馬棟 苑博 李玉民

北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院，民航總醫(yī)院（北京100123）

肩袖撕裂是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的常見原因，其發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增加［1-2］。肩袖撕裂根據(jù)肌腱撕裂的范圍可以分為小型撕裂（＜1 cm）、中型撕裂（1～3 cm）、大型撕裂（3～5 cm）和巨大撕裂（＞5 cm），撕裂程度較重的肩袖撕裂常合并肱二頭肌長頭腱（long head of biceps tendon，LHBT）的損傷［3-6］，而LHBT 病變本身也是肩關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)重要原因［7-9］。目前針對(duì)全層肩袖撕裂采取肩袖修補(bǔ)手術(shù)是獲得一致認(rèn)可的治療手段，而對(duì)于合并的LHBT 損傷的處理方案則存在清理術(shù)、切斷術(shù)、固定術(shù)、肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)位固定術(shù)等多種術(shù)式［10-13］。有文獻(xiàn)［9，14］指出修補(bǔ)肩袖的同時(shí)于盂上結(jié)節(jié)處直接切斷LHBT 可以使患者疼痛癥狀明顯緩解，獲得良好的臨床效果，但也有部分學(xué)者［15-16］認(rèn)為將LHBT 固定于肱骨結(jié)節(jié)間溝或胸大肌腱下方可以更好地保持肱二頭肌腱的長度和張力，兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣尚無定論。因此，本研究對(duì)因合并LHBT 損傷的中大型肩袖撕裂行LHBT 切斷術(shù)與固定術(shù)聯(lián)合肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比兩種術(shù)式的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料本研究以2018年3月至2021年6月民航總醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)的45 例合并LHBT 損傷的中型、大型肩袖撕裂患者為研究對(duì)象，其中男16 例，女29 例；年齡39～79 歲，平均（64.0 ± 8.7）歲。根據(jù)對(duì)LHBT 的不同手術(shù)方案將患者分為兩組，20 例患者行LHBT 結(jié)節(jié)間溝固定術(shù)納入LHBT 固定組，25 例患者行LHBT 切斷術(shù)納入LHBT 切斷組，見表1。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison of patient parameters between two groups例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前核磁及術(shù)中鏡下證實(shí)為中型或大型肩袖撕裂；（2）術(shù)中見LHBT 磨損、撕裂、部分?jǐn)嗔鸦蛎撐?；?）肩袖撕裂可通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)修復(fù)固定；（4）患側(cè)肩關(guān)節(jié)首次手術(shù)；（5）能夠配合完成術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩袖小型撕裂或巨大撕裂；（2）肩袖肌腱無法牽拉復(fù)位并固定至肩袖足印區(qū)；（3）LHBT 完好或單純LHBT 炎癥表現(xiàn)；（4）LHBT 完全斷裂回縮。

1.3 手術(shù)方法采用全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，LHBT 切斷組于盂上結(jié)節(jié)附著處直接切斷LHBT，LHBT 固定組于結(jié)節(jié)間溝處植入1 枚4.5 mm 內(nèi)排錨釘縫合固定LHBT 并切除LHBT 關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分。清理肩峰下滑囊、撕裂肩袖組織并行肩峰成形術(shù)，根據(jù)肩袖肌腱撕裂范圍及縫合張力情況選擇單排錨釘或植入雙排錨釘采用縫線橋技術(shù)修補(bǔ)肌腱，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合手術(shù)創(chuàng)口（圖1、2）。

