賈海亭 王玉亭 孫 琳 王世富 李 政 王春華

1 山東大學附屬兒童醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科 山東省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心，山東省濟南市 250022;2 國家兒童醫(yī)學中心 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院骨科;3 山東大學附屬兒童醫(yī)院臨床微生物科 山東省兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心

骨髓炎(Hematogenous osteomyelitis)是骨的化膿性炎癥，是兒童最常見的骨感染性疾病，發(fā)病率在1∶5 000～1∶10 000，男孩多見。兒童骨髓炎好發(fā)于長骨干骺端,以脛骨和股骨多見，而骨骺骨髓炎(Epiphyseal osteomyelitis)較為罕見，常繼發(fā)于干骺端感染。兒童存在骺板能夠阻止炎癥侵犯骨骺，而嬰兒骨骺和干骺端血管相通，因此骨骺骨髓炎多見于嬰兒[1]。兒童骨髓炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌,而沙門氏菌感染導致的骨髓炎在臨床上較為罕見。關于沙門氏菌感染導致的骨骺骨髓炎的文獻報道不多，可借鑒的經(jīng)驗也不多，本文介紹1例由沙門氏菌感染引起的骨骺骨髓炎的案例，并回顧有關的文獻資料。

1 病例資料

患兒男，1歲，主因右膝關節(jié)疼痛24d于2019年11月23日入院。24d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛，活動受限，當時無紅腫。21d前出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫最高39℃，遂至當?shù)匦l(wèi)生醫(yī)院就診，予抗病毒治療3d效果欠佳(具體用藥不詳)。15d前患兒就診于當?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)炎癥指標高(未見報告)，予青霉素抗感染治療9d(具體劑量不詳)，體溫降至正常，右膝疼痛較前減輕。3d前患兒右膝出現(xiàn)腫脹，皮溫觸之高，為行進一步診治于我院就診。門診以軟組織感染(右膝)收入院。入院時測體溫36.6℃，體重9.0kg，?？撇轶w：右膝關節(jié)腫脹，皮膚完整無破潰，右膝觸之皮溫高，輕壓痛，膝關節(jié)屈伸活動略受限，脊柱及其他肢體未見異常?；純簾o免疫缺陷等相關疾病，但發(fā)病前曾有腹瀉，無手術外傷史，無藥物、食物過敏史。生后母乳喂養(yǎng)，4個月添加輔食，目前在食用配方奶粉。

入院后予頭孢唑啉(0.45g/次，2次/d)抗感染治療，入院當天行血常規(guī)檢查白細胞(WBC)10.15×109/L[參考值(3.5～9.5)×109/L]，中性粒細胞計數(shù)1.48×109/L[參考值(1.8～6.3)×109/L]，C反應蛋白(CRP)<0.499mg/L(參考值0～10mg/L)，血沉(ESR)88mm/h(參考值0～15mm/h)。X線檢查提示右股骨遠端干骺端內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)密度減低并周圍軟組織增厚。B超檢查提示右膝關節(jié)軟組織內(nèi)探及范圍約3.3cm×1.5cm×0.9cm的低回聲包塊，邊界不清，內(nèi)回聲不均質(zhì)，內(nèi)有片狀無回聲區(qū)。股骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，探及范圍約0.9cm×0.8cm×0.7cm的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均質(zhì)。MRI檢查提示右股骨遠端內(nèi)側(cè)髓腔內(nèi)見片狀稍長T2信號，壓脂呈稍高信號，局部累及臨近骨骺，臨近右大腿中遠端內(nèi)側(cè)及右膝關節(jié)周圍見不規(guī)則片狀稍長T1長T2信號，壓脂呈較高信號，累及臨近股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股二頭肌。根據(jù)以上相關影像學檢查，患兒診斷為骨髓炎(右股骨遠端)。

