曹錦濤，錢鳳娥，王海濤，蔣艷，唐濤

1 云南中醫(yī)藥大學 云南昆明 650500

2 云南中醫(yī)藥大學護理學院中醫(yī)護理教研室 云南昆明 650500

3 云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 云南昆明 650500

艾灸是常用的中醫(yī)外治法，將點燃的艾絨或艾柱直接或間接地作用于病變部位或相關腧穴，通過發(fā)揮其溫熱刺激和艾葉的藥理作用，在防治疾病、養(yǎng)生保健等方面有著獨特的作用[1]。艾灸的主要作用機制是艾燃燒時產生的溫熱效應，即溫通和溫補作用，在施灸方法、施灸時間及灸量多少等因素的影響下，激活穴位，推動氣血運行，從而調節(jié)機體臟腑功能[2]。四肢骨折通常由高能機械損傷造成，橈骨、脛骨、股骨等是常見的骨折部位[3]。腫脹是四肢骨折術后常見的癥狀，不僅增加患者痛苦，影響日常生活，不利于早期康復訓練而且影響功能恢復；中醫(yī)認為，骨折和手術致使筋脈損傷、氣血瘀滯，進而發(fā)展形成“水蓄”“痰濕”，容易出現疼痛、腫脹等癥狀，應遵循消腫止痛、活血化瘀的治療原則[4-5]。目前，艾灸療法在治療四肢骨折術后腫脹方面已得到應用，但缺乏對艾灸方式的系統(tǒng)梳理，本文通過予以文獻綜述以期為進一步的研究提供思路和方向。

骨折腫脹的機制

1 中醫(yī)學對骨折后腫脹的認識

中醫(yī)學認為腫脹屬于“瘀血”、“水腫”的范疇，主要原因是由于局部筋脈瘀阻，津滲于外，聚于腠理，氣滯血瘀，瘀聚則脹[6]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d： “形傷腫，氣傷痛，氣血俱損故為腫為痛。”明代醫(yī)家李中梓釋義《素問》云：“氣喜宣通，氣傷則壅閉不通，故痛；形為質象，形傷則稽留不化，故腫”。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》述：“跌打損傷之證，專從血論，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過地?！薄镀諠健ふ蹅T》指出：“若因傷折，血動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹?！惫蕷鉁鰹楣钦酆竽[脹的形成的主要原因。由于骨折或手術后患處經絡和血脈受損，導致氣血運行阻滯，氣滯則血淤，氣血津液不能得以正常運行，停滯于皮膚腠理之間，故而形成腫脹[7]。腫脹的主要發(fā)病機制為血氣濕瘀、陽氣虛敗，四肢骨折后筋脈受損、血溢脈外造成氣血濕滯、陽氣虧損，顯于表外則肢體臃腫[8]?！堆C論》載：“血氣凝澀，血凝而不流”，說明瘀血阻塞而導致血行不暢，而血為氣之母，血能養(yǎng)氣、血能載氣、血能行氣，氣能行津，故血虛則氣虛，氣虛則散津無力，津液輸布失常，停聚腠理為腫[9]。

2 現代醫(yī)學對腫脹機制的認識

2.1 骨折及手術損傷導致靜脈回流不暢造成腫脹現代醫(yī)學認為腫脹的原因主要與骨折創(chuàng)傷與手術損傷了組織、血管、神經等，導致毛細血管、淋巴管破裂，血液、淋巴液進入肌肉、組織間隙，使肢體靜脈回流不暢，從而導致受損部位發(fā)生腫脹，腫脹又進一步增高了局部靜脈壓，如此形成惡性循環(huán)[10-11]。

2.2 損傷導致機體釋放大量炎性因子加劇腫脹 創(chuàng)傷帶來的機體組織應激反應會釋放大量的TNF-α、前列腺素E2等炎性因子，使得血管通透性增加，更多的血管內液滲透到肌肉、組織間隙中，加劇局部組織腫脹[12]。TNF-α是一種細胞信號蛋白，參與全身炎癥反應構成急性期反應的細胞因子，通過激活NF-κB信號通路，刺激IL-1β、IL-6 等促炎細胞因子的釋放，加劇組織損傷，使骨折延遲愈合。IL-1β，是一種主要的炎癥前細胞因子，可觸發(fā)并增強炎癥反應[13]。前列腺素E2充當增加巨噬細胞數量的趨化因子，參與炎癥的啟動，使炎癥加重，加劇局部紅腫、疼痛[14]。

