蟬蛻，徐長卿，蛇蛻，黃芩片，柴胡，當歸，升麻，生大黃，苦參，甘草片，大血藤，艾葉，火麻仁，木香，枳實，桔梗）作為觀察組治療PA患者56例，復(fù)方曲安奈德乳膏作為對照組治療PA患者48例，經(jīng)過治療后觀察組顯效率更優(yōu)，說明自擬中藥湯劑治療肛門瘙癢能取得較好效果。

2 中藥熏洗坐浴法

中藥熏洗坐浴療法在古代被稱為“外洗”或“坐藥”。這種療法主要是將中藥湯藥的蒸騰之氣熱熏于病變局部，或是將患處直接浸浴于藥汁內(nèi)，使得中藥湯藥的藥力及熱力直接作用于病變部位表面[8]，以達到活血散瘀、消腫止癢、散結(jié)止痛、清熱燥濕等功效。陳瑩璐等[9]治療原發(fā)性PA患者 64例，試驗組33例，予二黃苦參湯（苦參、黃芩、黃柏、白鮮皮、百部、蛇蛻、蛇床子、土茯苓、地膚子、甘草）熏洗坐??；對照組31例，予高錳酸鉀溶液坐浴，結(jié)果示治療后前組患者瘙癢癥狀、皮損體征及總有效率均優(yōu)于后組，表明二黃苦參湯坐浴對原發(fā)性PA治療效果較好。陳波等[10]治療PA患者 80例，其中對照組40例，予派瑞松乳膏外用；試驗組40例，予參柏湯（苦參、黃柏、荊芥、黃芩、黃連、地膚子、大青葉、土茯苓、白鮮皮）坐浴治療，對比發(fā)現(xiàn)治療后試驗組治愈率更高，瘙癢評分及半年復(fù)發(fā)率更低，表明參柏湯坐浴治療輕中度單純性PA療效顯著。姜自勝[11]予復(fù)方當歸飲子洗劑（當歸、川芎、防風、黃芪、白芍、荊芥、白蒺藜、地膚子、蛇床子、苦參、花椒、甘草）坐浴對比爐甘石洗劑局部涂敷治療PA患者60例，結(jié)果表明復(fù)方當歸飲子洗劑坐浴治療PA療效確切。魏曉丹等[12]予清熱利濕止癢方（苦參、黃柏、白鮮皮、蒼耳子、地膚子、花椒、龍膽草、丁香、徐長卿）熏洗治療對比皮炎平軟膏外敷治療濕熱型PA患者，結(jié)果清熱利濕止癢方治療組瘙癢癥狀及發(fā)作間隔時間明顯改善，表明清熱利濕止癢方治療濕熱型PA效果明顯，安全可靠。葉志君等[13]予祛風除濕止癢湯（苦參、黃芩、百部、防風、生地、全蝎、紫草、白鮮皮、皂角刺、土茯苓、白芥子、甘草）熏洗坐浴治療原發(fā)性PA患者，通過觀察其臨床療效、P物質(zhì)水平、IL-2水平、肛門皮損及瘙癢面積等指標，結(jié)果表明祛風除濕止癢湯能有效提升原發(fā)性PA的臨床療效。趙亮等[14]予祛風除癢湯（九里光、苦參 、黃芩、百部、白鮮皮、全蝎、紫草、防風、金銀花、皂角刺、赤芍、冰片等）坐浴治療原發(fā)性PA患者46例，觀察其療效、肛門瘙癢、皮損面積、β-內(nèi)啡肽水平等指標，結(jié)果表明祛風除癢湯治療原發(fā)性PA可取得較好的療效。崔麗麗等[15]治療PA患者76例，其中對照組38例，采用1：5000高錳酸鉀液坐浴治療；治療組38例，予張東岳教授經(jīng)驗方癢息平（烏梅、花椒、紅花、蒼術(shù)、黃柏、苦楝皮、苦參、蛇床子 、徐長卿、檳榔、防風）外洗坐浴，結(jié)果顯示癢息平組總有效率高，表明癢息平治療PA療效顯著。王嬰等[16]治療PA患者160例，其中中藥治療組予雙黃定癢湯坐?。S柏、黃芩、百部、白鮮皮、地膚子、蛇床子、白芷、苦參、花椒、生甘草）80例，對照組予肛周涂抹曲安奈德益康唑乳膏80例，治療后對比顯示治療組總有效率更高，提示雙黃定癢湯局部熏浴治療PA效果顯著。

