伍灝堃 樊婷 余天浩 廖文君 李曉偉

廣東省第二人民醫(yī)院1心內(nèi)一科，2院感科（廣州510317）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic disease，CAD）呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［1］。目前對于此類患者主要采取經(jīng)皮冠脈藥物洗脫支架置入術(shù)作為主要的治療手段，但是在對患者的治療中，支架內(nèi)再狹窄（in-stentrestenosis，ISR）的發(fā)生是阻礙心血管介入治療的最大瓶頸［2］。臨床研究［3］發(fā)現(xiàn)，發(fā)生ISR 患者的原因主要包括支架的擴張不足、新生動脈粥樣硬化以及內(nèi)膜異常增生等。而在對患者的治療中，不同的支架使用，也使影響患者發(fā)生支架內(nèi)狹窄的重要原因。裸金屬支架增生的內(nèi)膜主要來源為彌漫的血管平滑肌以及細胞外基質(zhì)，而藥物洗脫支架則是多由于支架邊緣以及病灶部位的解剖因素等［4］。在對發(fā)生ISR 患者的治療中，僅僅通過口服藥物降低其發(fā)生率，往往效果不佳。而球囊成形術(shù)由于其造成患者再次狹窄的風(fēng)險較高，逐步被臨床棄用。藥物洗脫球囊可以為局部病灶部位的血管內(nèi)皮直接提供抗再狹窄藥物，避免多次病變。切割球囊治療可通過對斑塊結(jié)構(gòu)的改變對其進行裂解，進一步實現(xiàn)擴張作用［5-6］。本研究主要通過冠狀動脈支架植入術(shù)后藥物洗脫球囊聯(lián)合切割球囊的療效研究，為臨床預(yù)防以及治療ISR 提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采取前瞻性研究，樣本量計算依據(jù)N=Z2×（P ×（1-P））/E2，以冠狀動脈支架置入手術(shù)后發(fā)生ISR（狹窄率≥50%）并于2021年7-12月期間在本院治療72 例患者作為研究對象，其中男45 例，女27 例，年齡50～74 歲，平均（65.42 ±4.19）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.56 ± 2.03）kg/m2，慢性病情況：高血壓患者55 例，糖尿病患者25 例，血脂異?；颊?1 例。按照隨機分組原則，將ISR 患者的分為觀察組以及對照組，每組患者的一般資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會論證通過（倫理批號：22-KY-KZ-031-02）。

患者入選標準：（1）患者均符合冠狀動脈支架置入手術(shù)指征［7］；（2）均符合ISR 診斷標準：支架斷或其邊緣內(nèi)部的狹窄直徑在血管直徑的50%以上；（3）ISR 患者均為經(jīng)藥物洗脫支架置入手術(shù)后6～12 個月復(fù)查診斷，其首次手術(shù)均在本院由同一手術(shù)團隊進行手術(shù)；（4）糖化血糖蛋白在9%以下；（5）病變長度在40 mm 以內(nèi)。排除標準：（1）對本研究采用藥物過敏或者不耐受患者；（2）1 周內(nèi)發(fā)生心肌梗死患者；（3）6 個月內(nèi)發(fā)生不良心血管事件患者；（4）靶血管存在多層支架。

1.2 研究方法兩組均進行藥物洗脫球囊治療。藥物洗脫球囊：在對病灶部位的靶血管進行確認后，使用高壓球囊進行預(yù)擴張，經(jīng)造影檢查未發(fā)現(xiàn)夾層后，選擇合適的藥物洗脫球囊，使其擴張面積的縱向長度大于預(yù)擴張球囊，保證藥物洗脫球囊可以對預(yù)擴張區(qū)域兩側(cè)2～3 mm 處進行覆蓋，防止發(fā)生藥物洗脫球囊地理性丟失，擴張時間為60～90 s［8］。

觀察組患者在使用高壓球囊進行預(yù)擴張后，再次使用切割球囊對其病灶部位進行擴張，在切割球囊進行擴張病灶部位時，要緩慢進行加壓，預(yù)擴張2～3 次，經(jīng)造影檢查未發(fā)現(xiàn)夾層后，選擇合適的藥物洗脫球囊，使其擴張面積的縱向長度大于預(yù)擴張球囊，保證藥物洗脫球囊可以對預(yù)擴張區(qū)域兩側(cè)2～3 mm 處進行覆蓋，防止發(fā)生藥物洗脫球囊地理性丟失，擴張時間為60～90 s。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者的一般資料比較分別對兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數(shù)量、支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、術(shù)中球囊釋放壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉、白細胞（WBC）、中性粒細胞、血清肌酐（Scr）、血清尿酸情況之間的差異進行比較。在對患者的支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑評價中采用冠脈造影進行檢查。

