張娟 臧舒婷 張素敏 鄒琦 韓旭 蔣秋煥

急診科因患者病情復(fù)雜危急，變化較快，因此對護士的急救能力具有更加嚴格的要求[1-2]。但低年資護士由于缺乏臨床經(jīng)驗，往往不能獨立完成急救任務(wù)，導(dǎo)致其鍛煉機會受限，不能在較短時間內(nèi)快速提升自身的急救能力[3-4]。目前，急診護士的培訓(xùn)方式仍然側(cè)重于高年資帶教教師的臨床示教及護生模仿的方式，導(dǎo)致護士學(xué)習(xí)自主性不高，難以發(fā)揮其主觀能動性，不利于提升護士的臨床思維能力和實踐能力[5-6]。如何改變低年資護士的培訓(xùn)方式，是當(dāng)下急診臨床技能培訓(xùn)環(huán)節(jié)中急需解決的問題。虛擬仿真實驗教學(xué)平臺是以計算機技術(shù)和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)作為依托，生成如同真實世界的虛擬環(huán)境，用戶可以憑借視覺、聽覺、觸覺等不同感官通道，與虛擬世界進行互動[7-8]。本研究將虛擬仿真實驗教學(xué)平臺引入急診低年資護士的臨床技能培訓(xùn)當(dāng)中，探討對低年資護士培訓(xùn)質(zhì)量和急救能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院急診科低年資護士為研究對象，將2017年3月—2020年2月32名護士作為觀察組，將2014年3月—2017年2月34名護士作為對照組。納入條件：①已取得并注冊護士職業(yè)資格證書；②在急診科工作滿1年，但不足3年的護理人員；③一線臨床工作者，無院外臨床工作經(jīng)歷；④自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除條件：因各種因素中途可能退出研究者。觀察組中男3名，女29名；年齡21～25歲，平均年齡22.34±0.78歲；學(xué)歷：?？?1名，本科19名，研究生2名；職稱：護士17名，護師15名。對照組中男6名，女28名；年齡21～24歲，平均年齡22.18±0.63歲；學(xué)歷：?？?2名，本科19名，研究生3名；職稱：護士19名，護師15名。兩組低年資護士基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)急診科培訓(xùn)方式，即工作前6個月參加全院新入職護士的統(tǒng)一培訓(xùn)，每月2次，由各個科室的護士長或?qū)？谱o士輪流講解基礎(chǔ)護理知識，并進行臨床技能操作的培訓(xùn)演示。再對科室內(nèi)護士培訓(xùn)，每月2次，共6個月，包含急診?？浦R、急診技能操作、護理查房等。日常工作期間應(yīng)有臨床帶教老師進行一對一指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上引入虛擬仿真實驗教學(xué)平臺。使用“上海夢之路”有限公司研發(fā)的急診科護理教學(xué)軟件，護士通過指定網(wǎng)址進入虛擬仿真實驗教學(xué)中心，在“用戶登錄”模塊用個人賬號密碼進行注冊登錄，在“熱門知識點”中選擇“急救護理虛擬實訓(xùn)教學(xué)系統(tǒng)”，進入虛擬實驗操作。正式操作前的界面共分設(shè)“常用器械”“常用藥物”“基本技能”“綜合測試”4大預(yù)熱模塊，護士可以利用上述模塊溫習(xí)急救理論學(xué)習(xí)過程中對應(yīng)的知識點。同時，護士還能通過該系統(tǒng)或結(jié)合“雨課堂”創(chuàng)建線上學(xué)習(xí)小組，以小組為單位展開討論，總結(jié)急救過程中可能出現(xiàn)的各類問題，并在“答疑中心”進行提問。帶教老師登錄客戶端定期查看護士討論結(jié)果，并為護士解答各類疑難問題，每周2次。