3 中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合熏洗坐浴法

臨床上，有時醫(yī)者通過單純的中藥內(nèi)服或中藥熏洗坐浴不能達到預(yù)期治療效果時，常采取聯(lián)合用藥的模式，往往能收獲較滿意的療效。李艷玲等[17]治療PA患者76例，其中西替利嗪+氯雷他定口服、復(fù)方咪康唑軟膏外涂治療38例；荊防湯（金銀花、黃芩、牡丹皮、生地黃、牛蒡子、荊芥穗、防風、僵蠶、甘草、浮萍、薄荷、蟬蛻）內(nèi)服加坐浴治療38例，治療后顯示荊防湯組總有效率高，復(fù)發(fā)率低，表明荊防湯內(nèi)服加坐浴治療PA能有效提高治愈率，且復(fù)發(fā)率低。鄭蘭等[18]治療血虛風燥型原發(fā)性PA患者60例，其中對照組30例，予復(fù)方苦參洗劑（苦參、鴉膽子、百部、蒼術(shù)、防風、黃芩、黃柏、金銀花、野菊花、地膚子、白癬皮、蛇床子、石菖蒲、土荊皮、甘草）坐浴治療；試驗組30例，予四物消風散內(nèi)服+復(fù)方苦參洗劑局部坐浴治療，對比顯示試驗組治療總有效率高，且復(fù)發(fā)率低，表明四物消風散聯(lián)合復(fù)方苦參洗劑治療血虛風燥型原發(fā)性PA療效佳。

4 中藥軟膏外涂法

中藥軟膏又稱藥膏，是將中草藥制成細粉，與適宜的基質(zhì)結(jié)合制成半固體，并具有一定的粘稠度，外涂后逐漸軟化，藥物緩慢被機體吸收，發(fā)揮持久療效。魏洪亮[19]予柏川膏（黃柏、川椒、荊芥、防風、百部、蒼術(shù)、苦參、苦楝子、蛇床子、五倍子，水煎，煎液濃縮后加入羊毛脂肪、凡士林等適宜基質(zhì)制備）外敷治療PA患者35例對比皮炎平局部外涂治療PA患者30例，治療后對比顯示柏川膏組治療總有效率高，表明柏川膏治療PA療效優(yōu)于皮炎平。

5 中成藥制劑外洗

中成藥制劑即以中草藥為原料，按預(yù)防及治療疾病的需求，依中醫(yī)理論指導，按規(guī)定的處方和制劑要求將其加工成一定劑型的中藥制品。其優(yōu)點是使用方便，患者易配合，接受度高。梁嘉品等[20]治療PA患者86例，其中對照組43例，予溫水坐浴；治療組43例，予聯(lián)合婦潔康洗劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組肛門皮膚瘙癢消失時間、皮損恢復(fù)正常時間都均短于對照組，瘙癢癥狀評分、復(fù)發(fā)率均低于對照組，表明婦潔康洗劑對治療PA有良好的療效。

6 針刺療法

針刺療法是用不同型號及形狀的針，刺激機體穴位，通過經(jīng)絡(luò)腧穴，促進氣血運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，也可直接刺激病變部位，達到減輕局部水腫，改善血液循環(huán)的作用[21]，實現(xiàn)治療疾病的目的。王海云[22]治療PA患者70例，其中對照組35例，予亞甲藍肛周封閉治療；治療組35例，使用小針刀治療，治療后對比表明治療組總有效率更高，肛門瘙癢癥狀及皮損改善程度更優(yōu)，表明小針刀治療PA具有肯定的療效。郭倩等[23]治療PA患者72例，其中對照組36例，予自擬中藥熏洗方（苦參、白鮮皮、地膚子、蛇床子、黃柏、馬齒莧）坐浴；治療組36例，予自擬中藥熏洗方聯(lián)合針刺雙側(cè)董氏奇穴（其門、其角、其正）治療，結(jié)果顯示治療組肛門瘙癢程度、皮損狀況及肛周潮濕改善情況均優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，表明自擬中藥熏洗劑聯(lián)合針刺董氏奇穴能顯著改善PA患者的臨床癥狀。

