李曉林 萬昌麗 賈齊 楊興海 肖建如

上頸椎腫瘤常累及周圍重要的解剖結構，如雙側椎動脈、脊髓和頸神經根等。當原發(fā)惡性頸椎腫瘤累及雙側椎動脈時，為了完整切除頸椎腫瘤，降低復發(fā)率，理想的治療方法是行頸椎腫瘤切除聯合椎動脈搭橋術。椎動脈從鎖骨下動脈發(fā)出，走行于頸部最終匯合為基底動脈，主要分為四段，V1段：發(fā)源于鎖骨下動脈至頸6橫突孔穿行；V2段：通過頸6至頸3橫突孔，經頸2出樞椎，通過頸1橫突孔；V3段：自頸1穿出硬腦膜處；V4段：過枕骨大孔，在腦橋延髓交接處合成基底動脈。1995年，紐約Mount Sinai醫(yī)學中心[1]報道4例V3段椎動脈搭橋術。1996年，Hoshino等[2]首次報道了頸椎腫瘤切除時，犧牲結扎椎動脈。2020年，Westbroek等[3]報道了頸椎腫瘤手術時，椎動脈是保存還是結扎的相關處理原則，但未提及椎動脈搭橋手術。目前為止，國內外文獻尚無頸椎腫瘤累及V2段需行腫瘤切除聯合椎動脈搭橋的病例報道。2021年，我院骨腫瘤科成功開展了國際首例頸椎腫瘤切除聯合椎動脈V2段搭橋手術。術后需要行控制性降壓處理，以避免高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）的出現，當大腦處于過度灌注狀態(tài)時，患者會出現頭痛、血壓升高、煩躁、癲癇等癥狀，甚至因搭橋血管連接處斷裂導致意識障礙，是椎動脈搭橋患者致殘致死的主要原因之一。本例患者經過專業(yè)的治療和精心的護理，患者術后恢復良好，未發(fā)生CHS?，F將護理體會報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男，27歲，既往頸椎骨巨細胞瘤術后9年伴吞咽困難3年，因上頸椎腫瘤復發(fā)累及雙側椎動脈于2020年12月29日收入骨腫瘤科治療。入院診斷：頸1～4椎體附件腫瘤、頸2骨巨細胞瘤術后、右側椎弓脈動脈瘤。入院影像學檢查：CT顯示頸2骨巨細胞瘤術后、頸1、3椎體及附件溶骨性骨質破壞、頸4椎體上緣骨質密度不均，考慮腫瘤復發(fā)，椎體內固定前移；椎動脈CTA顯示雙側椎動脈間孔段腫塊包繞、頸1～4局部椎骨骨質破壞。

1.2 治療及轉歸

患者入院第6天在全麻下行后路頸椎腫瘤切除重建內固定術+右側大隱靜脈部分剝離術+右側椎動脈搭橋重建術+左側椎動脈修補術，手術由骨腫瘤外科、神經外科、整形外科、麻醉科等MDT診療團隊通力協作17 h完成。術后予以“三抗一防”治療方案，即抗感染、抗血管痙攣、抗凝、防高灌注綜合征。術后第2天，患者突發(fā)呼之不應，瞳孔縮小、對光反射消失，血氣分析示，pH：7.31，PCO2：69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO2: 87 mmHg，血壓下降至82/34 mmHg，血檢驗：紅細胞2.26×1012/L，血紅蛋白71g/L，紅細胞壓積21.5%。立即啟動多學科救護團隊，給予呼吸機輔助呼吸、纖支鏡吸痰、輸紅細胞懸液、多巴胺勻速升壓治療，并控制血壓在90～120/60～80 mmHg，床旁血管彩超檢查血管通透性良好。經一個小時救護，患者神志轉清、生命體征平穩(wěn)、雙側瞳孔直徑2.5 mm、對光反射靈敏。術后第12天患者因切口出現腦脊液漏行腰大池引流術，腦脊液培養(yǎng)顯示細菌感染，感染科會診調整抗生素。術后第23天行頸后路切口清創(chuàng)術。術后第59天轉至康復醫(yī)院，切口愈合良好，無不良并發(fā)癥，查雙上肢肌力5級、雙下肢肌力4級。經3個月隨訪，患者支具佩戴下起床活動，生活自理。