圖1 LHBT 切斷組術(shù)中圖像Fig.1 Intraoperative view of tenotomy group

圖2 LHBT 固定組術(shù)中圖像Fig.2 Intraoperative view of tenodesis group

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后均應(yīng)用肩關(guān)節(jié)外展支具固定6 周。術(shù)后第1 天開始手腕、手指屈伸鍛煉，2 周開始肩肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，6 周開始肩肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，3 個(gè)月開始抗阻肌力鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1年測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及應(yīng)用疼痛VAS 評(píng)分、UCLA 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分，術(shù)后1年復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁并進(jìn)行雙側(cè)屈肘、前臂旋后肌力檢查，同時(shí)觀察是否存在Popeye 畸形。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后肌腱再撕裂、Popeye 畸形、屈肘與前臂旋后力弱發(fā)生率比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及功能評(píng)分比較術(shù)前肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、VAS 評(píng)分、UCLA 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前關(guān)節(jié)功能比較Tab.2 Comparison of preoperative joint function between the two groups±s

表2 兩組術(shù)前關(guān)節(jié)功能比較Tab.2 Comparison of preoperative joint function between the two groups±s

前屈活動(dòng)度外展活動(dòng)度外旋活動(dòng)度VAS 評(píng)分（分）UCLA 評(píng)分（分）Constant-Murley 評(píng)分（分）LHBT 固定組（n = 20）（141.00 ± 43.15）°（125.50 ± 49.47）°（36.25 ± 15.03）°6.95 ± 1.50 15.65 ± 5.11 58.90 ± 15.77 LHBT 切斷組（n = 25）（123.20 ± 55.21）°（108.2 ± 54.75）°（34.20 ± 16.31）°7.20 ± 1.61 14.80 ± 5.75 52.60 ± 21.85 t 值-1.181-1.099-0.434 0.533-1.082-0.518 P 值0.230 0.278 0.667 0.596 0.607 0.285

2.2 組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及功能評(píng)分比較兩組患者術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、VAS 評(píng)分、UCLA 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分與術(shù)前比較均有顯著改善（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及功能評(píng)分比較LHBT 固定組平均手術(shù)時(shí)間明顯長于LHBT切斷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、疼痛VAS 評(píng)分、UCLA 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較Tab.3 Comparison of surgical time and postoperative joint function between the two groups±s

表3 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較Tab.3 Comparison of surgical time and postoperative joint function between the two groups±s

手術(shù)時(shí)長（min）前屈活動(dòng)度外展活動(dòng)度外旋活動(dòng)度VAS 評(píng)分（分）UCLA 評(píng)分（分）Constant-Murley 評(píng)分（分）LHBT 固定組（n = 20）156.30 ± 51.98（163.00 ± 21.79）°（152.00 ± 28.58）°（40.25 ± 7.69）°1.90 ± 1.45 31.85 ± 2.58 92.20 ± 5.61 LHBT 切斷組（n = 25）127.64 ± 20.81（160.40 ± 24.06）°（144.60 ± 29.37）°（38.60 ± 12.71）°2.28 ± 1.28 30.68 ± 3.15 89.36 ± 8.27 t 值-2.321-0.375-0.850-0.510 0.935-1.340-1.313 P 值0.029 0.709 0.400 0.613 0.355 0.187 0.196

2.4 總體療效及術(shù)后并發(fā)癥比較所有患者傷口一期愈合，未出現(xiàn)傷口或關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)療效皆滿意。LHBT 切斷組術(shù)后有6 例屈肘或前臂旋后力弱，1 例Popeye 畸形，另有1 例肩袖肌腱再撕裂，患者疼痛癥狀輕，未行二次手術(shù)。LHBT 固定組術(shù)后無Popeye 畸形及肩袖肌腱再撕裂，有2 例屈肘或前臂旋后力弱。兩組肩袖再撕裂和Popeye 畸形發(fā)生率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然LHBT 切斷組屈肘或旋后力弱的發(fā)生率（24%）高于LHBT 固定組（10%），但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.269）。

2.5 典型病例患者女性，59 歲，因提重物拉傷右肩致疼痛、無力18 個(gè)月入院，入院診斷為右肩岡上肌腱撕裂、岡下肌腱撕裂、LHBT 損傷，采用LHBT 固定、岡上及岡下肌腱雙排錨釘縫合方案，術(shù)后1年復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁提示肩袖肌腱連續(xù)性好，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)LHBT 在位（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