西醫(yī)治療

1 藥物療法

PA的西醫(yī)藥物治療多采取外用療法，如氧化鋅油膏、8%樟腦粉，2%石碳酸苯酚軟膏、激素軟膏等外涂，而口服藥主要為抗組胺類，如氯雷他定、西替利嗪等?？v觀近5年文獻，純西藥治療PA的研究較少。

2 手術(shù)療法

對于長期不愈的頑固PA患者，保守治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作，可考慮行手術(shù)治療，手術(shù)多采用局部封閉注射、切除肛周病灶皮膚、離斷肛周皮下神經(jīng)末梢等方式，具有術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小等特點。樂明玲[24]予肛周任意皮瓣游離成形術(shù)+肛門皮下組織美蘭注射神經(jīng)阻滯術(shù)治療PA患者30例，對比單純行肛門皮下組織美蘭注射神經(jīng)阻滯術(shù)治療PA患者30例，治療后發(fā)現(xiàn)前者總有效率更高，肛門瘙癢程度、局部滲出及皮損等癥狀改善更早，表明肛周任意皮瓣游離成形術(shù)+肛門皮下組織美蘭注射神經(jīng)阻滯術(shù)能近早緩解PA患者臨床癥狀及體征。李靜等[25]治療PA患者158例，其中對照組90例，行亞甲藍封閉注射；試驗組68例，行亞甲藍封閉注射+康復(fù)新液熏蒸治療，對比發(fā)現(xiàn)試驗組治愈率更高，瘙癢改善程度明顯更優(yōu)，復(fù)發(fā)率更低，表明康復(fù)新液+亞甲藍局部注射治療PA能顯著提高患者愈合率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。余求祥等[26]治療PA患者136例，其中對照組68例，予皮下注射亞甲藍+曲安奈德混合液；治療組68例，予皮下注射亞甲藍+復(fù)方倍他米松注射液，治療后對比顯示治療組治愈率更高，皮損消失時間更早，表明聯(lián)合亞甲藍封閉注射治療PA，復(fù)方倍他米松效果好于曲安奈德。馬坊等[27]治療PA患者88例，其中對照組44例，行亞甲藍注射治療；觀察組44例，行亞甲藍聯(lián)合曲安奈德混合液局部注射治療，治療后對比發(fā)現(xiàn)亞甲藍聯(lián)合曲安奈德混合液注射治療PA療效更好。

