陳嘉明 ，劉芮 ，劉慧萍 ，邢敏 ，尤昭玲

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410208

尤昭玲教授系全國第4批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結合婦科相關工作40余年，在多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮切口假腔、宮環(huán)出血、體外受精胚胎移植中醫(yī)輔治等婦科疑難病癥治療方面，有其獨特的診療思路及見解，獨創(chuàng)“望眼辨巢法[1]”“調泡七法[2]”“調膜十法[3]”等特色辨治方法治療生殖相關疾病，學貫中西，繼中納西，以心悟妙，立足臨床，用西醫(yī)的觀念審視疾病的本質，在中醫(yī)理論指導下以中醫(yī)綜合手段診治疾病，臨床療效頗顯。

多 囊 卵 巢 綜 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常見的婦科內分泌代謝紊亂疾病，罹患此病患者不僅較“平人”難以受孕而有子，且有子而又難以孕育胎兒順利生產(chǎn)，常呈現(xiàn)一低四高的生育結局——妊娠率低、生化妊娠率高、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率高、妊娠并發(fā)癥高。流行病學調查顯示，PCOS女性自然流產(chǎn)的概率高達42%～73%[4]，其發(fā)生自然流產(chǎn)的風險是健康女性流產(chǎn)風險的3倍。先兆流產(chǎn)是指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，無妊娠物排出，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符的疾病[5]。目前，PCOS患者妊娠早期發(fā)生先兆流產(chǎn)的病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學有研究表明，可能與高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥、肥胖、自身免疫性因素、染色體異常和黃體功能不全等因素有關[6-7]。西醫(yī)治療此病主要針對病因予以對癥支持治療，如黃體酮肌注提供黃體支持，阿司匹林口服、低分子肝素鈉皮下注射改善子宮動脈血供、潑尼松口服預防免疫性流產(chǎn)、外源性補充雌孕激素等[8]。然而，大多激素藥物保胎給母體肝臟帶來較大的負擔及其他副損傷，且其對胎兒的遠期影響尚未可知，因此，尋求安全有效的中西醫(yī)結合調治方案十分有意義。

病因病機

中醫(yī)古籍中傳統(tǒng)醫(yī)學對PCOS沒有形成系統(tǒng)認識，因其癥狀涉及范圍廣泛，依據(jù)其主要臨床癥狀及表現(xiàn)，多劃分屬于“不孕癥”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“崩漏”等疾病范疇[9]進行辨證論治，先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)學“胎漏”“胎動不安”范疇，妊娠期陰道少量出血，時下時止，或淋漓不斷，而無腰酸腹痛者，為“胎漏”；妊娠期出現(xiàn)腰酸腹痛，小腹下墜，或陰道少量出血者，為“胎動不安”[10]。

尤師認為腎虛沖任不固為本病病機之本，脾失統(tǒng)攝、腎不固胎為發(fā)病關鍵。PCOS患者先天稟賦不足，則五臟虛弱，以脾腎尤甚。明代著名補虛專家綺石在其代表著《理虛元鑒》中曰：“因先天者，受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房……精血不旺，致命所生之子夭弱?！毕忍炷I氣主管人的生殖功能，育齡期PCOS患者腎中精氣不足，生殖之精不充，卵子屬生殖之精，其發(fā)育成熟與腎精之盛衰密切相關，導致卵泡及受精卵發(fā)育障礙。夫胎孕形成，在于“兩精相搏，合而成形”，精藏于腎，成孕之際，有賴于父母生殖之精的壯旺而相合成形；受孕之后，仍需母體腎氣的充盛封藏維系胎元之長養(yǎng)，而PCOS患者本于先天稟賦不足，故腎氣虛弱，則沖任不固，不能固攝胎元，系胎養(yǎng)無力，以致胎漏、胎動不安甚至滑胎；脾虛不足則氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)胎元，脾氣虛弱則不能載胎，中氣無力升提而致胎歿墮；加之患者因妊娠出血、腹痛而出現(xiàn)憂慮緊張情緒，易致肝氣郁結、肝郁乘脾、心神不安，故認為腎、脾、心、肝與胞胎關系為密切。因此，尤師在對先兆流產(chǎn)的辨治上[11]，從心、脾、腎入手，以氣、血、精為切入點，提出“補腎健脾，寧心安胎”之治療法則。臨證采用補腎健脾、調暢氣機、寧心濟腎等安胎大法，遣方用藥切忌大寒、大熱、滋膩、淡滲、破血之品，使治病與安胎并舉。