2.3 疼痛加劇腫脹 炎癥因子釋放和腫脹組織高內壓壓迫刺激患者局部游離末梢神經，發(fā)出的疼痛信號被中樞神經接收后產生痛感，疼痛可引起肌肉痙攣，在一定程度上使靜脈、淋巴回流受阻，進一步導致血管擴張，通透性增加，加劇肢體腫脹[15]。

2.4 蛋白質流失及攝入不足 創(chuàng)傷會使機體丟失大量蛋白質，而機體修復過程需要許多蛋白質，有些患者由于疾病的影響后往往胃口不好，攝入蛋白不足，可導致低蛋白血癥或加重低蛋白血癥，低蛋白血癥則會使水腫進一步惡化[16]。

2.5 骨折后機體的代謝能力增強 骨折后機體代謝能力增強，耗氧量隨之增加，糖、蛋白質和脂肪的分解會產生許多內源性水分，導致水分滯留，刺激相應細胞分泌大量淋巴液與組織液，潴留于組織間隙中，引起水腫，而患肢長時間制動，在一定程度上也加重軟組織腫脹[17]。

艾灸治療四肢骨折術后腫脹的機制

1 艾灸治療四肢骨折術后腫脹的中醫(yī)學機理

《醫(yī)學入門·針灸》中提到：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！本姆ㄊ莻鹘y(tǒng)的中醫(yī)外治法，以中醫(yī)陰陽、五行、臟腑、經絡等基本理論為指導，運用辨證施治原則，將點燃由艾葉制成的艾絨、艾條或艾柱置于人體體表穴位或特定部位進行施灸，以燃燒時產生的熱力及穿透作用刺激特定的腧穴，從而發(fā)揮疏通經絡，祛除寒濕、調理氣血的作用，起到防病治病的目的[18]。艾灸的主要材料是艾，又稱艾蒿、艾草等，味辛、苦，性溫，屬芳香之品，歸肝、脾、腎經，點燃的艾火溫和、穿透性強，以湖北蘄州所產的為佳[19]。《名醫(yī)別錄》載：“艾葉苦，微溫，無毒，主灸百病”?！侗静輳男隆吩疲骸鞍~苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮……以之灸火，能透諸經而除百病”?！渡窬慕浘]》載：“灸者溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行”。艾灸通過艾熱刺激體表并滲透至體內，可發(fā)揮溫經散寒、行氣固脫、通絡止痛、預防保健、延年益壽的功效。

2 艾灸治療四肢骨折術后腫脹的現代醫(yī)學研究

通過借助灸火的溫熱刺激，可使局部毛細血管擴張，改善血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，緩解和消除平滑肌痙攣，使局部組織代謝能力增強，促進炎癥、粘連、滲出物、血腫等病理產物的消散吸收，達到溫通經絡，調和氣血，消腫散結等功效。艾灸可以減少促炎細胞因子，產生如抗炎、糾正免疫紊亂和自由基代謝失衡等的多種綜合作用，并通過神經內分泌免疫網絡調節(jié)機體內部平衡，可松弛損傷的肌肉組織，以促進局部組織的血液循環(huán)，改善細胞缺血、缺氧和營養(yǎng)狀況的同時達到修復受損組織的效果[20]。相關研究表明艾灸可降低促炎性細胞因子腫瘤壞死因子（TNF）、白介素1和自由基 NO的含量，提高白介素2水平，在達到抗炎消腫的同時糾正機體免疫紊亂[21]。有研究表明通過艾灸特定穴位，可上調胃黏膜細胞中的HSP70表達，進而抑制細胞中細胞色素C（Cyt-C）、凋亡活化因子1（Apaf-1）等炎性細胞因子的釋放，降低炎性反應，表明艾灸主要通過抑制炎性反應損傷來發(fā)揮作用[22-23]。