1.3.2 兩組患者的治療效果比較分別于治療前以及治療后6 個月的血管內(nèi)徑以及再狹窄率之間的差異進行比較。

1.3.3 兩組患者的心功能比較分別對治療前以及治療后6 個月的兩組患者進行心臟超聲檢測，由本院3 名超聲科高年資醫(yī)師對檢測結(jié)果進行測量，取平均值。分別對兩組研究對象的左心房前后直徑（left atrial diameter，LAD）、右心室內(nèi)徑（right ventricular diameter，RVD）、左心室內(nèi)徑（left ventricular diameter，LVD）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）及左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）進行比較。

1.3.4 兩組患者的不良心血管事件比較分別對術(shù)后6 個月發(fā)生復(fù)發(fā)性心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭等情況之間的差異進行比較。

1.3.5 兩組患者的心肌標志物比較分別對兩組患者術(shù)前、術(shù)后及治療6 個月后的血清肌紅蛋白（Mb）以及心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進行匯總分析。兩組患者的其中計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行分析，計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗進行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數(shù)量、支架內(nèi)管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、球囊擴張時間、糖化血紅蛋白、、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白、白細胞，術(shù)后使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI，ARB、鈣通道阻滯劑藥物之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 The general data of the two groups were compared±s

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 The general data of the two groups were compared±s

項目性別（男/女，例）年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）吸煙（支/d）支架直徑（mm）支架長度（mm）支架內(nèi)管腔狹窄率（%）最小管腔直徑（mm）參考血管直徑（mm）病變類型（Ⅰ-Ⅱ/Ⅲ-Ⅳ，例）術(shù)中球囊釋放壓（atm）術(shù)中球囊擴張時間（s）支架數(shù)量（個）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）血沉（mm/60min）白細胞（× 109·L-1）中性粒細胞（%）血清肌酐（μmol/L）血清尿酸（μmol/L）觀察組（n = 36）20/16 65.25 ± 1.45 24.64 ± 1.77 126.25 ± 11.92 89.17 ± 12.11 11.37 ± 2.69 2.36 ± 0.22 25.16 ± 1.78 19.32 ± 2.94 1.43 ± 0.52 2.82 ± 0.98 32/4 11.49 ± 2.55 65.33 ± 2.58 2.78 ± 0.97 7.18 ± 1.44 7.12 ± 1.52 4.12 ± 1.07 1.67 ± 0.63 1.58 ± 0.78 15.47 ± 2.97 11.68 ± 2.80 49.71 ± 2.08 115.98 ± 11.54 159.11 ± 11.67對照組（n = 36）25/11 65.53 ± 2.94 24.5 ± 1.90 126.54 ± 11.94 88.11 ± 11.71 11.45 ± 2.99 2.25 ± 0.76 25.79 ± 2.86 19.88 ± 2.64 1.48 ± 0.38 2.86 ± 0.88 30/6 11.12 ± 2.79 65.25 ± 2.55 2.75 ± 0.79 7.25 ± 1.46 7.26 ± 1.57 4.79 ± 1.37 1.86 ± 0.39 1.79 ± 0.55 15.00 ± 2.20 11.27 ± 2.80 49.89 ± 2.84 115.83 ± 11.71 158.55 ± 11.82 χ2/t 值1.481 0.512 0.323 0.103 0.378 0.119 0.834 1.122 0.850 0.466 0.182 0.465 0.587 0.132 0.144 0.205 0.384 0.242 1.539 1.320 0.763 0.621 0.307 0.055 0.202 P 值0.224 0.610 0.747 0.918 0.707 0.905 0.407 0.266 0.398 0.643 0.856 0.496 0.559 0.895 0.886 0.838 0.702 0.810 0.128 0.191 0.448 0.536 0.760 0.956 0.840

2.2 兩組患者的治療效果比較治療前，兩組患者的血管內(nèi)徑以及狹窄率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的血管內(nèi)徑以及狹窄率顯著改善，且觀察組患者的血管內(nèi)徑顯著高于對照組，狹窄率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較Tab.2 Comparison of treatment effects between the two groups±s

