王璐潔 羅純 黃淑玲 林連升 張園

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（廣州510150）；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院（廣州510000）

新型冠狀病毒性肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎，2022年12月26日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布公告更名為新型冠狀病毒感染）對全球公共衛(wèi)生造成嚴重威脅，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，截至2022年7月17日，全球已報告超過5.59 億例確診病例和超過630 萬例死亡病例［1］。研究COVID-19 的發(fā)病機制及治療方案成為當(dāng)今國家公共衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)療領(lǐng)域的重要任務(wù)。我國第九版COVID-19 診療方案明確提出，鼓勵使用營養(yǎng)支持及心理干預(yù)來作為治療該類疾病的方法之一［2］，說明營養(yǎng)支持和心理干預(yù)是治療新冠肺炎的有效措施，但是，目前對于營養(yǎng)及心理狀態(tài)在新冠病毒感染者免疫反應(yīng)中的關(guān)系及作用尚未被闡明。

淋巴細胞（lymphocyte，LYM）是強大的免疫反應(yīng)細胞，目前的研究證實，淋巴細胞計數(shù)下降是感染新冠病毒的早期特征，是早期診斷和預(yù)測不良預(yù)后（重癥化和死亡）的重要指標［3］。在新冠病毒Delta 變異株感染者的研究中，發(fā)現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)低者，恢復(fù)更慢［4］。因此，研究影響或提高淋巴細胞計數(shù)從而避免無癥狀感染者、COVID-19（輕型）向危重癥演變是廣大學(xué)者的關(guān)注的焦點。在營養(yǎng)指標中，前白蛋白（prealbumin，PAB）是由肝臟合成的一種富含色氨酸的蛋白質(zhì)，主要作用是組織修復(fù)和運載蛋白，在評估機體的新陳代謝、營養(yǎng)狀態(tài)和免疫力中比白蛋白的靈敏度還高，被稱為急性負時相反應(yīng)蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，入院時前白蛋白水平較低的新冠感染者，其病死率和患重型COVID-19 的風(fēng)險高于前白蛋白水平正常者［6］。超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）一直被人們稱為急性時相蛋白，炎癥等創(chuàng)傷反應(yīng)下其合成明顯增加［7］。有研究報道，即使治愈出院后，重型/危重型COVID-19 患者的hs-CRP比輕型/普通型患者高［8］。有學(xué)者提出充分營養(yǎng)支持能增強免疫，提高淋巴細胞數(shù)量最終改善疾病的預(yù)后，但是具體作用途徑尚不十分明確。

除了營養(yǎng)參與了COVID-19 的發(fā)生發(fā)展，心理因素也是目前較為關(guān)注的重大問題。感染新冠病毒被認為是一種嚴重的創(chuàng)傷性事件，患者的焦慮發(fā)生率明顯較普通人高［9］。有研究證實，存在焦慮表現(xiàn)的新冠感染者，其淋巴細胞數(shù)相對低于無焦慮者［9］。近期亦有研究表明，營養(yǎng)狀況與焦慮有因果關(guān)系［11］。但是，前白蛋白作為評價營養(yǎng)狀態(tài)變化的敏感指標，是否可通過影響個體的焦慮程度，進而影響淋巴細胞從而改善患者的預(yù)后，目前未見報道。

中介效應(yīng)可以分析自變量通過中介變量產(chǎn)生的影響，探索自變量與因變量關(guān)系的內(nèi)部作用機制。本研究采用醫(yī)院焦慮抑郁量表調(diào)查了新冠感染者焦慮情況，分析焦慮、hs-CRP 在前白蛋白和淋巴細胞中的中介效應(yīng)，旨在為新冠感染患者的治療和公共防御措施提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究患者均處于在院隔離狀態(tài)，采用線上調(diào)查的方式，調(diào)查了2022年1-6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院住院治療的新冠病毒感染者的焦慮情況，本次調(diào)查共回收有效問卷212 份，其中男139 例，女73 例，年齡19～59 歲，年齡（34.67 ± 9.97）歲，住院時長2～27 d，平均住院日（11 ± 7.2）d。根據(jù)COVID-19 診療方案（第八版）的診斷標準［12］，最后入選新型冠狀病毒感染108 例（50.9%），COVID-19（輕型）71 例（33.5%），COVID-19（普通型）33 例（15.6%）。每例患者均在入院首日或翌日抽血檢驗生化、血常規(guī)等指標。本研究經(jīng)過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院倫理委員會批準，批準號為202010143。所有患者均簽署研究知情同意書，自愿參加本次調(diào)查。所有調(diào)查問卷由患者通過問卷星獨立完成，如對問卷有疑問可通過電話咨詢研究者，在研究者的指導(dǎo)下完成。

