蔣 斌

（南寧市第一人民醫(yī)院心胸血管外科，廣西 南寧 530022）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）具有發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)、致死率高等特點(diǎn)。此病患者的院前病死率為17.6%，發(fā)病后24 h 內(nèi)的死亡率為21.4%[1-2]。及時(shí)采取有效的干預(yù)措施對(duì)保障此病患者的生命安全、提升其預(yù)后效果均有重要意義。對(duì)于不同分型的AD 患者，治療方案也應(yīng)有所不同[3]。Stanford 分型是以患者夾層累及范圍為基礎(chǔ)的一種AD 分型標(biāo)準(zhǔn)。該分型標(biāo)準(zhǔn)中將夾層累及范圍涉及升主動(dòng)脈者分為Stanford A 型AD，將夾層累及范圍僅涉及降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端 者 分 為Stanford B 型AD（Stnaford type B aortic dissection，TBAD）[4]。本文主要是針對(duì)TBAD 的臨床認(rèn)識(shí)概況與治療方法進(jìn)行綜合闡述。

1 TBAD 的臨床認(rèn)識(shí)概況

1.1 TBAD 的分型分類

依據(jù)美國血管外科學(xué)會(huì)（Society for vascular surgery，SVS）和胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of thoracic surgeons，STS）提供的最新分型標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間將TBAD 分為超急性期、急性期、亞急性期、慢性期等四種類型。其中超急性期患者的病程時(shí)間＜24 h、急性期患者的病程時(shí)間為1 ～14 d、亞急性期患者的病程時(shí)間為15 ～90 d、慢性期患者的病程時(shí)間＞90 d[5]。此外，可根據(jù)患者是否存在血管破裂、灌注不良及其他高危表現(xiàn)將TBAD 分為非復(fù)雜型、高危型、復(fù)雜型三種類型。伴有血管破裂、臟器灌注不良綜合征TBAD 患者的病情可判定為復(fù)雜型TBAD（Complicated stnaford type B aortic dissection，cTBAD）；伴有頑固性疼痛、頑固性高血壓、血性胸腔積液、影像學(xué)檢查結(jié)果顯示存在灌注不良、主動(dòng)脈直徑＞40 mm、假腔直徑＞22 mm 及因AD 再次入院TBAD 患者的病情可判定為高危型TBAD（High-risk stnaford type B aortic dissection，hTBAD）；無血管破裂、無灌注不良綜合征、無高危特征TBAD 患者的病情可判定為非復(fù)雜型TBAD（Uncomplicated stnaford type B aortic dissection，uTBAD）[5]。值 得 注 意 的是，AD 患者其夾層一旦累及臟器供血?jiǎng)用}就會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)灌注不良癥狀[6]。AD 治療的基本原則是盡快恢復(fù)患者主動(dòng)脈及相關(guān)主要分支血管真腔的血液循環(huán)[7]。