表2 兩組患者的治療效果比較Tab.2 Comparison of treatment effects between the two groups±s

組別觀察組（n = 36）對照組（n = 36）t 值P 值血管內(nèi)徑（mm）治療前0.92 ± 0.24 0.99 ± 0.19 1.372 0.174治療后3.17 ± 0.97 2.49 ± 0.25 4.073＜0.001狹窄率（%）治療前63.66 ± 9.26 63.32 ± 9.62 0.153 0.879治療后39.41 ± 5.61 45.42 ± 3.99 5.238＜0.001

2.3 兩組患者的心功能指標比較治療前，兩組患者的LAD、RVD、LVD、LVEDV 以及LVEF 之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過治療后，兩組患者的LVEF、LAD 顯著升高，RVD、LVD、LVEDV 下降，且觀察組患者的LVEF（t= 2.044，P= 0.045）、LAD（t= 2.101，P= 0.039）顯著高于對照組，RVD（t= 3.266，P= 0.002）、LVD（t= 3.281，P= 0.002）、LVEDV（t= 3.918，P＜0.001）顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的心功能比較Tab.3 Comparison of cardiac function between the two groups±s

表3 兩組患者的心功能比較Tab.3 Comparison of cardiac function between the two groups±s

組別觀察組（n= 36）對照組（n= 36）t 值P 值LVEF（%）治療前33.77± 8.24 33.52± 9.19 0.122 0.904治療后35.41± 2.97 34.19± 2.00 2.044 0.045 LAD（mm）治療前33.66± 9.26 33.32± 9.62 0.153 0.879治療后35.51± 2.61 34.12± 2.99 2.101 0.039 RVD（mm）治療前19.12± 4.11 19.32± 4.21 0.204 0.839治療后17.09± 2.64 18.88± 1.96 3.266 0.002 LVEDV（mm）治療前120.22± 4.15 120.09± 4.24 0.131 0.896治療后118.09± 1.00 119.11± 1.20 3.918 0.000 LVD（mm）治療前36.12± 4.27 36.33± 4.25 0.209 0.835治療后34.55± 1.36 35.51± 1.11 3.281 0.002

2.4 兩組患者的MACE 情況分析觀察組術(shù)后6 個月發(fā)生復(fù)發(fā)性心絞痛（χ2= 3.961，P= 0.047）、非致死性心肌梗死（χ2= 5.371，P= 0.020）、靶血管血運重建（χ2= 4.241，P= 0.040）、心力衰竭（χ2=6.551，P= 0.011）顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的MACE 情況分析Tab.4 MACE analysis of two groups of patients 例（%）

2.5 兩組患者的心肌標志物比較兩組患者術(shù)前Mb、cTnⅠ之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后Mb、cTnⅠ均升高（P＜0.05），術(shù)后6 個月恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05）。觀察組術(shù)后患者的Mb、cTnⅠ高于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個月Mb、cTnⅠ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者的心肌標志物比較Tab.5 Comparison of myocardial markers between the two groups±s

表5 兩組患者的心肌標志物比較Tab.5 Comparison of myocardial markers between the two groups±s

組別對照組（n = 36）觀察組（n = 36）t 值P 值Mb（μg/L）術(shù)前85.83 ± 1.88 85.87 ± 1.48 0.109 0.914術(shù)后90.43 ± 1.31 95.03 ± 1.49 15.808＜0.001術(shù)后6 個月86.74 ± 2.12 86.23 ± 2.27 0.985 0.328 cTnⅠ（μg/L）術(shù)前0.49 ± 0.12 0.47 ± 0.37 0.386 0.700術(shù)后0.58 ± 0.13 0.65 ± 0.18 2.203 0.030術(shù)后6 個月0.50 ± 0.16 0.49 ± 0.17 0.257 0.798

3 討論

目前，在對冠心病患者冠狀動脈狹窄的治療中，主要采取經(jīng)皮PCI 手術(shù)進行治療，通過對患者的PCI 手術(shù)顯著，改善其生存率以及生存質(zhì)量。但是在對患者手術(shù)治療后，患者面臨再度狹窄的問題依然是目前心血管介入手術(shù)研究的焦點［9］。目前，冠狀動脈發(fā)生再狹窄的研究報道較多，但是關(guān)于冠狀動脈發(fā)生再狹窄的危險因素的分析較少［10-11］。

