董媛 段蘭若 吳旭磊

（河北北方學院 河北張家口 075132）

腰椎間盤突出癥指由不良坐姿、長期體力勞動、工作負荷加重等各種原因導致的腰椎間盤纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核組織從破裂口向后突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一，多發(fā)于20～50 歲人群[1]。近年來發(fā)病率不斷升高，并越來越年輕化。腰椎間盤突出癥的病理基礎是椎間盤退行性病變，后者的主要原因是積累性損傷，是椎間盤突出癥的誘發(fā)因素。第四、第五腰椎、第一骶骨椎間盤是腰椎負荷和活動的主要承擔部位，也是腰椎間盤突出的好發(fā)部位。突出塊壓迫神經(jīng)根，神經(jīng)根受損，出現(xiàn)麻木、無力癥狀。

就診的患者中，常見的表現(xiàn)有：腰痛及下肢放射痛，一般累及臀部、大腿，嚴重者可放射到小腿及足部。疼痛與活動密切相關，腹壓增大時疼痛加重，多伴有下肢麻木、無力的表現(xiàn)。疼痛明顯者常有跛行，可出現(xiàn)姿勢性側彎，腰部可有壓痛并向下肢放射痛，有受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺減退、肌力下降等表現(xiàn)。查體：直腿抬高實驗陽性，加強實驗陽性。

腰椎間盤突出癥影響患者的日常生活，大大降低了其生活質量。為尋求最佳治療方案，本文選取就診于石家莊市中醫(yī)院骨傷科的患者，通過保守治療方式和臭氧溶盤術結合獨活寄生湯加減治療，在治療前和治療后進行對比，以此推斷出臭氧溶盤術結合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥的情況。

1 病例來源

本文選取2021 年8 月～12 月石家莊市中醫(yī)院骨科住院患者60 例，將60 例腰椎間盤突出癥患者按照隨機數(shù)字表法分成對照組和實驗組，每組30例。

對照組女性14 例，男性16 例；年齡22～68 歲，平均（46.25±2.45）歲；病程3 個月～4 年。

實驗組女性15 例，男性15 例；年齡22～68 歲，平均（47.25±2.45）歲；病程5 個月～4 年。

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[2]，兩組資料無明顯差異。

納入標準：結合實驗室檢查及診斷標準確診為腰椎間盤突出癥的輕度或中度患者；臨床表現(xiàn)為局部腰背部疼痛者。

排除標準：腰椎間盤突出并鈣化者；嚴重椎管狹窄、突出塊較大者；椎體有滑脫者；有嚴重基礎病者（糖尿病患者血糖控制情況不佳、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病搭橋術后、高血壓病3 級很高危）。

2 治療方法

對照組中采用臭氧溶盤術治療。治療流程：臭氧（O3）融盤術是在CT 室內操作，在螺旋CT 的定位引導下進行。首先是定位，確定穿刺點和進針點。囑患者取俯臥位，行腰椎間盤常規(guī)CT 掃描，確定腰椎病變的部位和形態(tài)，在CT 掃描顯示器上利用測量軟件標定表皮穿刺點并測量標定點至腰椎間盤的距離、進針角度、進針方向及進針深度，在患者皮膚上標記。然后是常規(guī)消毒、鋪洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。接下來是進針（操作為單側進針）：根據(jù)皮膚上標記的進針點及測量的角度和深度進針，如遇阻力不可強行進入，需再次行CT 掃描以確定進針是否合適，中央和旁中央型突出患者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與硬膜囊之間進入盤內；后外側型突出者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關節(jié)突內緣之間進入盤內[3]。在CT 掃描下確定進針合適后可進行O3注射，采用5 毫升注射器抽取濃度為40 微克/毫升的O3。首先在椎間盤髓核腔內分次注射4～5 支，共20～25 毫升，經(jīng)掃描觀察O3盤內分布滿意，然后按照測量針尖至突出物中央的距離，緩慢將針退到突出物中央，再次掃描確定針尖位置，緩慢注射50 微克/毫升的O35 毫升。操作完成后再次行CT 掃描，觀察O3擴散及溶解情況，此時病變椎間盤內可見氣體密度影。最后拔出穿刺針，局部穿刺點給予紗布塊貼敷，術畢送患者返回病房。術后行O3溶盤術后常規(guī)護理，囑患者24 小時內臥床，之后可在腰圍保護下活動。