1.2 TBAD 的流行病學(xué)特征

AD 的隱匿性較強(qiáng)，危險(xiǎn)性較高，部分患者在入院前即死亡或被誤診，這導(dǎo)致AD 的流行病學(xué)研究成果較少，其發(fā)病率難以統(tǒng)計(jì)。最新的《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(shí)》中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：歐美國家AD 的年發(fā)病率為2.6 ～6.0/10 萬，以春季和冬季發(fā)病較為常見，而中國范圍內(nèi)尚無AD 年發(fā)病率的調(diào)查結(jié)果；中國范圍內(nèi)AD 患者的平均年齡約為51 歲，其中TBAD 患者約占所有AD 患者的60% 左右[1]。有一份2011 年的調(diào)查資料顯示：中國范圍內(nèi)急性AD 的年發(fā)病率為2.8/10 萬，其中男性的發(fā)病率（3.7/10 萬）略高于女性（1.5/10 萬）[8]。有關(guān)TBAD患者治療情況的統(tǒng)計(jì)顯示，中國范圍內(nèi)TBAD 患者的外科手術(shù)治療比例為4.4%，死亡率為8.0%；腔內(nèi)治療比例為69.6%，死亡率為2.5%；單純藥物治療率為21.3%，死亡率為9.8%[7]。可見腔內(nèi)治療已經(jīng)成為當(dāng)前臨床針對(duì)TBAD 患者治療的主流選擇。值得注意的是，統(tǒng)計(jì)顯示20% 的急性TBAD 患者伴有灌注不良綜合征，其中5% ～7% 的急性TBAD 患者伴有內(nèi)臟出血癥狀[7]。而內(nèi)臟出血與TBAD 患者的住院死亡率有密切關(guān)系，統(tǒng)計(jì)提示伴內(nèi)臟出血的TBAD 患者其住院死亡率為30.8%，無內(nèi)臟出血的TBAD 患者其住院死亡率為9.1%；同時(shí)伴灌注不良綜合征的TBAD患者其腔內(nèi)治療比例上升至68%，開放手術(shù)比例下降至18%[9]。說明腔內(nèi)治療cTBAD 的效果相較開放性手術(shù)已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證，其相關(guān)治療優(yōu)勢是目前臨床上研究的熱點(diǎn)。

2 TBAD 的治療方法

2.1 TBAD 的藥物治療

藥物治療是當(dāng)前臨床上針對(duì)TBAD 患者的一項(xiàng)基礎(chǔ)治療方案。部分急性TBAD 患者經(jīng)藥物治療后也能獲得良好的預(yù)后效果。AD 的初步治療原則是有效鎮(zhèn)痛、控制血壓、控制心率，減小患者的主動(dòng)脈剪應(yīng)力，降低其主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)[1]。高血壓是TBAD 患者常見的合并癥[10]。無論TBAD 患者的發(fā)病原因是什么，在治療中都要保證其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。通過降低血壓可達(dá)到延緩其病情進(jìn)展的目的。相關(guān)研究證實(shí)：美托洛爾能有效降低AD 患者的主動(dòng)脈壁剪應(yīng)力，對(duì)提升患者血壓和心率的控制效率、提高患者的遠(yuǎn)期生存率等均有積極作用[11]。亦有研究證實(shí)：β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用均是AD 患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素[12]。有研究表明，在對(duì)急性AD患者進(jìn)行治療的過程中，為其應(yīng)用右美托咪定能快速穩(wěn)定其血壓和心率，同時(shí)起到良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，減少嗎啡等藥物的使用劑量[13]。值得注意的是，相較于Stanford A 型AD 患者，TBAD 患者夾層累及的范圍較小，在無需即刻手術(shù)的情況下其疼痛控制率更高，聯(lián)合使用三種及以上鎮(zhèn)痛藥物對(duì)提升其早期疼痛控制效果更加有益[14]。但單純的藥物治療只能延緩TBAD患者病情的進(jìn)展，而不能阻斷其病情的進(jìn)展。因此，TBAD 患者在藥物治療過程中一旦出現(xiàn)血壓難以控制、疼痛反復(fù)發(fā)作或內(nèi)臟缺血出血等急性征象，都應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查，并在必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 TBAD 的手術(shù)治療

TBAD 的手術(shù)治療方法眾多，包括傳統(tǒng)開放性手術(shù)、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thorcic endovascular aortic repair，TEVAR）、腔內(nèi)介入手術(shù)等。對(duì)所有類型的TBAD 而言，除非患者已經(jīng)出現(xiàn)夾層破裂或其生理解剖形態(tài)不符合TEVAR 的適應(yīng)證要求，否則均不推薦采用開放性手術(shù)治療。