3.1 聯(lián)合采用切割球囊治療冠狀動脈狹窄的優(yōu)勢而在對再次發(fā)生狹窄患者的治療過程中，傳統(tǒng)的球囊主要是采用機械性擠壓的作用，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊不規(guī)則破裂，并使斑塊的位置發(fā)生移動［12］，進一步造成血管內(nèi)膜的嚴重撕裂［13］。此種方法雖然對于再次狹窄的患者具有一定的治療效果，但是術(shù)后血管發(fā)生再狹窄的風(fēng)險顯著升高［14］。同時球囊對于血管壁的嚴重損傷可能還會造成分叉部位血管內(nèi)膜過度增生，血管結(jié)構(gòu)發(fā)生重構(gòu)，術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險顯著升高［15-17］。而采用聯(lián)合采用切割球囊，通過其3～4 排的金屬刀柄，縱向放射性的在球囊表面進行切割［18］。使切口之間的血管內(nèi)膜保持完整性，這種有控制性的損傷可以避免了內(nèi)膜的嚴重及不規(guī)則性撕裂，進一步降低血管內(nèi)膜的損傷情況，增加斑塊的壓縮比例，進一步減緩血管壁的還砸應(yīng)力。同時，球囊擴張壓與血管的彈性回縮率呈現(xiàn)明顯的降低趨勢［19］。本研究中，通過對兩組患者的治療效果進行分析顯示，觀察組治療患者的血管內(nèi)徑以及狹窄情況顯著改善，而通過對兩組患者的新功能比較，觀察組患者的術(shù)后6 個月新功能情況顯著優(yōu)于對照組術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險顯著低于對照組。分析認為，在對患者采用切割球囊聯(lián)合聯(lián)合藥物脫洗球囊進行治療過程中，進一步降低其分支血管口部殘余的狹窄以及遠期的心臟不良事件［20-21］。術(shù)后由于局部病灶部位常規(guī)球囊擠壓造成的內(nèi)皮損傷情況較小，其內(nèi)膜形成的血栓在其他血微血管情況的遷移作用較低，發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險較小［22］。趙杰等［23］通過對冠狀動脈病變中采用切割球囊聯(lián)合單支架進行治療，患者的治療效果顯著，與本研究結(jié)果一致。

3.2 聯(lián)合采用切割球囊治療冠狀動脈狹窄后心肌功能的影響同時通過對兩組患者的心肌損傷標志物的分析中顯示，觀察組患者的心肌損傷標志物顯著低于對照組，疾病的進展中，一般在發(fā)病后的2～4 h 內(nèi)［24］，患者的Mb 水平呈現(xiàn)顯著的升高，而在6～10 h 內(nèi)其升高速度明顯加快。而在對患者的cTnⅠ水平的分析中，cTnⅠ水平一般在發(fā)病后的4～10 h 內(nèi)開始升高，12～48 h 內(nèi)達到高峰［25］，通過兩種指標的的聯(lián)合檢測，可有效對患者的治療效果進行評價。本研究中，兩組患者術(shù)后Mb、cTnⅠ均升高（P＜0.05），術(shù)后6 個月恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05），且觀察組術(shù)后Mb、cTnⅠ高于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個月Mb、cTnⅠ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明采用切割球囊聯(lián)合聯(lián)合藥物脫洗球囊可導(dǎo)致心肌損傷加重，這是因為聯(lián)用后，球囊預(yù)擴張次數(shù)增加所致。球囊預(yù)擴張次數(shù)越多，對心肌的刺激及引起的心肌損傷加強，導(dǎo)致心肌損傷標志物升高。隨著術(shù)后患者的恢復(fù)，至術(shù)后6 個月，兩組心肌損傷標志物均恢復(fù)至術(shù)前水平，且兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明切割球囊聯(lián)合聯(lián)合藥物脫洗球囊導(dǎo)致的心肌損傷，會隨著患者術(shù)后逐漸恢復(fù)，手術(shù)安全性可控。

但是本研究還存在一定的局限性，由于納入本年研究的樣本量較低，有待在日后的研究中進一步進行多樣本、多中心的驗證性研究。綜上所述，在對再狹窄患者進行治療過程中，采用切割球囊聯(lián)合聯(lián)合藥物脫洗球囊進行治療，治療效果以及預(yù)后較好。

【Author contributions】WU Haokun and FAN Ting performed the experiments and wrote the article.YU Tianhao and LIAO Wenjun performed the experiments.LI Xiaowei revised the article.HUANG Heli designed the study and reviewed the article.All authors read and aplproved the final manuscript.