2 高灌注綜合征的預防及護理

2.1 成立預防高灌注綜合征風險的醫(yī)護團隊

CHS風險醫(yī)護團隊由9名醫(yī)護人員組成，包括1名骨腫瘤科主任（主任醫(yī)師）、2名骨腫瘤科護士長（副主任護師/主管護師）、1名神經外科主任（主任醫(yī)師）、1名神經外科護士長（副主任護師）、1名介入科醫(yī)師、1名急救科協理、1名麻醉科協理、1名呼吸重癥科護士長（副主任護師），研究方向主要為CHS的預防及護理。骨腫瘤科護士長負責團隊成員統一管理，組建案例討論群，及時解決反饋臨床問題；神經外科主任、護士長、腦血管介入科醫(yī)師負責總結CHS風險因素，上報骨腫瘤科主任及護士長，并及時指導工作中問題；急救科協理、麻醉科協理負責優(yōu)化患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案；呼吸重癥科護士長負責人工氣道護理指導與監(jiān)管。

2.2 早期識別高灌注綜合征，提高風險意識

根據文獻[4]建議，本例患者術前通過經顱多普勒（TCD）、CT灌注、MR灌注及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）檢測，評估雙側椎動脈狹窄程度、側支循環(huán)情況、腦血管儲備能力。術前團隊成員通過檢索和查閱CHS相關研究，在循證的基礎上，結合本例患者病情、治療護理過程中可能誘發(fā)CHS發(fā)生的危險因素、臨床表現、護理預防重點展開討論，形成個性化CHS風險評估表。邀請3名資深腦血管介入專家及5名腦血管醫(yī)護專家對評估表進行審核。護士使用CHS風險評估表在患者入院、術前1日、術后每日1次進行評估。術后患者因新血管移植成功、血流增大，極易發(fā)生CHS，護士要提高風險預警意識，觀察血壓有無升高，警惕患者有無頭痛，尤其是移植動脈同側搏動性頭痛，一旦出現立即治療。同時提高患者及家屬風險防范意識，告知注意休息、保持情緒穩(wěn)定、積極配合治療及護理的重要性。本例患者治療期間未發(fā)生CHS。

2.3 嚴格血壓管理

合理的血壓控制是預防CHS發(fā)生最有效的措施之一[4]，研究發(fā)現[5]，收縮壓＞ 150 mmHg是CHS發(fā)生的一個分界點，因此，嚴格的血壓管理是預防CHS發(fā)生的重要措施。避免環(huán)境因素不良刺激導致血壓升高，根據現有指南[6]建議，將該患者安置單人監(jiān)護病房，設定監(jiān)護儀、呼吸機白天報警音量不超過5檔，晚夜間報警音量不超過3檔，控制醫(yī)護人員大聲言語和行為，避免頻繁開門以及過度搬動轉運患者；根據世界衛(wèi)生組織建議，設定病房噪音晚夜間不超過35 dB，白天不超過45 dB；避免刺激嗆咳、用力排便、疼痛等引起血壓升高的因素。術后24 h內橈動脈動態(tài)監(jiān)測血壓變化，24 h后心電監(jiān)護儀每小時監(jiān)測1次血壓，1周后病情平穩(wěn)改為每4h 1次。參考“慢性頸內動脈閉塞再通治療中國專家共識”[7]的要求，將患者血壓控制在低于術前基礎血壓的20%或收縮壓＜120 mmHg。患者氣管插管期間，為預防血壓升高發(fā)生CHS的風險，遵醫(yī)囑給予尼莫地平片30 mg胃管注入，每日2次，尼莫地平片為鈣通道阻滯劑，可松弛血管平滑肌，從而解除血管痙攣，改善腦血管血液循環(huán)，可用于高灌注綜合征的預防及治療，術后第7天拔除氣管插管并停藥。

2.4 早期預防和控制顱內感染

嚴重的顱內感染可導致腦水腫，甚至造成顱內壓惡性增高，極易發(fā)生CHS[4]，因此早期預防和控制顱內感染尤為重要。該患者術后12 d開始出現間斷性高熱、腦脊液檢查顯示細菌感染。為預防和控制顱內感染，維持顱內壓平衡，調節(jié)腦脊液引流速度至每分鐘2～5滴，維持24 h引流量150～250 ml，及時將腦脊液排出體外，減少炎性物質在顱內積聚，使腦脊液持續(xù)得到更新。每班傾倒腰大池引流液前后均用75%酒精消毒引流袋接口，傾倒后用無菌紗布包裹接口處。觀察腦脊液有無渾濁、沉淀等現象，一旦發(fā)現立即匯報醫(yī)生，協助行腦脊液常規(guī)生化及細菌培養(yǎng)檢查，結合腦脊液微生物培養(yǎng)及相關藥敏試驗，及時調整抗生素。發(fā)熱期間關注患者血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、導管培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)結果，預防和控制其他部位感染。2周后患者體溫恢復正常，腦脊液培養(yǎng)無細菌生長。