1.2 研究工具

1.2.1 焦慮程度的判定采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）測量這些患者的焦慮程度，該量表由Zigmond 與Snaith 于1983年創(chuàng)建［13］，主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院病人焦慮和抑郁的篩查，在國內(nèi)應(yīng)用具有良好信效度。HADS 共14 個條目，其中7 項用于焦慮篩查（HADS-A），每個條目有4 個選項，賦分為0～3 分，分數(shù)越高表示焦慮越嚴重，大于11 分為篩查陽性。HADS 總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806，重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）分別為0.945、0.921、0.932（P＜0.001）［14］。

1.2.2 血液指標的檢測淋巴細胞檢測采用日本希森美康株式會社生產(chǎn)的SYSMEX XN-A1 血細胞分析儀及配套試劑；前白蛋白采用cobas C501 全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）檢測，試劑購自世諾科技有限公司。hs-CRP 檢測采用日立7060 生化分析儀及配套試劑。所有檢測均由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院檢驗科負責(zé)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)分析采用Pearson 法。采用Hays 編制的SPSS 宏程序PROCESS 插件進行中介效應(yīng)檢驗，采用重復(fù)抽樣5 000次的Bootstrapping 方法獲取參數(shù)估值的95%置信區(qū)間。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入新冠感染者的一般情況本次共納入212 例，年齡19～59 歲，其中男139 例，女73 例，平均年齡（34.67 ± 9.97）歲，住院時長2～27 d，平均時長（11 ± 7.2）d。新型冠狀病毒感染108 例（50.9%），新型冠狀病毒肺炎（輕型）71 例（33.5%），新型冠狀病毒肺炎（普通型）33 例（15.6%）。除住院時長外，三組診斷的感染者的各人口學(xué)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 人口學(xué)資料的組間差異比較Tab.1 Comparison of demographic data among different groups 例（%）

2.2 各變量的統(tǒng)計描述和相關(guān)分析相關(guān)分析結(jié)果顯示：性別與年齡、前白蛋白含量、淋巴細胞計量呈負相關(guān)；年齡與各變量均不相關(guān)；COVID-19分型與前白蛋白、淋巴細胞數(shù)量呈負相關(guān)（P＜0.01），與hs-CRP 正相關(guān)（P＜0.001）。性別與疾病分型在后續(xù)分析作為控制變量處理。焦慮與前白蛋白、淋巴細胞數(shù)量呈負相關(guān)（P＜0.01）；前白蛋白與hs-CRP 負相關(guān)（P＜0.001），與淋巴細胞數(shù)量正相關(guān)（P＜0.001）；hs-CRP 與淋巴細胞數(shù)量呈負相關(guān)（P＜0.001）。見表2。

表2 各主變量的統(tǒng)計描述和相關(guān)分析Tab.2 Statistical description and correlation analysis of main variables

2.3 中介效應(yīng)結(jié)果采用PROCESS 宏程序中的模型6 對序列中介效應(yīng)進行檢驗（控制性別和疾病診斷），前白蛋白對淋巴細胞的序列中介模型結(jié)果顯示（見圖1），前白蛋白可以顯著預(yù)測焦慮（β= -0.20，P＜0.05）和hs-CRP（β= -0.51，P＜0.001），但對淋巴細胞預(yù)測不顯著。焦慮（β=-0.13，P＜0.05）和hs-CRP（β= -0.28，P＜0.01）能分別顯著預(yù)測淋巴細胞的含量，但焦慮對hs-CRP 預(yù)測并不顯著。

圖1 前白蛋白對淋巴細胞的序列中介模型Fig.1 Sequence mediated model of prealbumin on lymphocytes

采用偏差校正的百分位Bootstrap 法對序列中介效應(yīng)進行區(qū)間估計，設(shè)置Brrtstrap 次數(shù)為5 000，結(jié)果顯示（表3），前白蛋白對淋巴細胞的直接效應(yīng)的95%置信區(qū)間包含0，提示直接效應(yīng)不顯著。間接效應(yīng)1 和間接效應(yīng)2 的95%置信區(qū)間均不包含0，二者的中介效應(yīng)顯著，相對中介效應(yīng)分別為8.24%和43.82%，間接效應(yīng)3 不顯著。具體來看，中介效應(yīng)由兩條路徑組成分別是：前白蛋白→焦慮→淋巴細胞的間接效應(yīng)1，前白蛋白→hs-CRP→淋巴細胞的間接效應(yīng)2。

