陳石剛 張 榮

1 湖南省永興縣人民醫(yī)院麻醉科 423300； 2 云南省姚安縣人民醫(yī)院麻醉科

靜吸復(fù)合麻醉是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)常用麻醉方法，可發(fā)揮較好的麻醉效果，但老年直腸癌患者常伴有不同的基礎(chǔ)疾病和功能減退，麻醉風險相對較高，導(dǎo)致靜吸復(fù)合麻醉效果不理想，患者血流動力學(xué)波動較大，極易引起呼吸抑制、循環(huán)不良等，可能會延長術(shù)后恢復(fù)時間。腰方肌前路阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，與其他麻醉方法聯(lián)用不僅能夠提高麻醉效果，還可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間[1]。有研究指出，合理選擇麻醉方式及藥物，保證術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，并幫助術(shù)后鎮(zhèn)痛效果提升，對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要作用[2]。因此，結(jié)合腰方肌前路阻滯的優(yōu)勢，考慮可將腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉，可能對提高老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的麻醉和鎮(zhèn)痛效果有積極意義，但目前將二者復(fù)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少，其應(yīng)用價值尚不明確?；诖?，本研究主要對比分析腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉在老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究的實施獲得醫(yī)院倫理委員會批準。選取2020年1月—2021年12醫(yī)院擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的80例老年直腸癌患者，隨機分為對照組和觀察組，各40例，全部患者及家屬對研究知情，并簽署同意書。對照組男25例，女15例；年齡60～73歲，平均年齡(66.57±1.69)歲；惡性腫瘤國際臨床病理分期(TNM)[3]：Ⅰ期8例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。觀察組男26例，女14例；年齡61～73歲，平均年齡(66.69±1.72)歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期18例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合直腸癌診斷標準[4]；②美國麻醉師協(xié)會分級[5]Ⅱ～Ⅲ級；③擬行根治術(shù)；④意識水平正常，可配合相關(guān)量表的評估；⑤術(shù)前診斷分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期直腸癌；⑥Ⅳ期直腸癌局部根治性手術(shù)。(2)排除標準：①難以耐受氣腹建立的患者；②合并膿毒血癥的患者；③腫瘤直徑>8cm。

1.3 方法 兩組均采用以七氟醚吸入為主的靜吸復(fù)合麻醉，觀察組在此基礎(chǔ)上復(fù)合腰方肌前路阻滯。

1.3.1 靜吸復(fù)合麻醉：患者入室前30min，肌肉注射苯巴比妥鈉(金耀藥業(yè)司，生產(chǎn)批號20171226，規(guī)格：1ml∶0.1g)0.1g+阿托品(長江藥業(yè)，生產(chǎn)批號20171021，規(guī)格：2ml∶1mg)0.5mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖(人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號01F12011A6，規(guī)格：2ml∶2mg)0.1mg/kg+芬太尼(人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號20171120，規(guī)格：2ml∶0.1mg)4μg/kg。使用德國Drager公司的Vapor2000七氟醚揮發(fā)罐，設(shè)置刻度濃度為6%，初始氧氣流量為5L/min?；颊呓廾瓷湎?，行手控通氣，并將氧氣流量降低至2L/min。靜脈注射維庫溴銨(海斯制藥，生產(chǎn)批號20170814，規(guī)格：4mg)0.1mg/kg，3min后進行氣管插管行機械通氣，調(diào)整七氟醚濃度為1MAC，并持續(xù)輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號22011172，規(guī)格：10ml∶100mg)1～3mg/(g·h)+瑞芬太尼(恩華藥業(yè)，生產(chǎn)批號20170912，規(guī)格：1mg)0.05～0.1μg/(kg·min)維持麻醉。手術(shù)結(jié)束即停止用藥。

1.3.2 腰方肌前路阻滯：患者取側(cè)臥位，下肢微屈。使用美國Terason公司的2000超聲掃描儀探頭放置在髂嵴和肋緣連線中間位置，追蹤至背側(cè)，使用穿刺針平面內(nèi)進針，在腰大肌和腰方肌之間的筋膜注入25ml的0.33%羅哌卡因(人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號03B11091B5，規(guī)格：10ml∶100mg)+5mg地塞米松(江蘇恒灃藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20171114，規(guī)格：1ml∶1mg)。阻滯完畢30min后行靜吸復(fù)合麻醉，同上述一致。