中西醫(yī)結(jié)合治療

單純的中醫(yī)或者西醫(yī)治療對于治療PA都存在一定的局限性，隨著醫(yī)學的進步，單一的治療方式已經(jīng)較少見，臨床上治療PA多采用綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合治療也是常見的一種治療方案。高亞等[28]治療原發(fā)性PA患者86例，其中對照組43例，予高錳酸鉀溶液坐浴+亞甲藍肛周封閉治療；治療組43例，予參黃洗液（苦參、黃柏、黃芩、地榆、黃、檳榔、遠志、白芍、山梔子、薄荷、甘草）坐浴+亞甲藍肛周封閉治療，治療后對比示治療組總有效率更高，肛門局部癥狀改善更優(yōu)，復(fù)發(fā)率更低，表明參黃洗液坐浴+亞甲藍肛周封閉治療 PA 有確切療效。任輝[29]治療頑固性PA患者80例，其中對照組40例，行肛周末梢神經(jīng)離斷術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)西藥（外涂氧化鋅軟膏及口服西替利嗪）；觀察組40例，在對照組基礎(chǔ)上給予止痛如神湯（當歸、熟大黃、黃柏、秦艽、桃仁、蒼術(shù)、檳榔、防風、澤瀉、皂角子）熏洗坐浴，治療后對比發(fā)現(xiàn)肛周末梢神經(jīng)離斷術(shù)+止痛如神湯坐浴法可明顯改善頑固性PA癥狀。周學明等[30]治療PA患者60例，其中對照組30例，予溫水外洗后，涂擦適量復(fù)方醋酸地塞米松乳膏；治療組30例，予肛周皮下注射消痔靈混合液+中藥（歸尾、赤芍、荊芥、百部、苦參、明礬、蛇床子、黃柏、地膚子、冰片、艾葉）熏洗坐浴治療，結(jié)果顯示治療后治療組肛門瘙癢感及肛周苔蘚樣變程度明顯低于對照組，表明肛周皮下注射聯(lián)合中藥熏洗治療PA療效可靠。李想等[31]治療PA患者80例，其中對照組40例，治療組40例，2組患者均以亞甲藍混合液于患處行封閉治療，術(shù)后2天對照組予溫水坐浴，治療組予中藥痔瘺洗劑（黃柏、苦參、玄明粉、花椒、冰片、樟腦）坐浴，治療后對比發(fā)現(xiàn)痔瘺洗劑+亞甲藍封閉治療PA更具優(yōu)勢。龔學全等[32]治療原發(fā)性PA患者83例，其中對照組42例，予高錳酸鉀溶液坐浴治療；觀察組41例，予梅花針叩刺肛周皮膚聯(lián)合高錳酸鉀溶液坐浴治療，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率更高，復(fù)發(fā)率更低，表明中醫(yī)針灸刺絡(luò)法可加強高錳酸鉀坐浴對PA的療效。李富強[33]予自擬中藥方（苦參、當歸、五倍子、防風、荊芥、首烏藤、白鮮皮、白蒺藜、土茯苓、地膚子、蛇床子、蟬衣、甘草）熏洗+亞甲藍混合液封閉療法對比當歸飲子湯熏洗坐浴治療PA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后前者總有效率及治愈率均高于后者，表明自擬中藥方熏洗+封閉療法治療PA有顯著療效。

小結(jié)和展望

綜上所述，對于PA的治療，國內(nèi)醫(yī)家無論是西醫(yī)還是中醫(yī)都有著豐富的經(jīng)驗。西醫(yī)治療多以對癥為主，采用口服、外用藥物及手術(shù)等方法，但臨床上仍存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)及并發(fā)癥較多等現(xiàn)象[34]。因此，近5年純西醫(yī)治療PA的文獻較少，臨床各醫(yī)家更傾向于研究中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合模式治療PA。目前中醫(yī)治療PA方法較多，如中藥內(nèi)服，中藥熏洗坐浴、針刺療法等，且中藥無創(chuàng)傷，不良反應(yīng)少，臨床治療更具優(yōu)勢、更易被患者接納。梳理近5年治療PA的研究文獻，筆者發(fā)現(xiàn)：（1）中藥熏洗坐浴療法無論是單一或聯(lián)合治療都倍受醫(yī)者青睞。筆者認為原因有三：①醫(yī)者可通過中醫(yī)理論辯證論治，根據(jù)證型的不同配制不同的熏洗湯藥，做到因人而宜。②操作方便，患者接受度高。③安全性高，復(fù)發(fā)率低，不含激素，可長期使用。（2）臨床各醫(yī)家多是從治療率、皮損改善面積、瘙癢癥狀緩解等角度來研究治療方案，尚無較多案例從患者年齡、性別、居住地、季節(jié)等方面進行研究探討，正所謂的“三因制宜”，未在本病的研究治療中充分體現(xiàn)。此外，除積極有效的治療外，筆者認為PA更應(yīng)該重視預(yù)防，正所謂“未病先防”，要及時向患者宣教健康常識，如清淡飲食，忌辛辣，戒除酒精、煙草、咖啡因等食物及藥物[35]。注意局部衛(wèi)生管理，避免局部搔抓，盡早的進行心理干預(yù)，尤其情緒焦躁的患者，要特別重視心理疏導，只有達到了防治一體，才能減少PA的發(fā)病率，緩解患者的痛苦。科技在進步，醫(yī)學在發(fā)展，未來如何更有效地提高PA的治療率，還需廣大醫(yī)者的進一步深入探索。