因時制宜遣方用藥

尤師以《黃帝內經(jīng)》“天人相應”為理論基礎，根據(jù)“女子血海盈虧有期”的生理特性來遣方用藥，順應月經(jīng)周期中不同時期氣血陰陽的變化規(guī)律，借助子午流注理論為指導，瀉則乘其盛，補則隨其去，逢時為開，過時為闔，通過調整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的平衡，從而提高女性的生殖能力。尤師將此法運用到PCOS患者的孕育治療當中，順應氣血灌注、盛衰開闔的有利時機，權衡陰陽，調和氣血，因時制宜。調經(jīng)助孕時，順應患者基礎體溫變化辨證用藥，調補腎之陰陽，調和氣血之盛衰。經(jīng)后期，基礎體溫呈低溫相，此時陰長陽消，常以補腎填精、調沖任為主，如常用紫石英、黃精、菟絲子、熟地黃、枸杞子、覆盆子、桑椹子等以填補腎精；排卵期，基礎體溫臨近升高之時，此時陰極陽生，為氤氳之時，治療常佐以活血調肝之品，如郁金、月季花、赤芍、玫瑰花、三七花等，亦可適當加入溫陽之品，如香附、紫河車等，以助排卵；經(jīng)前期，基礎體溫高溫相臨近降低之時，此時陽極陰生，宜因勢利導，加入疏肝下血之品，如路路通、牛膝、柴胡、郁金、澤蘭、澤瀉等。安胎時，結合十二經(jīng)脈氣血流注之變化時刻，巳時（9—11點）、酉時（17—19點）分別為脾腎兩經(jīng)的“開經(jīng)”之時，為脾、腎兩經(jīng)功能旺盛之時，此時服藥可鼓舞此兩經(jīng)之氣，使藥力直達病所，可增強藥物治療的敏感性，充分健脾攝胎、固腎系胎，促進胎元長養(yǎng)、謹防墮胎滑胎，可達事半功倍之療效。

中西醫(yī)結合臨證診療心悟

尤師對于有生育要求的育齡期PCOS患者的診治，主要以補腎調經(jīng)、助孕安胎為要，具體分為兩期4個階段。

1 備孕期

由于育齡期PCOS的生理特點，患者獲得妊娠往往需要經(jīng)歷一個漫長的過程，對于此類進入備孕期要求調理的患者，尤教授提出首先要進行全面的病史采集，了解患者的現(xiàn)病史（如備孕的年限、性生活的頻率、既往妊娠的詳細情況等）、月經(jīng)史（如經(jīng)期、周期、是否用人工周期或短效避孕藥等服藥情況等）、既往病史及手術史、備孕期間相關檢查治療史（如相關內分泌激素檢查、有無促排卵治療、輸卵管通暢度檢查、配偶精液檢查等）、體格檢查（如BMI、第二性征發(fā)育情況等），必要時完善相關檢查，并根據(jù)檢查結果及四診情況制定切實可行的個體化治療方案。