3 討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的一組肌腱肌肉復(fù)合體，和LHBT 從不同方向包繞著肱骨頭。有研究［3-6］指出撕裂程度較重的肩袖撕裂往往伴隨著LHBT 的損傷，究其原因主要如下：一是它們都可以繼發(fā)于肩峰下撞擊，撕裂后的肩袖將肱骨頭固定于肩胛盂中心的能力減弱，肱骨頭上移使肩峰下間隙進(jìn)一步縮小從而加重肩峰下撞擊以及肩袖肌腱、LHBT 的損傷；二是肱骨頭上移后，與肩袖同為肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的LHBT 的壓力增加，持續(xù)的壓力刺激造成LHBT 的炎癥或撕裂；三是岡上肌腱和肩胛下肌腱的纖維是肩袖間隙的重要組成部分，維持著LHBT 在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)的穩(wěn)定性，尤其肩胛下肌腱被認(rèn)為是LHBT 的首要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷會(huì)導(dǎo)致LHBT 的不穩(wěn)繼發(fā)LHBT 脫位及撕裂［17-18］。

肩袖撕裂和LHBT 損傷都是肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因。對(duì)于全層肩袖撕裂，肩袖修補(bǔ)術(shù)能夠重建肩袖結(jié)構(gòu)完整性，有效地緩解疼痛及恢復(fù)功能［19］。但是對(duì)合并的LHBT 損傷若不予處理，術(shù)后可能會(huì)殘留肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，影響肩袖修補(bǔ)手術(shù)效果。LHBT 損傷的關(guān)節(jié)鏡下治療存在清理術(shù)、切斷術(shù)、固定術(shù)、肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)位固定術(shù)這4 種方案。LHBT 清理術(shù)僅對(duì)磨損的LHBT 纖維及周圍滑膜進(jìn)行清理修整，能在一定程度上減輕其導(dǎo)致的疼痛，但對(duì)于脫位或明顯撕裂的LHBT 效果有限。BOUTSIADIS 等［10］提出的LHBT 轉(zhuǎn)位固定術(shù)（Chinese way）是針對(duì)肩袖修補(bǔ)張力大、再撕裂率高而采取的在肱骨大結(jié)節(jié)岡上肌腱足印區(qū)植入錨釘縫合固定LHBT 的方案，可以達(dá)到對(duì)岡上肌腱減張和輔助替代上關(guān)節(jié)囊的效果，主要適用于巨大撕裂或不可修復(fù)性撕裂［20-21］。針對(duì)中大型可修復(fù)肩袖撕裂，目前常用的手術(shù)方式為LHBT 切斷術(shù)與LHBT固定術(shù)。

DESAI 等［9，14］提出修補(bǔ)肩袖的同時(shí)于盂上結(jié)節(jié)處切斷LHBT 可以使患者疼痛癥狀明顯緩解，獲得了良好的臨床效果，但KELLY 等［22］則指出LHBT 切斷后會(huì)出現(xiàn)畸形外觀、肘關(guān)節(jié)屈曲肌力下降和肱二頭肌遠(yuǎn)端痙攣疼痛。LHBT 固定術(shù)通過在肱骨的結(jié)節(jié)間溝或胸大肌腱下方植入錨釘或擠壓螺釘來固定LHBT，重建LHBT 止點(diǎn)，可以保持肌腱的長度和張力。FRANCESCHETTI 等［15-16，23］研究后發(fā)現(xiàn)在肱骨不同高度固定LHBT 均可以獲得滿意的臨床效果，且大大減少了Popeye 畸形和肌肉酸痛無力的發(fā)生。LHBT 切斷術(shù)與固定術(shù)孰優(yōu)孰劣尚未達(dá)成共識(shí)，基于對(duì)手術(shù)方案選擇提供參考的初衷，作者對(duì)分別接受LHBT 切斷術(shù)與LHBT 固定術(shù)的中大肩袖撕裂患者的手術(shù)效果進(jìn)行了回顧性對(duì)比研究。

