摘 要：評(píng)價(jià)改良負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)應(yīng)用于腰椎椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后感染的治療效果。選取隴南市第一人民醫(yī)院2015年9月—2020年9月5行腰椎椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后感染的5例患者，全部病例在發(fā)現(xiàn)切口感染后進(jìn)行了清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中給予改良VSD裝置進(jìn)行傷口閉式?jīng)_洗引流，根據(jù)送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)給予敏感抗生素，術(shù)后5～7 d拆除VSD裝置，觀察傷口愈合情況并結(jié)合再次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，決定是否繼續(xù)采取VSD負(fù)壓沖洗引流，直到細(xì)菌培養(yǎng)陰性，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后閉合傷口。5例患者沖洗5～21 d（12.4 d）后關(guān)閉傷口，全部獲得愈合，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、白介素-6降至正常，隨訪6～36個(gè)月，無感染復(fù)發(fā)病例。改良VSD閉式引流技術(shù)是治療腰椎椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后感染的有效治療措施。

關(guān)鍵詞：改良負(fù)壓封閉引流術(shù)；腰椎椎板減壓內(nèi)固定；術(shù)后感染

中圖分類號(hào)：R684.3

近年來，腰椎退行性病變?cè)斐傻难甸g盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥等相關(guān)病例人群日益增多，部分不適合進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的人群需要進(jìn)行后路腰椎椎板減壓內(nèi)固定手術(shù)，但由于該類手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、剝離創(chuàng)面大、術(shù)中出血多、術(shù)中有金屬及同種異體骨等內(nèi)植物，加之患者自身情況不一，常有年齡較大，合并糖尿病、肥胖、局部神經(jīng)功能損害，亦有合并多個(gè)節(jié)段的椎管狹窄等原因，切口感染時(shí)有發(fā)生（文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后切口感染發(fā)生率0.7%～11.9%，而內(nèi)固定術(shù)后感染率增加3%～6%[1]）。一旦發(fā)生感染，對(duì)于患者與主管醫(yī)生來說都是一場(chǎng)噩夢(mèng)，不僅患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用成倍增加，而且感染一旦失去控制，將不得不取除內(nèi)固定，這意味著本次手術(shù)失敗，容易加重醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，同時(shí)患者亦可能因此致殘。在骨科臨床工作中，脊柱金屬內(nèi)植物手術(shù)后感染鮮有發(fā)生，因術(shù)中有釘棒系統(tǒng)的金屬內(nèi)植物、椎間融合器及同種異體骨等的存在，以及感染部位鄰近脊髓，手術(shù)中可能并發(fā)硬脊膜破裂形成腦脊液漏，加之手術(shù)創(chuàng)面深，一旦感染，治療難度極大。在脊柱感染早期，若清創(chuàng)、引流不及時(shí)，可導(dǎo)致感染細(xì)菌定植在金屬內(nèi)植物表面，形成一層蛋白多糖的細(xì)菌膜，該生物膜抗菌藥物無法到達(dá)，使得感染更難根除。本文對(duì)2015年9月—2020年9月隴南市第一人民醫(yī)院骨科采用的改良VSD閉式引流技術(shù)治療腰椎后路椎板減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后感染進(jìn)行了療效分析，為腰椎后路開放椎板減壓術(shù)后深部傷口感染的診斷和治療提供了一定的臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脊柱后路椎板減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后切口感染的診斷，同時(shí)行感染傷口的及時(shí)清創(chuàng)及改良VSD閉式引流術(shù)的患者。在選取的5例病例中，男2例，女3例：年齡32～59歲，平均年齡42±8.12歲，4例腰椎間盤突出繼發(fā)性腰椎管狹窄行后路椎板減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+人工椎體椎間融合術(shù)，1例腰椎爆裂性骨折繼發(fā)椎管狹窄行后路椎板減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