尤教授常采用中西醫(yī)結合助孕治療，中醫(yī)治療一般分經(jīng)行期及經(jīng)后期兩階段進行辨證論治。經(jīng)行期為血滿胞宮、溢瀉之時，為重陽轉陰之機，治療時間一般在月經(jīng)周期第1～6d；經(jīng)后期為經(jīng)血下泄后、血?？仗撝畷r，為陰長陽消期，即卵泡期，治療時間一般在月經(jīng)周期第5天開始至優(yōu)勢卵泡直徑至18mm以上時，此階段治療期間必要時可配合西藥促排卵，促排卵常選用克羅米芬或來曲唑，連服5d，并利用B超進行卵泡監(jiān)測，若卵泡直徑達18～20mm，可當日或次日注射HCG誘發(fā)排卵，并囑患者注射后當日或第2～3天同房，48～72h陰超監(jiān)測卵泡是否排出，排卵后予口服10d黃體酮或地屈孕酮補充黃體，服完后次日驗孕。在予上述治療的同時配合中醫(yī)治療，具體治療方案見表1。

2 早孕期

因PCOS患者妊娠后流產(chǎn)率高，故建議患者可在指導同房的當日，即開始安胎保胎，這是收尾之作，也是鞏固成果。尤師一般分兩個階段進行安胎：①著床前，即指導同房當日至停經(jīng)40d前，尤師安胎重在攝托，脾主腎輔，健脾益腎以固攝托養(yǎng)胎元。因PCOS患者先天稟賦不足，脾腎尤甚，而成孕之初，關鍵在脾，妊娠種子，猶萬物始萌于土，脾五行屬土，土稟承納之功，能化生萬物，正如古人所云“養(yǎng)胎全在脾胃，譬之鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”，因此尤師在早期安胎時更重視健脾以“攝胎”。②著床后，即停經(jīng)40d后，尤師安胎重在系固，腎主脾輔，益腎健脾以維系穩(wěn)固胎元。因PCOS患者本于脾腎兩臟稟賦之不足，而受孕之后，關鍵在腎，胎元種植后需借助母體腎氣維系以長養(yǎng)，腎五行屬水，水曰潤下，滋養(yǎng)萬物，腎精滋養(yǎng)胎元，猶水澆灌胞中妊娠之種子，胎元之長養(yǎng)有賴胞脈輸送腎精之滋養(yǎng)，腎藏精，精生氣，精充則氣旺，胞脈系于腎，腎氣盛則孕后胞脈有力舉固胎元，使胎無下墜之慮。具體治療方法見表1。

與此同時，確認妊娠后，除了定期監(jiān)測激素三項及婦科超聲外，建議患者完善凝血常規(guī)、血液流變學、同型半胱氨酸、促甲狀腺素、泌乳素、血型、25羥基微生素D、傳染病四項（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、優(yōu)生優(yōu)育四項、自身抗體（如抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗核抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體）等相關檢查，排查由內分泌因素、感染因素、血栓前狀態(tài)、免疫因素等引起的流產(chǎn)，參照既往孕產(chǎn)史，結合孕期超聲檢查及必要的血液學檢查指標，綜合分析判斷胎元發(fā)育情況，根據(jù)個體差異，制定有針對性、個體化的保胎方案，做到有的放矢，精準診斷、精準用藥、精準保胎。