患兒于入院第3天在全麻下行右股骨遠端開窗VAC負壓封閉引流術，術中留取髓腔膿液送培養(yǎng)，留取破壞骨質(zhì)送病理。術后第3天膿液培養(yǎng)提示腸炎沙門菌，根據(jù)藥敏結(jié)果將抗生素調(diào)整為頭孢曲松(40mg/kg，1次/d)抗感染治療。術后第4天病理結(jié)果示骨髓炎。術后第6天復查WBC 10.23×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.95×109/L，CRP<0.499mg/L，ESR 46mm/h。

右股骨遠端開窗VAC負壓封閉引流術后1周全麻下行右股骨遠端清創(chuàng)VAC負壓更換術，術中未見膿液，肉芽生長良好，留取滲液送膿液培養(yǎng)。術后第2天膿液培養(yǎng)提示屎腸球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果將抗生素調(diào)整為萬古霉素(20mg/kg，1次/12h)。術后第6天復查白細胞10.06×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.94×109/L，C反應蛋白<0.499mg/L，血沉39mm/h。

右股骨遠端清創(chuàng)VAC負壓更換術后1周，再次全麻下行右股骨遠端清創(chuàng)VAC負壓更換術，術中未見膿液，肉芽生長良好，留取滲液再次送膿液培養(yǎng)。術后第2天膿液培養(yǎng)無細菌生長。術后第6天復查白細胞9.61×109/L，中性粒細胞計數(shù)1.54×109/L，C反應蛋白<0.499mg/L，血沉38mm/h?；純后w溫平穩(wěn)，炎癥指標控制滿意，膿液無細菌生長，遂將抗生素調(diào)整為頭孢曲松。術后1周于病房拆除VAC負壓裝置，再次取創(chuàng)面滲液送膿液培養(yǎng)(無細菌生長)，予碘伏及生理鹽水沖洗創(chuàng)面后填塞油紗。創(chuàng)面每隔2d換藥，油紗填塞由深到淺。VAC負壓拆除后4d復查血沉26mm/h?；純后w溫平穩(wěn)，炎癥指標控制滿意，創(chuàng)面肉芽生長良好，遂出院。出院后繼續(xù)口服頭孢克肟2周(2mg/kg,2次/d)，復查血沉指標降至正常，創(chuàng)面愈合良好。隨訪截至2021年11月18日，患兒右下肢活動好，未出現(xiàn)紅腫，無肢體畸形。

2 討論

骨髓炎是兒童最常見的骨感染性疾病，大部分為血源性感染，也可通過創(chuàng)傷傷口直接感染或是鄰近組織感染擴散導致。按照發(fā)病時間2周以內(nèi)為急性，2周～3個月為亞急性，3個月以上為慢性[2]。骨髓炎的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、局部壓痛、周圍組織紅腫、活動受限、發(fā)熱等。由于干骺端血管末端折回呈袢狀，血流緩慢，為細菌繁殖的理想環(huán)境，故干骺端骨髓炎是兒童最常見的類型。骨骺骨髓炎是一種較為少見的骨感染疾病，按照有無累及干骺端分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨骺骨髓炎(Primary epiphyseal osteomyelitis，PEO)是指單純的骨骺感染而不累及干骺端,可發(fā)生在兒童的各個年齡段，以1～4歲兒童多見。繼發(fā)性骨骺骨髓炎是指繼發(fā)于干骺端感染而累及骨骺，形成原因主要是干骺端血管絆內(nèi)血流速度緩慢,易發(fā)生干骺端骨髓炎，干骺端炎癥破壞骺板而引起骨骺骨髓炎。

骨髓炎常見致病菌為金黃色葡萄球菌，而本例患兒最初由沙門氏菌感染引起。沙門氏菌感染主要見于有免疫缺陷或鐮狀細胞病、地中海貧血等血紅蛋白病患者，而健康兒童少見。沙門氏菌骨髓炎的致病菌株為非傷寒沙門氏菌(NTS)，包括腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌，其中最常見的為腸炎沙門菌。NTS感染與食用受污染的食物相關，對于嬰兒而言，食用受污染的配方奶粉是一個重要危險因素[3]。Gill等[4]進行了健康兒童沙門菌骨髓炎文獻的系統(tǒng)回顧，報道了非食源性危險因素，包括接觸爬行動物(如海龜、蛇等)、家禽等。本例患兒在二次手術時培養(yǎng)出屎腸球菌，這在兒童骨髓炎中非常罕見，該患兒創(chuàng)面采用封閉負壓引流，因此無外界污染的可能。屎腸球菌是一種條件致病菌，是人類胃腸道正常菌群，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在, 易發(fā)生于長期住院、有嚴重基礎疾病、免疫功能低下以及手術創(chuàng)傷的患者[5]。本例沙門菌骨骺骨髓炎患兒既往體健，無免疫缺陷史，也無相關家族史，無家禽接觸史。追問病史患兒為奶粉喂養(yǎng)，發(fā)病前期有腹瀉，考慮患兒此次沙門菌感染可能與患兒食用受污染的奶粉有關。