1.2 改良VSD材料

因醫(yī)院骨科病房中使用的中心負(fù)壓源并非VSD專用負(fù)壓源，該負(fù)壓源存在負(fù)壓壓力過大、調(diào)節(jié)困難及不穩(wěn)定的情況，而VSD引流術(shù)在脊柱手術(shù)切口應(yīng)用中負(fù)壓值需要設(shè)定為-16 kPa[2]。因此，在處理椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后感染患者時(shí)，需將VSD護(hù)創(chuàng)材料直接放置于傷口深部，若負(fù)壓壓力過大，可能造成醫(yī)源性硬脊膜及神經(jīng)根損傷，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)存在硬脊膜與護(hù)創(chuàng)海綿粘連現(xiàn)象，而在后期更換需要VSD材料時(shí)可能造成硬脊膜撕裂，造成腦脊液漏及感染蔓延，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦膜炎，危及生命；同時(shí)對(duì)于本身有硬脊膜損傷、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者，VSD引流本身就是相對(duì)禁忌證[3]，因VSD護(hù)創(chuàng)材料中的海綿材料孔狀結(jié)構(gòu)有良好的傳遞負(fù)壓吸引力的特性，故將VSD護(hù)創(chuàng)材料中部分海綿材料取出作為引流管、修剪后直接放置于硬脊膜上，若硬脊膜有破裂，存在腦脊液漏時(shí)，可以采用人工腦膜或自體筋膜組織用無損傷5～0縫線修補(bǔ)后，在其上方再放置帶引流管的VSD護(hù)創(chuàng)材料，這樣既保持了局部密閉吸引的狀態(tài)，又減小了負(fù)壓壓力值的大范圍波動(dòng)，同時(shí)避免了帶負(fù)壓的護(hù)創(chuàng)海面材料直接與硬脊膜接觸造成的粘連，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 臨床表現(xiàn)及炎性指標(biāo)

選取的5例患者，于術(shù)后5～10 d（平均7.2 d），在傷口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)切口皮緣紅腫，局部皮溫升高，傷口敷料內(nèi)可見膿性分泌物或經(jīng)擠壓傷口有膿液或異常滲液溢出，伴或不伴高熱，其中1例存在午后低熱，體溫37.0～37.9 ℃，4例患者術(shù)后存在腰背部疼痛不適、發(fā)熱，特別是夜間發(fā)熱明顯，最高體溫達(dá)39.5 ℃，5例患者在出現(xiàn)發(fā)熱及傷口異常時(shí)，急查C反應(yīng)蛋白40.5～70.4 mg/L（平均55.46 mg/L），紅細(xì)胞沉降率40～60 mm/h（平均49.8 mm/h），同期把降鈣素原及白介素-6指標(biāo)也納入了監(jiān)測(cè)范圍，作為炎癥控制程度的指標(biāo)及后期閉合傷口依據(jù)。采集的滲液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)：其中大腸埃希菌4例，金黃色葡萄球菌1例。4例患者靜脈血血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比亦明顯大于75%。

1.4 治療過程

在病房日常傷口換藥時(shí)，觀察敷料滲出情況及傷口引流管引流量，一旦發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)紅腫熱，同時(shí)伴隨傷口滲液增多，甚至出現(xiàn)膿性滲出等感染征象時(shí)，即刻在病房床旁換藥，第一時(shí)間采集傷口深部分泌物及采集引流管引流液，分別送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以獲取病原學(xué)診斷依據(jù)和藥敏結(jié)論，同時(shí)盡早于層流手術(shù)間在局麻或全麻下開放傷口，逐層拆除手術(shù)縫線，并由高年資主治以上醫(yī)師進(jìn)行傷口的徹底清創(chuàng)，逐層清除感染部位的膿液、壞死組織，同時(shí)清除附著于內(nèi)固定物表面的膿苔、肉芽組織，一直到手術(shù)創(chuàng)面內(nèi)清潔、鄰近軟組織有新鮮滲血，清創(chuàng)后，使用6～9 L生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，雙極電凝仔細(xì)止血，術(shù)中保留內(nèi)固定裝置不取出，創(chuàng)口內(nèi)放置改良VSD負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，皮膚用酒精擦拭后晾干，用VSD內(nèi)專用半透膜做好皮膚封閉，用負(fù)壓吸引器測(cè)試密閉性。患者返回病房后使用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗，以免堵塞，每天觀察引流液性質(zhì)，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，同時(shí)全身靜脈應(yīng)用敏感抗菌藥物治療，沖洗液中可加入藥敏試驗(yàn)的敏感抗菌藥物，增強(qiáng)抗感染能力。一般首次沖洗5～7 d，打開VSD觀察傷口情況，可在局麻或全麻下閉合傷口。閉合傷口的條件：①患者連續(xù)5 d內(nèi)無發(fā)熱，觀察傷口皮緣未見紅腫，皮溫?zé)o升高；②引流液透亮，無膿性物滲出，傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)良好，無明顯膿性和分泌物；③紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-6動(dòng)態(tài)復(fù)查均降至正常，引流液連續(xù)2～3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性。否則繼續(xù)給予清創(chuàng)，清創(chuàng)后繼續(xù)VSD引流，直至滿足前述條件后閉合傷口，閉合傷口后于深筋膜下方及淺筋膜區(qū)域分別放置引流管，繼續(xù)給予生理鹽水+敏感抗生素持續(xù)沖洗，直至沖洗液清亮，方可停止沖洗，繼續(xù)給予引流管引流，復(fù)查C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)降至正常，紅細(xì)胞沉降率呈動(dòng)態(tài)下降趨勢(shì)后，方可拔出引流管。5例患者傷口閉合后14～16 d拆線。使用VSD封閉創(chuàng)面應(yīng)密切觀察海綿材料軟硬程度及顏色變化，必要時(shí)可給予生理鹽水通過沖洗管沖洗軟化海綿，沖走分泌物，延長(zhǎng)VSD的使用時(shí)間，同時(shí)應(yīng)注意處理好貼膜與引流管交界處，減少漏氣情況的發(fā)生。