驗案舉隅

胡某，女，30歲，已婚，孕0，深圳市人。2020年8月14日初診。因結婚1年正常性生活未避孕未孕，要求調理受孕就診?；颊咴V12歲初潮，既往月經(jīng)欠規(guī)律，月經(jīng)周期為4～5d/1～2月，量偏少，色鮮紅，少許血塊，無痛經(jīng)。LMP：2020年7月10日，PMP：5月6日（黃體酮20mg，連續(xù)肌注5d后停藥）。反復西醫(yī)院就診，2019年3至6月予達英-35調理月經(jīng)周期，與此同時，月經(jīng)第5天始予來曲唑2.5mg，1次/d，連用5d促排卵，監(jiān)測卵泡，生長效果不明顯。2020年3月性激素水平測定：FSH 7.42U/L，LH 19.72U/L，P 0.51ng/mL，E229pg/mL，PRL 18.22ng/mL。2020年 3月在外院行雙側卵巢打孔術，術后監(jiān)測卵泡，生長效果均不明顯。2020年4月外院B超示：子宮前壁低回聲團塊，約1.1cm×0.8cm，考慮子宮肌瘤可能，雙側卵巢呈多囊樣變；抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體均正常，子宮輸卵管通液正常。配偶精液檢查正常?；颊叽舜文矫麃碓\，無明顯不適，白帶量少，納眠可，小便調，大便偏干，身材中等、體毛不多。舌淡，邊有齒印，苔白厚，脈細弦。婦科檢查無明顯異常。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征； 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（肝郁脾虛證）。治法：疏肝解郁，健脾利濕通絡。予處方一：助卵湯加減：黨參、炙黃芪各15g，沙參、淮山藥各20g，麥冬、菟絲子、覆盆子、桑椹子、桑寄生、補骨脂、肉蓯蓉、黃精、香附各10g，甘草5g。取21劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。配合耳穴壓豆（取內分泌、皮質下、肝、脾、腎穴），按壓1～2次/d，5～10min/次。

2020年9月5日二診。末次月經(jīng)2020年8月29日—9月4日，量偏少，色鮮紅，小血塊，無痛經(jīng)，自覺腰酸，神倦，納眠可，二便調，舌淡紅邊有齒印，苔薄膩，脈細。①予以處方一加紫石英20g，取14付，水煎服，1劑/d，配合耳穴壓豆（取內分泌、皮質下、肝、脾、腎穴）。②暖巢煲2個，月經(jīng)干凈開始服用，5d/1個，選用肉料洗凈煲湯，指導患者于酉時（17～19點）腎經(jīng)的“開經(jīng)”之時服用，以助腎氣。并囑患者自行監(jiān)測基礎體溫。月經(jīng)來潮第1天開始，予以處方二：逍遙散加減：柴胡、當歸、牡丹皮、石斛、梔子、蓮肉、澤蘭、澤瀉、橘葉、荔核各10g，沙參、車前子、牛膝各15g，益母草20g，甘草5g。取7付，水煎服，1劑/d。先后予以處方一、處方二，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，監(jiān)測基礎體溫，B超提示排卵正常，高溫相維持13～14d。

2020年12月13日三診。末次月經(jīng)：2020年12月11日至今。舌淡紅邊有齒印，苔薄白，脈細。本月月經(jīng)第5天開始予氯米芬50mg/d，連用5天促排卵，繼續(xù)口服處方一14付，暖巢煲2個，月經(jīng)第5天，第9天煲湯于酉時服用，配合耳穴壓豆（取內分泌、皮質下、肝、脾、腎穴）。自月經(jīng)周期第10天來院監(jiān)測卵泡。月經(jīng)周期第10天：右側卵泡12mm×11mm，子宮內膜厚6mm；月經(jīng)第15天：右側卵泡18mm×15mm，子宮內膜厚9mm；月經(jīng)第17天：右側卵泡19mm×15mm，子宮內膜厚9mm。

2020年12月30日四診。月經(jīng)第19天：右側卵泡22mm×19mm，子宮內膜厚12mm；白帶可，大便略干不易解，夜臥欠安。治療予①HCG 1000U肌注，每日1次，連續(xù)2日促進卵泡排出。并指導患者同房。②壽胎丸合異功散加減：黨參、生黃芪各15g，白術、桑椹子、覆盆子、菟絲子、淡竹葉、桑葉、合歡皮、荔核、桔梗、烏藥、香附、桑寄生、補骨脂、石斛各10g，蓮心、甘草各5g，取14付，水煎服，1劑/d，配合耳穴壓豆（取脾、心、腎、肝穴）。③著床煲1個，同房后第6天，選用肉料洗凈煲湯，指導患者于巳時（9～11點）脾經(jīng)“開經(jīng)”之時服用以健脾固胎。④地屈孕酮片，每次10mg，2次/d，連服10d，囑服完后次日驗孕。月經(jīng)第23天：查B超提示已排卵。