在虛擬仿真綜合訓(xùn)練環(huán)節(jié)中，以“車禍創(chuàng)傷院前急救案例”為例，護士從受理急救中心呼叫電話、做出快速急救反應(yīng)，到調(diào)派車輛趕往事發(fā)現(xiàn)場進行傷員搶救，其全程均需利用護士的職業(yè)判斷。護士首先通過觀察虛擬的車禍現(xiàn)場，評估周邊環(huán)境安全性，選擇對應(yīng)的防護措施。每當(dāng)光標(biāo)落在患者身上，系統(tǒng)會立即顯示該患者粗略的癥狀、創(chuàng)傷部位和創(chuàng)傷程度，護士應(yīng)根據(jù)這些內(nèi)容快速識別哪些患者需要優(yōu)先處理，并“指派”虛擬的“醫(yī)護人員”跑到該患者面前，以做出進一步的傷檢評估，要注意按照先重后輕的排查原則，若排查順序有誤，系統(tǒng)模擬的醫(yī)護人員將不會服從命令，使護士認識到自己的錯誤，并在后臺記錄1次扣分項。傷檢評估模塊分為“快速問診”和“快速查體”，通過這兩項評估結(jié)果對患者傷檢分類，如進行GCS評分和PHI分類，據(jù)此對患者病情做出判斷。然后護士會按照不同患者的傷檢分類結(jié)果優(yōu)先選擇病情較重患者，點擊“就地搶救”模塊，該模塊分為“基礎(chǔ)生命支持”“創(chuàng)傷處理”“藥物治療”等，“基礎(chǔ)生命支持”中包括除顫和心肺復(fù)蘇，除顫環(huán)節(jié)的練習(xí)主要考察除顫儀的使用步驟，心肺復(fù)蘇環(huán)節(jié)則是對按壓次數(shù)、按壓頻率、人工呼吸循環(huán)次數(shù)的記錄，若按壓和呼吸比率有錯誤，系統(tǒng)會自動歸零，證明本次心肺復(fù)蘇循環(huán)無效；“藥物治療”重在考察護士對藥物名稱、劑量、用藥方式、給藥部位、間隔時間的選擇。最后與訓(xùn)練同步的評分系統(tǒng)對整個急救流程做出總體評價，并對每一項步驟進行打分，每項得分的后面均會對應(yīng)扣分的詳細原因，使護士在沒有帶教老師現(xiàn)場指導(dǎo)的情況下仍然可以及時了解自身操作存在的問題和不足，以便下一次的訓(xùn)練更具針對性。同時，后臺會統(tǒng)計整個訓(xùn)練過程所需時長，培養(yǎng)護士的臨床急救緊迫感。該系統(tǒng)不受訓(xùn)練時間和地點的限制，護士可以僅憑一部手機或電腦登錄移動客戶終端，完成虛擬操作練習(xí)，且能反復(fù)操作不斷練習(xí)鞏固，提升護士對急救訓(xùn)練各個環(huán)節(jié)的熟練程度。而且，我中心建立網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)，使虛擬仿真實驗平臺有序開放，提高了平臺的利用率。另外，教務(wù)系統(tǒng)也可以從該平臺導(dǎo)出護士的訓(xùn)練時長、訓(xùn)練次數(shù)、操作成績，作為日常教學(xué)效果評價的一部分內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）考核成績：培訓(xùn)12個月后采用我科自擬的統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)對兩組護士進行基礎(chǔ)理論和實踐技能考核，分別滿分100分，分數(shù)越高表明護士理論知識掌握程度與實踐技能提升效果越好。

（2）急救能力：培訓(xùn)12個月后采用我科自制的急救能力問卷對兩組護士的各項急救能力進行評價，包含學(xué)習(xí)主動性、臨床思維、臨床技能操作、急救意識、團隊合作、溝通技巧6個維度，每個維度應(yīng)用Likert 5級（0～4分）評分法進行評分，分值越高說明學(xué)員急救能力提升效果越好。所有問卷當(dāng)場發(fā)放與回收，有效回收率為100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診低年資護士考核成績比較

采用虛擬仿真實驗教學(xué)平臺培訓(xùn)后，觀察組急診低年資護士基礎(chǔ)理論和實踐技能成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組低年資護士考核成績比較（分）

2.2 兩組急診低年資護士急救能力評分比較

采用虛擬仿真實驗教學(xué)平臺培訓(xùn)后，觀察組急診低年資護士在“學(xué)習(xí)主動性、臨床思維、臨床技能操作、急救意識、團隊合作、溝通技巧”方面的評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急診低年資護士急救能力評分比較（分）