2.5 實施呼吸通氣保護策略，避免高灌注綜合征風險發(fā)生

2.5.1 使用間隙指令通氣模式，合理設定呼吸機各參數值，避免人機對抗 正確選擇呼吸機模式、合理設定各參數是椎動脈搭橋患者發(fā)生CHS風險的重要預防措施之一?；颊咝g后第2天突發(fā)意識不清，血氣分析示，pH：7.31，PCO2：69 mmHg，PO2：87 mmHg，HCO3-:33.1 mmHg,氧合指數:263 mmHg,給予呼吸機輔助呼吸，設定同步間歇指令通氣模式（SIMV），其優(yōu)點是可配合自主呼吸，減少人機對抗，減少作功，保證患者得到休息[8]。根據患者血氣分析結果、結合全身狀況、遵循肺保護通氣策略，設定目標潮氣量接近6 ml/kg，限制平臺壓力（吸氣末靜態(tài)氣道壓）＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使用盡可能低的吸入氧濃度（FiO2）并保持血氧飽和度≥95%，設定呼氣末低正壓通氣PEEP為5cm H2O，呼吸頻率為16次/min。接機后2 h患者意識轉清，血氣分析示，pH：7.43，PCO2:45 mmHg，PO2:134 mmHg，HCO3-:29.9 mmHg,氧合指數:268 mmHg。呼吸機輔助呼吸期間，每日進行血氣分析，以便動態(tài)調整各參數。術后第4天上午開始間斷性脫機，術后第5天下午順利脫機，未發(fā)生人機對抗導致CHS的風險。

2.5.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療與護理 惡性刺激及交感神經系統興奮過度易引起血壓升高導致移植椎動脈發(fā)生CHS的風險。患者氣管插管、呼吸機輔助呼吸期間，為消除或減輕疼痛及軀體不適感，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療。參考“中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南”[5]及“ICU 機械通氣患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：指南vs 現實”[9]的要求，制訂個體化鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測的療效日標，以舒適化及最小化為目標進行治療。本例患者機械通氣治療期間，給予瑞芬太尼靜脈泵入鎮(zhèn)痛,每分鐘劑量為0.1～0.2μg/kg，每間隔4 h評估鎮(zhèn)痛效果，維持CPOT疼痛評分在0～3分。給予右美托咪啶靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療，每小時劑量0.2～0.7μg/kg。鎮(zhèn)靜期間每小時評估意識、瞳孔、RASS評分，以便于及時調整藥物劑量，維持RASS鎮(zhèn)靜評分在-1～0分。

2.5.3 有效的氣道評估，判斷吸痰時機，選擇合理的吸痰方式 研究顯示[10]，制訂個性化氣道評估方案，能有效提高氣道分泌物清除效果。針對本例患者嚴格評估吸痰時機及吸痰指征，按需吸痰，避免頻繁吸痰刺激導致椎動脈搭橋血管痙攣、血壓升高發(fā)生CHS的風險。當血氧分壓或血氧飽和度突然降低，排除呼吸機模式參數不能適應病情需要、呼吸機管道打折、意外斷開等，血氧飽和度逐漸下降2%～3%時，要考慮到氣管內痰液的影響，若聽診有痰鳴音應立即吸痰[11]。為防止吸痰刺激對搭橋后椎動脈的影響，對本例患者采用改良吸痰深度法進行吸痰，即將吸痰管插入到人工氣道導管末端1～2 cm進行吸痰。該吸痰深度既能有效清除氣管深部痰液，又可減輕反復吸痰引起患者劇烈嗆咳和損傷氣管黏膜。選擇多孔吸痰管吸痰，根據氣管插管內徑計算吸痰管的型號，吸痰管型號（F）=（人工氣道套管內徑（mm）-11×2。例如，人工氣道內徑為8 mm，可選擇型號為14 F的吸痰管。負壓調節(jié)150～300 mmHg,采用持續(xù)低負壓進行人工氣道吸痰管插管、間接負壓吸引較深部位、持續(xù)負壓旋轉撤管的吸痰方法。吸痰前使用低頻率機械胸部震動儀輔助排痰，促進呼吸道黏膜表面黏液和代謝物液化、松動，以便咳出或吸出，治療頻率為20～30 cps，每個部位叩擊30 s左右，每日3次，每次10 min，在空腹或餐后2 h進行。在充分振動排痰和氣道濕化后，有計劃定時吸痰。