2 結(jié)果

在腰椎后路開放椎板減壓手術(shù)后腰背部傷口滲出感染患者中，患者經(jīng)沖洗5～21 d（平均12.4 d）后關(guān)閉傷口，其中3例患者經(jīng)1次VSD引流后關(guān)閉創(chuàng)面，1例患者經(jīng)2次VSD引流后關(guān)閉創(chuàng)面，1例患者因硬脊膜破裂腦脊液漏無法早期使用VSD延期清創(chuàng)，術(shù)中給予修補(bǔ)硬脊膜，術(shù)后傷口換藥、靜滴萬古霉素、預(yù)防顱內(nèi)感染治療，待硬脊膜基本愈合無明顯腦脊液漏后給予創(chuàng)面清創(chuàng)、VSD引流，術(shù)后更換2次VSD引流裝置后關(guān)閉創(chuàng)面。5例患者創(chuàng)口愈合良好，金屬內(nèi)固定得以保留，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、白介素-6均降至正常，隨訪6～36個(gè)月，再未出現(xiàn)傷口深部膿腫、膿腫破潰等感染復(fù)發(fā)情況。所有患者在傷口換藥時(shí)、手術(shù)室傷口清創(chuàng)時(shí)均采集了標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，同時(shí)術(shù)中采集感染組織病理檢查更進(jìn)一步明確診斷。

3 討論

3.1 高危因素

近年來，隨著人口老齡化日益加重，腰椎退行性病變及陳舊腰椎骨折繼發(fā)椎管狹窄患者比例呈逐年上升趨勢(shì)，因椎管狹窄需要進(jìn)行椎板減壓手術(shù)的患者日益增多，但由于該類患者主要為中老年人群，往往合并糖尿病，以及自身免疫力不足，使得手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加，而脊柱后路手術(shù)切口深，常有金屬內(nèi)固定植入，發(fā)生手術(shù)切口感染比例較高，尤其是后路內(nèi)固定手術(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成倍增加[4]。有研究認(rèn)為，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中對(duì)創(chuàng)面沖洗可適當(dāng)減少感染發(fā)生[5]，而腰椎后路開放椎板減壓內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中出血多，術(shù)中術(shù)者常存在使用電刀剝離暴露不規(guī)范，大規(guī)模電刀電凝、灼燒導(dǎo)致壞死組織較多，同時(shí)術(shù)后需要平臥6 h，切口受壓時(shí)間長(zhǎng)，還可能伴隨引流管不暢、患者肥胖等原因，造成該類手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高。而一旦出現(xiàn)深部感染，尤其是存在金屬內(nèi)植物時(shí)，給手術(shù)醫(yī)生帶來了極大的挑戰(zhàn)，同時(shí)給患者帶來了極大的痛苦，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，患者身體及心理均痛苦不堪，感染無法控制時(shí)，甚至需要取出已植入的內(nèi)固定，同時(shí)若感染控制不及時(shí)，一旦蔓延，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染而危及生命。該類手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者有可能存在的感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)在圍手術(shù)期做好相應(yīng)預(yù)防措施，糖尿病是骨科內(nèi)固定手術(shù)后感染公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加之手術(shù)中操作時(shí)沖洗鹽水用量過少，術(shù)前患者肥胖、吸煙，手術(shù)時(shí)間大于3 h，手術(shù)中失血較多，均增加了手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前應(yīng)管理好糖尿病患者的血糖，可請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診，共同做好圍手術(shù)期患者的血糖管理，做好術(shù)前規(guī)劃，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，同時(shí)術(shù)中使用3～6 L生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行有效沖洗，以期降低術(shù)后切口感染。Schuster等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于60歲，長(zhǎng)期糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖人群，以及后路手術(shù)、輸血與脊柱術(shù)后感染相關(guān)；同時(shí)在手術(shù)操作中軟組織剝離過于廣泛，進(jìn)行多節(jié)段脊柱的手術(shù)，術(shù)中血壓控制不佳及體位原因造成出血量較大，也造成了感染風(fēng)險(xiǎn)升高。