2021年1月15日五診。末次月經(jīng)：2020年12月11日—12月15日。自測尿妊娠：陽性?；颊咴V昨日陰道有少許淡粉色分泌物，下腹部墜脹痛，無肛門墜脹感，伴腰骶酸脹，持續(xù)至今未緩解，遂前來就診，查血清HCG 3105.60mIU/mL，經(jīng)直腸婦科彩超示：宮內液暗區(qū)（4mm×4mm×5mm）?，F(xiàn)停經(jīng)35d，少量陰道流血，色黯，偶有下腹部墜脹感，伴有腰酸痛，無肛門墜脹感及放射痛，乳房脹痛，惡心欲吐，納寐可，大便稍秘，小便調。舌質淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉滑略細。①予養(yǎng)胎方加減6付，處方：黨參、黃芪各30g，白術、蘇梗、陳皮、寄生、菟絲子、續(xù)斷、山茱萸、苧麻根、茯苓、肉蓯蓉各10g，阿膠6g，甘草5g，大棗3枚，生姜3片。水煎服，1劑/d，早晚分服，共6付。②安胎煲2個，5d/1個，選用肉料洗凈煲湯于酉時服用。③耳穴壓豆（取腎、肝、脾、子宮、內分泌穴）。

此后每2～3d至門診抽血查孕三項增長可，繼續(xù)予以養(yǎng)胎方隨癥加減配合安胎煲及耳穴壓豆等中醫(yī)特色治療行保胎治療，患者陰道流血量逐漸減少。2021年2月6日。停經(jīng)58d，陰道流血2d前干凈，無腹脹腹痛、腰酸等不適，晨起感惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，納食欠佳，寐安，二便調。測血清HCG 156215.50mIU/mL，P 34.34pg/ml，E2 998.30pg/ml，盆腔彩超示：宮內早孕（約8周），活胎。繼續(xù)予以上述方案保胎治療至孕3月。

按：本例患者病程日久，性情抑郁，肝郁不舒，平素月經(jīng)不規(guī)則，“經(jīng)不準，必不受孕”，卵泡生長欠佳并難以排出，實屬脾腎兩虛，氣血不足，精血虛弱，不足以滋養(yǎng)卵泡及推動卵泡的排出；肝血不足，疏泄、條達功能失常，則月經(jīng)無期。本病以精血虛為本，肝郁為標，重在補腎養(yǎng)血，輔以調肝。故尤師在月經(jīng)期以逍遙丸為主方，健脾疏肝，在該方基礎上適加補腎益氣和胃及養(yǎng)血柔肝之品。經(jīng)后期以助卵湯隨癥加減，補腎填精，健脾益氣，通調沖任。患者經(jīng)以上調理近半年，沖任充盛，血海充盈，氣血調和，故受孕。并根據(jù)經(jīng)驗，對此患者在排卵后繼續(xù)治療，在黃體期以補充黃體功能、增加子宮內膜容受性的治療為主，采用“安胎前移[12]”的思想，補腎健脾，固胎攝胎，并分階段論治，配合因時制宜的方法依時辰分別用藥，指導患者根據(jù)十二經(jīng)脈氣血流注之變化時刻，于巳時、酉時之脾、腎兩經(jīng)功能旺盛之時服藥及藥膳，鼓舞兩經(jīng)之氣，精準調治。

小 結

隨著社會發(fā)展的日新月異，學習、工作、社會壓力增長及不良生活習慣、環(huán)境的影響，PCOS的發(fā)生率呈增長趨勢，尤師根據(jù)其“一低四高”的生育結局，提出早保胎、分期安胎、精準檢查、精準治療的思路及方法，提出了安全有效的中西醫(yī)結合精準調治方案，在臨床診療當中獲得了不斐的效驗，其方法和思路值得廣泛研究和推廣利用。