術(shù)后即刻使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，背景劑量：無背景劑量，單次自控劑量：4ml，鎖定時間：30min。鎮(zhèn)痛液：舒芬太尼(人福藥業(yè)， 生產(chǎn)批號：01A11161，規(guī)格：1ml∶50μg)1.5μg/kg+鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液(辰欣藥業(yè)，生產(chǎn)批號20171112，規(guī)格∶50ml∶鹽酸阿扎司瓊10mg與氯化鈉0.45g)10mg+酒石酸布托啡諾注射液(恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：20171023，規(guī)格：1ml∶1mg)8mg和生理鹽水稀釋至300ml。

1.4 評估指標 (1)血流動力學(xué)：采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)(美國AnALOGIC，型號：An4700)監(jiān)測兩組入室時(T0)、氣腹建立即刻(T1)、病灶切除時(T2)及手術(shù)結(jié)束時(T3)各時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等指標。(2)蘇醒質(zhì)量：對比兩組呼之睜眼、拔出氣管導(dǎo)管及恢復(fù)室停留時間。(3)鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后24h內(nèi)，記錄兩組的鎮(zhèn)痛藥物使用量和鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后2d內(nèi)惡心、嘔吐、心率加快等現(xiàn)象。惡心嘔吐：依據(jù)臨床表現(xiàn)及患者主訴進行判定。心率加快：心率>100次/min。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) T1～T2時，兩組的HR、MAP均較T0時降低，但在T3時回升，且觀察組T1～T3時HR、MAP均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點的血流動力學(xué)比較

2.2 蘇醒質(zhì)量 觀察組術(shù)后呼之睜眼、拔出氣管導(dǎo)管及恢復(fù)室停留時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒質(zhì)量對比

2.3 鎮(zhèn)痛效果 觀察組術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物使用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果對比

2.4 不良反應(yīng) 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率對比相近(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

靜脈注射和吸入性等全身麻醉方式均具有較好的麻醉效果。七氟醚是吸入性麻醉劑，在人體內(nèi)的降解率約為3%，主要代謝產(chǎn)物為六氟異丙基和甲氧基端衍生出的游離氟離子，主要以有機氟形式通過尿液排泄。有研究指出，七氟醚麻醉深度易于控制，且不會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大影響[6]。但對于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者而言，靜吸復(fù)合麻醉的效果欠佳，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)仍較高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不良結(jié)局風險增加，加上老年患者機體減退、耐受力下降等因素，影響手術(shù)效果。

文獻指出，神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)中，可有效提高麻醉效果，進一步維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。腰方肌阻滯是神經(jīng)阻滯技術(shù)之一，阻滯范圍為T7～L4，臨床常用于下肢、腹部等手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及腹部慢性疼痛的治療，該阻滯方式依據(jù)麻醉藥物注射位置的不同可分為前路、外路，其中前路阻滯可用于臍以下、恥骨聯(lián)合以上區(qū)域的手術(shù)鎮(zhèn)痛，因而腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中常采用該入路方式[8]。

本文結(jié)果顯示，觀察組T1～T3時HR、MAP均高于對照組，術(shù)后呼之睜眼、拔出氣管導(dǎo)管及恢復(fù)室停留時間均短于對照組，表明腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉更利于維持老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒質(zhì)量更好。究其原因：腰方肌前路阻滯可見麻醉藥物注入至腹橫肌肌群消失和腰方肌連接部位，使麻醉藥物在腰方肌表面擴散至椎旁間隙，繼而發(fā)揮出椎旁阻滯的效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷性操作所導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動[9]。并且，腰方肌前路阻滯復(fù)合靜吸復(fù)合麻醉可更好、更有效的改善鎮(zhèn)痛效果，有利于減少瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉藥物的維持劑量，減輕大腦皮層抑制效果，改善蘇醒質(zhì)量[10]。本文結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物使用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組，表明腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉可減少腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量。分析原因可能與腰方肌前路阻滯可阻滯支配腹部的交感神經(jīng)，且對內(nèi)臟疼痛有一定的抑制作用有關(guān)。此外，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率對比相近，表明腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。但這一安全性結(jié)果也可能與研究時間、設(shè)置的樣本納入條件等限制有關(guān)，還需要在未來進一步開展研究探索、證實。

綜上所述，腰方肌前路阻滯復(fù)合七氟醚吸入麻醉用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中更利于維持患者圍手術(shù)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善蘇醒質(zhì)量，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，且不良反應(yīng)少，安全可靠。