3.2 術(shù)后感染的診斷

術(shù)后切口深部感染，因?yàn)椴课惠^深，臨床表現(xiàn)不盡相同，特別是對(duì)早期感染的診斷較為困難，待患者出現(xiàn)全身癥狀，如高熱、寒顫、頭痛，感染已經(jīng)加重，同時(shí)手術(shù)后3 d內(nèi)低熱需要與術(shù)后吸收熱相鑒別，故脊柱手術(shù)后需要常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率，同時(shí)對(duì)于不明原因發(fā)熱超過38℃、手術(shù)切口局部有紅腫異常，需要提高警惕，及時(shí)采集傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，明確診斷，同時(shí)有條件可行降鈣素原及白介素-6監(jiān)測(cè)，綜合傷口換藥所見、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀，清創(chuàng)換藥時(shí)可采集病理標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，方可作出術(shù)后感染診斷。同時(shí)術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，同時(shí)在進(jìn)行傷口換藥時(shí)嚴(yán)密觀察傷口局部是否有紅腫熱及異常分泌物，對(duì)于感染的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。

3.3 治療

術(shù)后切口感染的治療原則，無外乎早期徹底清創(chuàng)及引流，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)回報(bào)結(jié)果使用相應(yīng)敏感抗菌藥物，按照對(duì)應(yīng)抗菌藥物半衰期早期、規(guī)范使用抗菌藥物，對(duì)于感染的控制至關(guān)重要，同時(shí)在感染診斷明確后應(yīng)早期決斷，于層流手術(shù)間進(jìn)行徹底清創(chuàng)置管沖洗并引流，盡可能多地降低局部細(xì)菌基數(shù)，沖洗液中可加用敏感抗菌藥物，可進(jìn)一步控制深部感染，以期最大可能地保留內(nèi)固定。通過采用改良VSD引流技術(shù)，不但減少反復(fù)傷口換藥帶來的感染傷口二次污染可能，同時(shí)可將感染創(chuàng)面進(jìn)行有效的封閉，消滅了死腔形成的負(fù)壓微環(huán)境，可加速創(chuàng)面血液循環(huán)[7]，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，提高了創(chuàng)面抗感染能力的，從而縮短了感染創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

臨床工作中，因腰椎退行性病變腰椎管狹窄、腰椎爆裂性骨折繼發(fā)腰椎管狹窄等，在進(jìn)行開放腰椎后路椎板減壓內(nèi)固定的手術(shù)逐年增加，因其創(chuàng)面的特殊性，采用改良VSD引流技術(shù)，既避免了常規(guī)VSD引流由于負(fù)壓壓力過大、不可控導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行了有效引流，可將創(chuàng)面內(nèi)膿液、壞死組織排出體外，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，是治療腰椎椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后感染的有效辦法[8]，不僅縮短有效控制感染的時(shí)間，加速了創(chuàng)面愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，證明了改良負(fù)壓裝置治療脊柱術(shù)后深部感染的安全性和有效性，減輕了患者痛苦，同時(shí)也避免了因感染導(dǎo)致手術(shù)失敗，取出內(nèi)固定的局面，值得臨床推廣。

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