艾灸在四肢骨折腫脹中的應用

1 艾條灸在四肢骨折患者中的應用

1.1 艾條灸單獨療法 張麗麗等[24]研究指出在下肢骨折受傷關節(jié)皮膚處行艾灸療法能夠大大增加消腫的速度，縮短傳統(tǒng)消腫的時間，但該研究并沒有選擇特定穴位進行艾灸，僅局限在選擇受傷部位皮膚周圍，建議在未來的研究中可以以此為基礎開展隨機對照實驗，探討艾灸受傷部位與選擇經絡腧穴艾灸之間的療效如何。肖彩紅[25]以艾灸涌泉穴治療下肢骨折術后腫脹，艾灸刺激涌泉穴本身的經氣，不僅可以發(fā)揮其行氣血、和陰陽的作用，同時也加強了臟腑經絡之間的聯系，更好地促進毛細血管和毛細淋巴管的循環(huán)，所以對于下肢骨折術后的消腫療效顯著。許時良等[26]對肱骨骨折術后肢體腫脹患者選取曲池、手三里、外關、陽溪、合谷等穴進行溫灸，治療總有效率達95%，明顯縮短了肢體腫脹消退的時間，療效較藥物治療組更佳，且避免了給藥過程中產生的藥物過敏及胃腸道反應等副作用。沈勤蘭等[27]于四肢骨折切開復位內固定術后患者恢復的護理中應用溫和灸，明顯縮短了術后疼痛的時間、低熱持續(xù)的時間以及局部腫脹消失的時間，表明其應用效果良好，可有效促進局部傷口愈合，減輕患肢疼痛，縮短恢復時間。

1.2 熱敏腧穴艾條灸單獨療法 顧燕玲等[28]在髕骨骨折患者中選取犢鼻、足三里、梁丘穴位進行熱敏腧穴艾灸護理：進行往返灸、回旋灸、雀啄灸、溫和灸等操作，結果顯示腫脹評分低于對照組。吳連堤等[29]利用腧穴熱敏灸治療橈骨遠端骨折患者術后肢體的腫脹，在腫脹消退方面與對照組靜脈點滴20%甘露醇的治療方案相比有明顯的優(yōu)勢，為橈骨遠端骨折術后肢體腫脹的癥狀提供了較好的治療方案。龔劍斌等[30]在四肢骨折患者中選取上肢骨折常見的熱敏腧穴外關、手三里，下肢骨折常見的熱敏腧穴足三里、三陰交，聯合使用回旋灸、雀啄灸、循經往返灸和溫和灸，結果顯示可顯著改善四肢骨折術后腫脹及疼痛程度，療效優(yōu)于單用西藥治療組。肖紅云等[31]將腧穴熱敏灸用于治療踝關節(jié)骨折術后腫脹患者，選取足三里、三陰交、涌泉穴等施行回旋、雀啄、往返、溫和四步法的熱敏化艾灸，有利于使患處的血管擴張，促進局部組織的血液循環(huán)，調節(jié)氣血運行，從而利于患肢腫脹的消除。龔劍斌等[32]將熱敏灸用于治療股骨粗隆間骨折術后腫脹，研究結果顯示在患肢涌泉、三陰交、足三里三處穴位施以懸灸的患者治療總有效率達97.5%，患肢腫脹值明顯低于使用20%甘露醇靜脈滴注的患者，說明腧穴熱敏灸在治療股骨粗隆間骨折術后腫脹的效果比單用甘露醇好，且操作簡便，毒副作用小，費用相對較低。熱敏灸全稱為“腧穴熱敏化懸灸療法”，以中醫(yī)經絡腧穴理論為指導，通過艾條溫和灸體表熱敏化腧穴，從而激發(fā)經絡的感傳，促進經氣及氣血的運行，具有“小刺激、大反應”的特點，是一種便捷、高效且安全的新型療法。熱敏灸通過激發(fā)熱敏點，可彌補常規(guī)艾灸的不足，但對操作過程要求精準性選擇敏化腧穴，故而在實施本操作時，需根據患者的病情及病灶精準化找準穴位進行治療。

1.3 艾條灸聯合療法

1.3.1 雷火灸聯合療法 田會等[33]將中藥熏蒸聯合雷火灸應用在膝關節(jié)周圍骨折術患者中，自制的艾灸條中配有紅花、全蝎、木香、乳香、羌活、干姜等藥物，結果顯示可有效減輕患者術后疼痛和腫脹，減輕局部炎性反應，促進患者的康復。余惠愛等[34]在下肢骨折術后患者中利用自制的中藥接骨艾灸條進行治療，在骨折初期采用瀉法艾灸，骨折中后期使用補法艾灸，并聯合第二掌骨全息電針療法進行治療，中藥接骨艾條的主要成分是艾絨，配有紅花、陸英，骨碎補，煅狗骨（焙炒）等中藥，結果顯示患者患肢腫脹評分明顯低于對照組，可有效促進下肢骨折愈合。而鄒雅輝[35]也將自制的中藥接骨艾灸條以補法和瀉法的艾灸方法結合電針療法用于下肢骨折術后患者中，指出艾灸配合電針療法可以有效緩解患肢腫脹，促進下肢骨折愈合，但并沒有給出自制中藥接骨艾灸條里所加的中藥成分。以上兩篇文獻都沒有對骨折初期和骨折中后期的判定作出嚴格判定標準，建議開展相關研究對進行補法和瀉法的時機進行探討。雷火灸是一種懸灸療法，主要將摻雜了各種中草藥的艾條在燃燒時所產生的熱量作用于特定腧穴從而達到治療目的。雷火灸由明代中醫(yī)雷火神針實按灸法演變而來，借助藥物燃燒所產生的紅外線輻射力通過循經感傳從而達到溫通刺激的作用，可有效促進及調節(jié)人體局部的新陳代謝和分泌，從而增加血液循環(huán)[36]。雷火灸通常由中藥材結合艾絨制作而成，利用燃燒藥物產生的熱力作用，刺激相關腧穴以激發(fā)經氣，使藥物透達至相應腧穴，起到行氣活血的作用[37]。