3 討論

3.1 虛擬仿真實驗教學(xué)平臺可以提高護士考核成績，提升護士急救能力

本研究結(jié)果顯示，虛擬仿真實驗教學(xué)平臺相較于傳統(tǒng)的實踐教學(xué)更能提升護士的考核成績和急救能力。傳統(tǒng)的實踐教學(xué)多為急救模擬人的單一項目練習(xí)，與臨床真實場景存在一定偏差，且缺乏對整體搶救流程的訓(xùn)練，限制了最終的教學(xué)效果[9-10]。而虛擬仿真實驗教學(xué)平臺卻能構(gòu)建一個逼真的臨床急救環(huán)境，通過人機互動等方式將護士帶入真實的情景模擬當(dāng)中，使護士具有身臨其境之感，激發(fā)其獨立思考的能力和學(xué)習(xí)興趣[11]，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)教學(xué)情景模擬和實踐上的單一。虛擬仿真實驗教學(xué)平臺呈現(xiàn)的所有“患者”均以真實臨床病例為依托，護士必須能結(jié)合所學(xué)理論知識，迅速對“患者”病情做出判斷，并給予及時有效的應(yīng)對處理，實現(xiàn)理論和實踐的融會貫通，避免了以往枯燥乏味的單項技能訓(xùn)練。在一定程度上，護士通過不斷的全真模擬練習(xí)提升了自己的理論知識和實踐技能水平，并通過復(fù)雜的臨床護理場景，提升了自己的急救能力，特別是調(diào)動了護士學(xué)習(xí)的主動性、臨床思維能力、急救意識、團隊合作、溝通技巧等，增加了在急救過程中的真實感和緊迫感。

3.2 虛擬仿真實驗教學(xué)平臺可以模擬臨床急救場景，激發(fā)護士學(xué)習(xí)興趣

由于低年資護士急診經(jīng)驗有限，怕因自身技術(shù)不成熟造成對患者的二次傷害，導(dǎo)致操作機會受限，所以臨床急救能力提升緩慢[12]。因此，通過虛擬仿真實驗教學(xué)平臺構(gòu)建三維立體的情景化交互空間，創(chuàng)造生動形象的臨床急救模擬場景，實現(xiàn)角色沉浸式教學(xué)，增強了護士學(xué)習(xí)的趣味性，提升了護士對臨床角色的適應(yīng)能力和學(xué)習(xí)主動性。同時，該平臺對教學(xué)過程和護士的訓(xùn)練全程進行記錄和反饋，提供智能化的分析與評價，形成具體分數(shù)，護士可憑借量化的反饋結(jié)果及時了解自身操作中存在的不足，避免問題的延遲解決，使護士明顯感受到各項急救技能的提升，更激發(fā)其濃厚的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 虛擬仿真實驗教學(xué)平臺可以解決資源短缺問題，提升護士學(xué)習(xí)效果

急診科護理的實踐教學(xué)需要結(jié)合課上課下的反復(fù)訓(xùn)練以鞏固教學(xué)效果，然而傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式往往僅局限于課堂練習(xí)，在課后的自主訓(xùn)練環(huán)節(jié)會受到時間、空間的限制，缺乏必要的訓(xùn)練場地和護士長指導(dǎo)[13-14]。虛擬仿真教學(xué)平臺的設(shè)計則在一定程度上解決了這一問題，該平臺是信息化管理，構(gòu)建網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)，護士通過線上實名注冊，在護士長審核批準(zhǔn)后即可以有序進入虛擬仿真平臺進行開放實驗，不受時間、地點的限制，護士可以隨時通過手機、電腦等設(shè)備登錄虛擬平臺護士端進行重復(fù)操作演練，使護士對于急診科護理的訓(xùn)練時間和地點的選擇擁有更高的靈活度，解決教學(xué)資源短缺和教學(xué)時間相對不足的問題。此外，傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，不同護士長的授課方式存在差異，在護士自我訓(xùn)練環(huán)節(jié)會缺乏統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致最終教學(xué)效果存在一定偏差[15]。而虛擬仿真實踐教學(xué)平臺可以通過三維虛擬技術(shù)，將每一項操作步驟和細節(jié)統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)護士對虛擬患者施加的不同操作，以及對操作順序的調(diào)整進行打分量化，使實踐教學(xué)呈現(xiàn)的最終效果更加客觀具體。經(jīng)上述研究結(jié)果顯示，護士的理論知識和實踐技能都有所進步，提升了低年資護士的學(xué)習(xí)效果。

4 結(jié)論

將虛擬仿真實驗教學(xué)平臺引入急診低年資護士的臨床技能培訓(xùn)當(dāng)中，有助于加深護士對基礎(chǔ)理論知識的理解，提高護士的實踐操作水平，使護士的臨床急救能力得到有效提升。本研究尚有一些不足之處，首先僅對本院低年資部分護理人員進行應(yīng)用，未開展多中心、大樣本的實踐；其次虛擬仿真實驗教學(xué)平臺提升低年資護士臨床技能培訓(xùn)效果的機制未進行深入探討，我們將在后續(xù)研究中予以補充。