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，新冠病毒的致病性、嚴重程度和愈后與個體的免疫功能密切相關(guān)［3］。雖然既往的研究表明個體的免疫力與營養(yǎng)、情緒有關(guān)［15-18］，但是目前尚未有數(shù)據(jù)報道新冠感染患者營養(yǎng)、焦慮與免疫功能的關(guān)系。本研究探討了新冠感染者中，前白蛋白對淋巴細胞的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前白蛋白雖然不能直接預(yù)測淋巴細胞計數(shù)的多少，但是通過焦慮和hs-CRP 可間接預(yù)測淋巴細胞。

首先，新冠感染者的前白蛋白越高，焦慮水平越低，淋巴細胞值越高。也就是說，可通過提高營養(yǎng)水平，降低新冠感染者的焦慮水平，進而提高其淋巴細胞值，改善免疫功能。營養(yǎng)物質(zhì)在多巴胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的合成中至關(guān)重要，這些神經(jīng)遞質(zhì)是情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)［19］。因此，營養(yǎng)缺乏必然導(dǎo)致各種神經(jīng)遞質(zhì)合成受阻，引發(fā)情緒問題。以往研究發(fā)現(xiàn)，對不同人群補充營養(yǎng)，特別是存在疾病狀態(tài)的人群能改善其焦慮程度［20-21］，這與本研究結(jié)果一致。此外，心理壓力可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而導(dǎo)致免疫抑制［22-23］，其中包括下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的作用［18］，以及糖皮質(zhì)激素的作用（誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡）［24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)新冠感染者的焦慮水平作為中介變量，能負向預(yù)測淋巴細胞水平——焦慮水平越高，免疫抑制越明顯，與既往在不同人群的研究結(jié)果一致［26］。同時，既往研究表明，通過心理或藥物干預(yù)，降低焦慮，能有效改善免疫功能［26-27］。本研究通過中介作用路徑證實，積極為新冠感染者進行營養(yǎng)支持治療，可以降低其焦慮，進而改善免疫功能，改善愈后。此研究結(jié)果提示，加強對新冠病毒感染者心理狀態(tài)的重視，及時識別和治療焦慮，可以提高對新冠病毒感染者的治療效果，對于今后治療COVID-19 提供了新的治療思路。

此外，本研結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，新冠感染者的前白蛋白水平對淋巴細胞的影響主要受hs-CRP 影響。在炎癥反應(yīng)早期，hs-CRP 有助于發(fā)動抗體，發(fā)揮非特異性抗炎作用［7］。另外，它能與補體系統(tǒng)共同促進炎癥介質(zhì)的釋放，激活黏附和吞噬細胞反應(yīng)，參與機體的免疫系統(tǒng)防衛(wèi)［7］。通過以上兩種途徑，hs-CRP 能反映機體應(yīng)激及損傷程度。雖然較多的研究表明，充足的營養(yǎng)能提高個體的免疫功能［17］，但其潛在機制尚未得到科學(xué)的闡述［28］。近期針對糖尿病患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，只有hs-CRP或只有營養(yǎng)不良并不增加糖尿病全因死亡率，但同時存在高hs-CRP 水平和營養(yǎng)不良狀況與糖尿病全因死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)，二者具有協(xié)同作用［30］。本研究結(jié)果提示，營養(yǎng)支持有助于減少機體受新冠病毒感染期間應(yīng)激及損傷程度，從而降低炎癥反應(yīng)。

本研究通過探討焦慮和hs-CRP 在新冠病毒感染者前白蛋白和淋巴細胞之間的中介效應(yīng)，證實營養(yǎng)支持及緩解焦慮是預(yù)防COVID-19 進展、改善病程愈后的切實可行的治療手段。此外，本研究結(jié)果為未來進一步闡明營養(yǎng)支持提高免疫功能的生理機制提供參考思路。但是，本研究存在一定的局限性，本研究大部分樣本為新冠病毒無癥狀感染者及輕癥患者，缺乏對危重癥樣本的研究，本研究將繼續(xù)擴大相應(yīng)的樣本量，特別是增加危重癥患者的數(shù)據(jù)，為治療和改善新冠感染者的預(yù)后提供有效的治療措施。

【Author contributions】WANG Lujie collected the data and wrote the article.LUO Chun and LIN Liansheng collected and organized the data.HUANG Shuling analyzed the data and reviewed the artical.ZHANG Yuan designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.