2.6 個性化營養(yǎng)支持

2.6.1 營養(yǎng)狀況評估 合理的營養(yǎng)治療能夠使重癥患者的負氮平衡得到減輕或有效糾正，從而避免機體重要器官消耗而導致功能受損，進而縮短康復時間，提高生存質量[12]。根據2016年美國危重病醫(yī)學會（SCCM）和腸外與腸內營養(yǎng)協會（ASPEN）共同修改制定的“成年危重病人營養(yǎng)支持治療與評估指南推薦方案”[13]，對本例患者營養(yǎng)評估采用營養(yǎng)風險篩查法（Nutritional riskscreening 2002,NRS 2002）、主觀全面營養(yǎng)評價法（Subjective global assessment,SGA）、圍術期營養(yǎng)篩查工具（Perioperative nutrition screen,PONS） 、重癥營養(yǎng)風險評估法（Nutrition risk in critically ill,NUTRIC）等全面營養(yǎng)評估，患者在圍術期均存在不同程度的營養(yǎng)不良。主要與該患者長期吞咽障礙、疾病消耗、大手術、氣管插管無法進食、全麻術后胃腸功能紊亂有關，此外， 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑及抗生素等應用也會使患者出現進食不耐受。

2.6.2 序貫性營養(yǎng)支持 序貫性營養(yǎng)是指腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時應用，早期通過中心靜脈或周圍靜脈補充營養(yǎng)，糾正水、電解質失衡，維持內環(huán)境的平衡。在腸外營養(yǎng)的基礎上，開始腸內營養(yǎng)，并逐漸增加供給量，最終過渡到全腸內營養(yǎng)。序貫性營養(yǎng)已在危重癥患者中廣泛應用，且在增強免疫力，減少并發(fā)癥等方面顯示出較好的效果[14]。根據患者術后第1天血指標（白蛋白18.9 g/L ，血常規(guī)：紅細胞2.54×1012/L，血紅蛋白79g，紅細胞壓積23.60%），結合本例患者營養(yǎng)評估結果制訂序貫性營養(yǎng)計劃。在患者術后1～2 d主要通過外周靜脈或中心靜脈供給營養(yǎng)，包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、白蛋白類。第3天開始通過留置鼻胃管營養(yǎng)泵持續(xù)腸內營養(yǎng)，包括腸內營養(yǎng)乳劑、短肽型腸內營養(yǎng)劑等。腸內營養(yǎng)泵（20 ml/h） 恒速灌注，用加熱器使溫度維持在38～40℃，觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。腸內營養(yǎng)方法根據Harris-Benedict公式計算患者熱量的基礎消耗，考慮外科重癥患者手術、創(chuàng)傷導致能量消耗大，參照2016年美國腸外與腸內營養(yǎng)學會（ASPEN）指南[15]，設定7 d內目標熱量為 105～125 kJ/（kg·d），蛋白質為 1.2～2.0 g/（kg·d）。熱量以及實施腸內營養(yǎng)的具體方式由管床醫(yī)生按照指南、患者病情確定，同時每周2次抽血檢測患者血常規(guī)、生化指標情況。2月11日復查：白蛋白33 g/L ，紅細胞3.36×1012/L，血紅蛋白98 g，紅細胞壓積32.10%，營養(yǎng)較前明顯改善。

2.7 信息化溝通與心理支持相結合，可促進患者康復

患者來自邊遠山區(qū)，無經濟來源，醫(yī)藥費靠社會救助，疫情期間控制探視，病情復雜、機械通氣、救護環(huán)境使其身心壓力大，患者及家屬術后早期均表現出焦慮和恐懼感。研究[16]發(fā)現負性情緒易引起血壓升高，發(fā)生CHS風險?；诳剖医】到逃畔⒒芾砥脚_，將患者住院期間常見的20余種需求圖文并茂錄入APP信息系統，在患者氣管插管無法與他人有效溝通時，可以通過點擊圖片準確表達意愿，提高就醫(yī)體驗?；颊咝g后24h，醫(yī)護人員與呼吸治療師、康復師共同制定康復計劃，指導患者呼吸功能訓練，示范對指、握拳、屈肘、擴胸、踝泵、蹬足運動，并將示范動作錄入APP信息系統，每日定時回授法宣教，確保患者完成鍛煉計劃。鼓勵家庭支持，協助視頻探視、語音交流、家屬提供的書信展示等?；颊吣芊e極配合康復訓練，端正心態(tài)，并對醫(yī)護人員表示感激。術后第7天拔除氣管插管，查雙上肢肌力為5級，雙下肢肌力為4級，未發(fā)生CHS。

3 小結

頸椎腫瘤切除聯合椎動脈V2段搭橋手術復雜罕見，CHS是患者術后常見的并發(fā)癥，易威脅患者的生命。護士作為多學科團隊的核心力量，充分領會多學科治療護理方案，制訂預防高灌注綜合征風險防范措施，合理控制血壓，避免引起CHS各種誘發(fā)因素。積極做好營養(yǎng)、心理護理，促進患者身心康復，順利出院。本患者病例罕見，護理上無經驗可循，在多學科團隊的協作下不斷摸索總結經驗，成功救治患者生命，為此后類似案例提供借鑒。