2.2.1 腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療 腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)即TEVAR，TEVAR 治療TBAD 的原理是能夠采用覆膜支架完成對(duì)患者主動(dòng)脈原發(fā)破口的封堵，從而有效阻斷患者主動(dòng)脈腔真腔與假腔之間的血液流動(dòng)，提升真腔容積的同時(shí)縮小假腔容積，促使主動(dòng)脈腔假腔內(nèi)的壓力不斷降低并將假腔血栓化，以此達(dá)到重塑患者主動(dòng)脈、降低患者外膜破裂風(fēng)險(xiǎn)、改善患者主動(dòng)脈及分支血供循環(huán)的治療目的[15]。臨床研究證實(shí)：TEVAR 治療TBAD 相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)有更好的治療效果和更高的患者遠(yuǎn)期生存率，患者并發(fā)癥更少，安全性更高[16]。有研究者在更加深入的研究中發(fā)現(xiàn)TEVAR 對(duì)急性和慢性TBAD 的治療效果存在明顯差異。國內(nèi)研究顯示：主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aortic repair，EVAR）對(duì)TBAD 患者有一定的近中期療效，但不同分期（急性、慢性）的TBAD 患者其手術(shù)后的主動(dòng)脈壁重塑效果存在差異，慢性TBAD 患者的主動(dòng)脈重塑效果較差[17]。而國外研究顯示：接受TEVAR治療的慢性TBAD 患者其圍術(shù)期病死率為5%，術(shù)后1 年生存率為86%、2 年生存率為82%、3 年生存率為80%，需要再次手術(shù)治療率為22%；接受開放手術(shù)治療的慢性TBAD 患者其圍術(shù)期病死率為8%，術(shù)后1 年生存率為82%、2 年生存率為78%、3 年生存率為75%[18]?？傮w來看，接受TEVAR 與開放手術(shù)治療的慢性TBAD 患者其生存率并無明顯差異，在用開放手術(shù)將患者病變主動(dòng)脈切除的情況下采用此術(shù)式甚至可取得更好的遠(yuǎn)期療效。究其原因在于，相較于急性TBAD 患者，慢性TBAD 患者多伴有真腔萎縮塌陷、內(nèi)膜增厚等癥狀，因此在使用TEVAR 治療時(shí)最終治療效果存在差異。對(duì)于慢性TBAD 患者，可在藥物治療的基礎(chǔ)上積極探查體內(nèi)夾層病變發(fā)展，并根據(jù)實(shí)際情況為其選擇治療術(shù)式。而對(duì)于急性TBAD 患者，則需將其病情分為cTBAD、uTBAD 等不同類型，并為其選擇相應(yīng)的治療方案。對(duì)急性cTBAD 患者而言，當(dāng)前臨床上尚無有效證據(jù)證實(shí)TEVAR 和其他手術(shù)方案在對(duì)其進(jìn)行治療中存在優(yōu)勢。因此，對(duì)于急性cTBAD 患者，不推薦其在病情急性期階段即接受手術(shù)治療，而應(yīng)在通過最佳藥物治療延緩病情進(jìn)展后再選擇TEVAR 等術(shù)式作為進(jìn)一步治療的措施。曾有研究將cTBAD 患者分為急性期與非急性期兩組，采用支架近端覆膜而遠(yuǎn)端使用裸金屬的特殊支架對(duì)兩組患者進(jìn)行TEVAR 治療。結(jié)果顯示急性期cTBAD 患者的30 d 內(nèi)病死率為4.7%、1 年內(nèi)病死率為11.7%、2 年內(nèi)病死率為15.3%，急性期與非急性期患者2 年內(nèi)病死率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示TEVAR 治療急性與非急性期cTBAD 均可取得良好的早期臨床效果，對(duì)患者主動(dòng)脈的重塑有積極作用，但急性期cTBAD 患者術(shù)后存在主動(dòng)脈擴(kuò)張傾向[19]。而對(duì)uTBAD 患者而言，研究證實(shí)當(dāng)患者瘤體直徑增大＞50 mm、夾層破口直徑＞10 mm、假腔直徑＞20 mm 和瘤體持續(xù)擴(kuò)張時(shí)，即可考慮采用TEVAR 治療來保障患者的治療效果和生命安全[20]?？傮w來看，無論是對(duì)于cTBAD 還是uTBAD 患者，TEVAR 均是不可或缺的手術(shù)方案選擇[21-22]。需要注意的是，TEVAR 圍術(shù)期同樣面臨血流動(dòng)力學(xué)管理不良、脊髓缺血、植入后綜合征（Post implantation syndrome，PIS）、急 性 腎 損 傷（Acute kidney injury，AKI）、譫妄、主動(dòng)脈移植物感染（Aortic graft infection，AGI）、新發(fā)主動(dòng)脈損傷等不良事件的威脅，嚴(yán)重時(shí)甚至有可能引發(fā)圍術(shù)期死亡事件[23]。因此，對(duì)TBAD 患者的TEVAR 治療必須慎重考慮，要充分結(jié)合患者病情分期、分類采用組合式治療，在TEVAR 術(shù)中更要做好各項(xiàng)管理工作，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，并保證TBAD 患者的圍術(shù)期安全。