實驗組采用O3溶盤術結合獨活寄生湯加減治療。O3溶盤術操作步驟同對照組。獨活寄生湯各醫(yī)家均有論述，但其功效不外乎祛風濕、止痹痛、補肝腎、益氣血。獨活寄生湯組方為獨活、羌活20 克，桑寄生、杜仲、牛膝各15 克，白芍、茯苓、秦艽、當歸、川芎各12 克，細辛、肉桂心、防風、人參、蔓荊子、桂枝、甘草、干地黃各6 克。由于患者的年齡、體質、飲食結構、生活方式各有差異，可根據(jù)具體情況隨證加減，如氣血虛者，可加黃芪30 克、熟地10 克、大棗3 枚；寒邪較重者，可加制草烏、附子各10 克；濕邪較重者，可加藿香、佩蘭、澤瀉各10 克；血瘀者，可加紅花、桃仁各6 克；肝膽濕熱者，可加龍膽草、柴胡各10 克；陽虛者，可加鎖陽15 克；陰虛者，可加枸杞15 克。以上藥方加水煎煮，每天2 劑，取400毫升藥汁分早晚溫服，7 天為1 個療程，連續(xù)治療2～3 個療程。

3 結果

采用腰椎JOA 評分標準，包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限程度及膀胱功能，反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，從而了解臨床治療效果。滿分29 分。差：小于10 分；中度：10-15 分；良好：16-24 分；優(yōu)：25-29 分。兩組治療前JOA 比較，沒有統(tǒng)計學意義的差異，P>0.05，治療后對O3溶盤術聯(lián)合對照組和O3溶盤術對照組的JOA 進行比較分析，前者的JOA 較后者明顯較高，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。通過治療前后評分可以計算治療改善率，小于25%為無效；25%～60%為有效；改善率大于60%為顯效；100%為治愈。兩組臨床療效比較，實驗組治療改善率為91.50%，高于對照組的76.00%，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

4 典型病例

李某，男，45 歲，主因腰背部疼痛伴雙下肢放射痛3 年，加重2 天后入院。入院癥見：腰背部疼痛伴雙下肢放射痛，活動不利，行走困難，食欲正常，因疼痛睡眠受到影響，大小便正常，舌紅苔薄白，脈弦。查腰椎CT 提示：腰椎生理曲度變直，L4-5、L5-S1椎間盤突出，骨質增生。查體：L4-5、L5-S1椎旁叩擊痛（+），壓痛（+），直腿抬高實驗（+），抬高角度小于30 度，挺腹（+），4 字實驗（-）。入院后給予O3溶盤術治療，3 天后腰背部疼痛稍緩解，下床活動仍受限，給予獨活寄生湯預后，7 天后患者自訴腰部無疼痛癥狀，可在腰圍保護下下床行走。隨訪3 周，查體：椎旁無叩擊痛、無壓痛，直腿抬高（-），抬高角度約60 度左右，挺腹（-），患者可摘除腰圍行走。