ZHANG 等［24-25］對(duì)比LHBT 切斷術(shù)和固定術(shù)治療肩袖中小撕裂臨床效果后發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后功能評(píng)分、肌肉無力、酸痛、Popeye 畸形等各方面比較無明顯差別。而LEE 等［26］則指出雖然兩種術(shù)式均能獲得滿意的臨床療效，但LHBT 切斷組有著更高的Popeye 畸形發(fā)生率和更弱的前臂旋后肌力。本研究中LHBT 切斷術(shù)與固定術(shù)在術(shù)后1年疼痛、功能評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩袖再撕裂率方面均無顯著差異，而在Popeye 畸形以及屈肘、旋后肌力方面雖然LHBT 固定組略優(yōu)于LHBT 切斷組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LHBT 切斷后Popeye 畸形發(fā)生率并不高，作者認(rèn)為其原因是手術(shù)后長時(shí)間支具固定，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，LHBT 斷端少許回縮后在結(jié)節(jié)間溝附近與周圍組織粘連，達(dá)到了自動(dòng)固定的效果，使得LHBT 未能大幅度回縮而出現(xiàn)明顯Popeye 畸形。反而，LHBT 固定術(shù)因?yàn)樾g(shù)中增加了結(jié)節(jié)間溝清理、錨釘植入、縫合LHBT 以及取出LHBT 關(guān)節(jié)腔內(nèi)部分等操作步驟而導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間長于LHBT 切斷術(shù)，顯而易見地也增加了耗材以及麻醉相關(guān)的費(fèi)用。

本研究中手術(shù)醫(yī)師對(duì)LHBT 處理方案的決策參考了患者年齡、對(duì)畸形外觀的排斥、對(duì)體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)的需求各方面因素，但回顧性研究后發(fā)現(xiàn)LHBT 固定組患者平均年齡（62.0 歲）與LHBT 切斷組（65.6 歲）相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而LHBT 切斷后未對(duì)屈肘、旋后肌力產(chǎn)生決定性影響，與肱二頭肌本身特殊的雙頭解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，LHBT 的屈肘及前臂旋后功能由肱二頭肌短頭腱以及肱肌、旋后肌代償，另外LHBT 切斷后自動(dòng)粘連固定也保留了LHBT 的部分肌力。鑒于兩種術(shù)式術(shù)后較低的Popeye 畸形發(fā)生率以及相近的肌肉無力發(fā)生率，作者建議針對(duì)60 歲以上可修復(fù)肩袖撕裂患者采取更為簡單、經(jīng)濟(jì)的LHBT 切斷術(shù)。

本研究存在一定的局限性：樣本量偏小，隨訪時(shí)間短，針對(duì)屈肘及前臂旋后肌力的評(píng)估是由檢查者進(jìn)行肌力抗阻手法檢查，結(jié)果相對(duì)偏主觀，將來我們會(huì)引入電子測(cè)力計(jì)將肌力測(cè)量進(jìn)行量化，進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并長期隨訪研究。

綜上所述，LHBT 切斷術(shù)和固定術(shù)聯(lián)合肩袖修補(bǔ)術(shù)治療合并肱二頭肌長頭腱損傷的中大肩袖撕裂均可獲得滿意的臨床效果，兩種術(shù)式Popeye 畸形以及屈肘、前臂旋后無力發(fā)生率接近，但LHBT切斷術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，花費(fèi)更少，是更為簡便、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式。

【Author contributions】MA Dong：methodology,data curation,formal analysis,writing-original draft;YUAN Bo:conceptualization,investigation,validation;LI Yumin:supervision,writing-review &editing.All authors read and aplproved the final manuscript.