1.3.2 艾條灸聯合其他療法 孫曉東[38]選取阿是穴、委中、承山、足三里、陽陵泉等穴進行艾灸并聯合特定電磁波譜（TDP）療法輔助治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折，研究發(fā)現患肢腫脹消失及骨折愈合的時間均明顯優(yōu)于對照組，加快骨痂生成和骨折愈合的速度，但該篇文獻觀察指標之一用了腫脹消失時間，對于腫脹消失的評價標準并沒有給出界定，若因人主觀的判定可能會產生測量偏倚，建議以后的隨機對照實驗統(tǒng)一測量工具，制定合理的測量指標與方法。黃俐敏等[39]研究指出艾灸涌泉穴聯合冰敷療法可以促進下肢骨折術后創(chuàng)面愈合及康復，療效顯著且安全性高。邢海清等[40]撤除術后四肢骨折部位的冰敷后，在除用醫(yī)用敷貼覆蓋傷口區(qū)域外的受傷關節(jié)皮膚處均勻涂抹扶他林乳膠劑并艾條回旋灸，研究結果顯示艾灸透入療法治療術后腫痛的效果明顯，可加快腫脹消退的速度。

2 艾炷灸在四肢骨折患者的應用

2.1 直接灸 彭忠海等[41]在后交叉韌帶止點撕脫骨折患者中應用麥粒灸結合運動療法，將艾絨捏成麥粒樣大小，于術后第2天置于患者膝部涂上少許萬花油以防燙傷的梁丘、血海、內、外膝眼等腧穴進行燒灼，待患者感受到局部皮膚出現灼熱且難以承受時撤去；此為一柱，每個穴位循環(huán)治療五柱，1次/d，共治療兩周，可明顯緩解患者術后疼痛，提高膝關節(jié)活動度，加快膝關節(jié)功能的恢復。麥粒灸的溫熱刺激較傳統(tǒng)艾灸輕微，較少引起瘢痕變化，產生的強烈熱刺激能透達皮膚深處，可在病灶內部產生溫熱效應，達到溫通經絡、行氣活血的作用[42]。

2.2 間接灸 隔姜灸，隔蒜灸，隔附子餅灸等間接灸方法以及溫針灸在四肢骨折腫脹患者中的應用療效未見報道，在今后的研究中建議開展相關研究，探討應用效果。

小結與展望

《血證論·吐血》認為“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐”。故以行氣活血，消腫止痛為四肢骨折術后肢體腫脹的治療原則。氣為血之母，氣能行血，血能載氣，行則血行，血行瘀自去，而艾灸療法的主要作用為溫通經絡、益氣補虛，可促進血液循環(huán)，加快消腫速度。艾灸療法在改善四肢骨折患者腫脹中具有安全性高、療效顯著等特點，但在臨床研究中也存在一些不足：①由于艾灸療法的特殊性，多數研究未能設盲，在今后的臨床研究中應盡量完善試驗設計；②現有研究大多探討其臨床療效，缺乏對操作規(guī)范的研究，例如艾灸距離、數量、時間、療程等；可以收集以往文獻資料，進行數據挖掘分析，探討在穴位選擇、灸量、距離、時間、療程上的應用規(guī)律；③艾灸種類繁多，目前研究集中于艾條灸中的溫和灸，更多適用于四肢骨折腫脹患者的艾灸方式需要進行探索和創(chuàng)新；④研究間的評價指標以及療效的評價標準不一致，缺乏橫向之間的比較；評價指標多以資料收集者主觀觀察為主，缺少客觀工具的測量，建議在今后的隨機對照試驗中可以采用軟尺等工具對患肢腫脹程度進行測量，得到更為真實客觀的資料；⑤建議系統(tǒng)、全面地收集以往的臨床研究結果，進行系統(tǒng)評價，獲得艾灸對四肢骨折腫脹患者療效的更為可靠的結論。