5 討論

5.1 獨活寄生湯的作用

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)中屬于“腰痛”“痹證”“痛痹”的范疇。其病因多以腎虛、風邪、寒邪、濕邪、痰瘀等為主。《諸病源候論·卒腰痛候》記載：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”。腎氣虧虛，風邪乘虛而入，損傷腎經(jīng)，導致腰痛?！镀諠健ど眢w門》亦曰：“夫足少陰腎之經(jīng)也，屬于腰腳而主于骨，足厥陰肝經(jīng)也，內血而主于筋。若二臟俱虛，為風邪所乘，搏于經(jīng)絡，流于筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也?！闭f明腰痛與肝腎虧虛、勞損等有關[4]。獨活寄生湯中獨活、細辛入少陰，通血脈，協(xié)秦艽、防風疏經(jīng)升陽以祛風；桑寄生益氣血，祛風濕，偕杜仲、牛膝健骨強筋而固下；川芎、當歸、白芍、地黃以活血而補陰；人參、桂枝、茯苓、甘草以益氣而補陽。辛溫以散之，甘溫以補之，使血氣足而風濕除，則肝腎強而痹痛愈矣，得到治療的效果。

經(jīng)分析，獨活寄生湯中有近乎兩千多種有效成分，去掉一些重復的，也有超過150 多種，其中例如黃芩素就可以阻斷MEK-ERK 通路，抑制炎性因子表達，起到抗菌抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[5]。槲皮素可以對很多種炎性細胞因子的表達起到抑制作用，延緩炎癥反應發(fā)生，消減組織水腫[6]。

5.2 O3 的作用機制

O3溶盤術治療椎間盤突出癥主要是采用經(jīng)皮注射椎間盤內治療，是將O3浸潤在髓核、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)周圍，降低椎間盤內壓力，使突出縮小，而且還有消炎止痛的作用，以此來治療椎間盤突出癥。

5.3 O3 的優(yōu)勢

O3作為新興的一種微創(chuàng)手術，不僅具有其他微創(chuàng)介入治療創(chuàng)傷小、脊柱的正常結構不受破壞、并發(fā)癥少、痛苦小、效果好、恢復快等優(yōu)點，還有以下優(yōu)勢：O3的獨特成分能夠破壞髓核組織，有效降低椎間盤內壓力，縮小突出，且對椎旁組織無明顯不良影響；O3本身極不穩(wěn)定，但易分解成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣，不會造成二次污染和器管組織持久的損害；手術方法操作簡單，無明顯創(chuàng)傷，患者痛苦輕[7]。

對于腰椎間盤突出癥的治療，臨床上常見的方法有保守治療、手術治療，其中手術包括開放和微創(chuàng)的方式。保守治療有絕對臥床，直至疼痛癥狀有明顯緩解或逐漸消失；非甾體抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、活血化瘀等藥物治療；腰椎牽引，增大椎間隙，緩解神經(jīng)根受壓，亦有助于突出髓核部分回納；痛點封閉、椎間孔神經(jīng)根封閉、關節(jié)突關節(jié)封閉、硬膜外腔封閉以止痛；推拿可以緩解局部肌肉痙攣，松解已經(jīng)粘連的神經(jīng)根，減輕對神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛；壓痛點及局部取穴針灸治療。嚴格保守治療3 個月后沒有效果或患者疼痛加重，難以行走，被迫處于屈髖屈膝位，甚至胸膝跪位，CT/MRI 顯示有椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核游離及馬尾神經(jīng)損害者應進行手術治療[8]。腰椎間盤突出癥的手術方法應用最為廣泛的是椎板開窗、髓核摘除術；在合并椎管狹窄的患者需同時進行腰椎融合手術。經(jīng)臨床實踐反饋，開放手術創(chuàng)傷大，患者痛苦愈后緩慢，所以近年來，微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥得到了廣泛應用。此次研究中，對照組給予O3溶盤術治療，實驗組在此基礎上聯(lián)合獨活寄生湯加減治療，比較治療前患者下腰背部的疼痛、步態(tài)、直腿抬高的程度、運動、感覺障礙及日?；顒拥氖芟蕹潭?，實驗組治療效果優(yōu)于對照組，P<0.05。

O3具有消毒殺菌作用，能夠消除炎癥，可大大降低術后椎間盤感染，減輕患者疼痛；O3設備簡單，技術容易掌握，治愈率高，復發(fā)率少，值得推廣。