2.2.2 腔內(nèi)介入手術(shù)治療 腔內(nèi)介入手術(shù)是在TEVAR的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療方案。對(duì)急性u(píng)TBAD 患者而言，單純使用TEVAR 即可獲得良好的近期、中期及遠(yuǎn)期治療效果；而對(duì)急性cTBAD 患者而言，若其夾層累及范圍涉及弓上分支，對(duì)其左鎖骨下動(dòng)脈的處理將會(huì)對(duì)其最終手術(shù)效果造成關(guān)鍵性的影響。如在患者近端錨定區(qū)存在支架覆蓋不足或患者左鎖骨下動(dòng)脈同樣遭受支架封堵，其將在術(shù)后面臨重要臟器缺血的問題；此時(shí)需要采用左鎖骨下動(dòng)脈重建技術(shù)來解決此項(xiàng)問題。常用的技術(shù)類型包括煙囪技術(shù)、雜交技術(shù)、開窗技術(shù)、分支技術(shù)等。煙囪技術(shù)指的是于AD 患者主動(dòng)脈分支血管中置入血管小支架，以此完成對(duì)患者此前手術(shù)中覆膜支架將分支血管覆蓋導(dǎo)致?lián)p毀的分支血管血供體系的重建。該項(xiàng)技術(shù)能有效增大患者的近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)，有效利用腔內(nèi)器械達(dá)到隔絕患者主動(dòng)脈病變、重建患者分支血供的目的。但需要注意的是，對(duì)于伴有復(fù)雜主動(dòng)脈弓部病變的TBAD 患者，對(duì)其弓部病變的處理并無統(tǒng)一方法，無論是采用開窗技術(shù)、支架技術(shù)、煙囪技術(shù)均有良好效果，可結(jié)合患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化的治療方案。此外，應(yīng)選擇合適的左鎖骨下動(dòng)脈重建方式，以保障患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

3 結(jié)語

綜上所述，TBAD 患者的病情兇險(xiǎn)且疾病類型多種多樣，臨床上需根據(jù)患者的疾病類型及病情分析結(jié)果為其選擇最優(yōu)治療方案。藥物治療是TBAD 治療中不可或缺的基礎(chǔ)方法，而TEVAR 對(duì)不同病情、不同類型的TBAD 均有良好的治療效果。但術(shù)后患者也會(huì)存在圍術(shù)期不良事件的發(fā)生危險(xiǎn)，在處理主動(dòng)脈弓部病變時(shí)需結(jié)合煙囪技術(shù)、支架技術(shù)等不同技術(shù)來保障治療效果?？傮w而言，TEVAR 治療TBAD 有光明的前景，后續(xù)相關(guān)研究中仍要結(jié)合不同TBAD 患者的個(gè)體需求深入探討相關(guān)手術(shù)方法的制定。應(yīng)根據(jù)TBAD分類的細(xì)化對(duì)TEVAR 進(jìn)行不斷革新，并配合藥物治療及其他處理技術(shù)來有效提升TBAD 的治療效果。