對于骨髓炎，實驗室檢查血細胞計數(shù)和分類、血沉、C反應蛋白是細菌感染常用的指標,而降鈣素在骨與關節(jié)感染中的作用尚不清楚，P??kk?nen等[6]指出C反應蛋白作為炎癥指標感染敏感度為95%,血沉敏感度為94%，兩者聯(lián)合敏感度為98%,因此我院炎癥指標主要參考白細胞、C反應蛋白及血沉。本例患兒入院后查白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白無明顯升高，可能與入院前行抗生素抗感染治療有關。

影像學檢查對兒童骨髓炎診斷有很大幫助。骨骺骨髓炎早期X線表現(xiàn)為局限性溶骨性破壞，無硬化，關節(jié)間隙正常，隨后骨質(zhì)破壞區(qū)逐漸明顯，邊緣有硬化，但骨骺軟骨區(qū)病變X線往往不能捕捉到[1]。B超作為常規(guī)檢查，主要是了解皮下軟組織有無膿腫及化膿性關節(jié)炎，可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，也可在B超引導下進行診斷性穿刺。MRI是診斷骨髓炎的主要參考依據(jù)，在骨骺骨髓炎診斷和治療方面有重要作用，其對早期病理改變，尤其是X線檢查無異?；純旱脑\斷有獨特優(yōu)勢，對于軟組織累及情況、潛在的關節(jié)病理性改變(滲出和滑膜炎)有較大作用，可觀察到骨骺及骨髓腔內(nèi)異常信號[7]。CT敏感性較MRI差，加之輻射傷害及經(jīng)濟因素，一般不作為常規(guī)檢查，但有報道指出CT能顯示骨皮質(zhì)破壞和死骨形成，可區(qū)分正在發(fā)生的感染和損傷修復過程[8]。

骨骺骨髓炎通常采用抗生素聯(lián)合手術治療。因骨骺骨髓炎常見致病菌為金黃色葡萄球菌，根據(jù)經(jīng)驗用藥，一般給予入院骨髓炎患兒一代或者二代頭孢類抗生素抗感染，后期根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。本例患兒最初致病菌為腸炎沙門菌，根據(jù)藥敏結(jié)果抗生素調(diào)整為頭孢曲松。但該患兒二次手術培養(yǎng)出屎腸球菌，對于屎腸球菌感染一方面需要根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，另一方面需要采取手術引流治療。本例患兒采用干骺端骨質(zhì)開窗負壓封閉引流，總體治療效果滿意，目前隨訪2年無復發(fā)以及肢體畸形，但骨骺骨髓炎容易引起膝內(nèi)翻或外翻等畸形，仍需長期隨訪。

綜上所述，沙門氏菌感染導致的骨骺骨髓炎在健康的兒童中較為罕見，詢問病史時應注意患兒有無免疫缺陷等病史，診斷需要結(jié)合臨床特點、實驗室以及影像學檢查，治療采用抗生素聯(lián)合手術效果良好。對于易發(fā)生沙門氏菌感染的嬰幼兒而言，家長應注意在日常生活中盡量避免嬰幼兒接觸相關危險因素，包括攝入儲存不當?shù)哪谭?，接觸家禽、爬行動物等，預防相關疾病的發(fā)生。骨骺骨髓炎容易引起肢體畸形，對于生長發(fā)育的兒童需要長期隨訪。