摘要：目的 探討可控溫烤燈在帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷老年患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2020年9月—2022年3月煙臺(tái)山醫(yī)院收治的老年手外傷患者72例，均采用帶蒂皮瓣修復(fù)治療，分為觀察組、對(duì)照組，各36例。兩組均接受快速康復(fù)外科護(hù)理，術(shù)后對(duì)照組采用普通烤燈維持皮瓣周?chē)h(huán)境溫度，觀察組采用可控溫烤燈。比較兩組患者手功能恢復(fù)情況［末次隨訪采用總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)］、恢復(fù)進(jìn)程、疼痛度［術(shù)后第2天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)］以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組治療后TAM評(píng)分高，滲液消失時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、皮瓣創(chuàng)口愈合時(shí)間短，治療后VAS評(píng)分低，并發(fā)癥發(fā)生率低（P均lt;0.05）。結(jié)論 可控溫烤燈在帶蒂皮瓣修復(fù)老年手外傷患者中應(yīng)用，可提高患者手功能恢復(fù)，降低患者疼痛度，且安全性較好。

關(guān)鍵詞：手外傷；帶蒂皮瓣；快速康復(fù)護(hù)理；康復(fù)訓(xùn)練；可控溫烤燈

doi：10.3969/j.issn.2096?9058.2023.02.008

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "文章編號(hào)：2096?9058（2023）02-0040-04

Application of controllable warm baking lamp in rapid rehabilitation nursing of elderly patients with pedicled flap repair of hand trauma

WANG Shaona， SUN Xilian， YU Jianhong， YUAN Jiayi， LIN Juan， LUAN Mingchun

Department of Hand Surgery， Yantaishan Hospital， Yantai 264003， China

Corresponding Author： LUAN Mingchun （E-mail： 690727294@qq.com）

Abstract： Objective To explore the application of controllable warm baking lamp in rapid rehabilitation surgical nursing of elderly patients with pedicled flap repair of hand trauma. Methods A total of 72 elderly patients with pedicled flap of hand trauma treated in Yantaishan hospital from September 2020 to March 2022 were selected as the research object. All patients were treated with pedicled skin flap repair， and were divided into observation group and control group， 36 cases in each group. Both groups received rapid rehabilitation surgical nursing. After operation， the control group was treated with common baking lamp to maintain ambient temperature， the observation group was treated with controllable warm baking lamp. The recovery of hand function at the last follow-up （TAM score）， recovery process， pain （VAS score） and complications were compared between the two groups. Results The TAM score in the observation group was higher than that in the control group， the recovery process was faster than that in the control group， the VAS score and the incidence of complications were lower than those in the control group （all Plt;0.05）. Conclusion The controllable warm baking lamp can be used in the rapid rehabilitation surgical nursing of elderly patients with pedicled flap repair of hand trauma， which improve the recovery of hand function， reduce the degree of pain， and has good safety.

Key words： hand trauma； pedicled flap； rapid rehabilitation surgery； nursing； controllable temperature baking lamp

隨著社會(huì)生活質(zhì)量和醫(yī)療水平不斷提高，人體素質(zhì)明顯改善，更多的老年人仍積極參與社會(huì)勞動(dòng)，因老年人反應(yīng)能力下降，不可避免的會(huì)出現(xiàn)各種外傷，特別是手部這一最易受傷的部位。皮膚軟組織缺損是手外傷常見(jiàn)的損傷類(lèi)型，小面積的皮膚組織缺損可通過(guò)局部瘢痕愈合，大面積的缺損會(huì)伴有重要的深部組織外露，無(wú)法直接縫合或植皮。腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)可以修復(fù)手的大面積軟組織缺損，是手部軟組織缺損常用的治療方法［1］。手外傷皮膚組織缺損患者皮瓣存活質(zhì)量可直接關(guān)系到術(shù)后恢復(fù)效果，皮瓣愈合期的干預(yù)治療至關(guān)重要。因皮瓣切取后蒂部供血?jiǎng)用}易受冷而痙攣，臨床上多使用烤燈來(lái)維持皮瓣周?chē)沫h(huán)境溫度，以往的普通烤燈是通過(guò)調(diào)整距離來(lái)調(diào)節(jié)照射強(qiáng)度，臨床操作上不便統(tǒng)一把握調(diào)整幅度，過(guò)強(qiáng)的照射強(qiáng)度和不合適的照射距離，容易引起患者不適，影響皮瓣的愈合［2］。基于此，本次研究就可控溫烤燈在手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)老年患者中的應(yīng)用進(jìn)行探討，為手外傷皮膚軟組織缺損帶蒂皮瓣修復(fù)患者的護(hù)理提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性研究。選取煙臺(tái)山醫(yī)院手外科于2020年9月—2022年3月收治的手部軟組織缺損老年患者72例作為研究對(duì)象，均為蒂部供血或基部供血的腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手指、手掌、手背皮膚軟組織缺損，所有病例均合并肌腱、骨質(zhì)外露，急診一期行清創(chuàng)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，皮瓣血供豐富，質(zhì)地良好。將采用普通烤燈者設(shè)為對(duì)照組，采用可控溫烤燈者設(shè)為觀察組。對(duì)照組36例，男28例，女8例；年齡60～75（66.25±4.58）歲；壓砸致傷20例，撕脫傷5例，銳器割傷11例。觀察組36例，男29例，女7例；年齡60～78（64.94±4.31）歲；壓砸致傷21例，撕脫傷6例，銳器割傷9例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以蒂部供血或基部供血的腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面者；②術(shù)后病情穩(wěn)定，生活能自理；③治療依從性高，可配合進(jìn)行隨訪；④患者及其家屬均簽署烤燈治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓；②合并惡性腫瘤；③合并其他心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；④認(rèn)知功能障礙及精神疾病者。

1.2 快速康復(fù)外科護(hù)理及烤燈應(yīng)用 對(duì)照組：①術(shù)前護(hù)理。常規(guī)入院宣教，評(píng)估患者的身體狀況、精神狀態(tài)、疼痛程度等，詳細(xì)記錄并匯報(bào)主管醫(yī)師，根據(jù)患者綜合狀況及評(píng)分制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，向患者宣教腹部帶蒂皮瓣術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等快速康復(fù)的概念、訓(xùn)練后手指功能恢復(fù)情況，緩解患者負(fù)面情緒，樹(shù)立康復(fù)信心。進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，充分做好禁飲食等臂叢麻醉準(zhǔn)備。②術(shù)后護(hù)理。手術(shù)后患者平臥，患肢制動(dòng)，普通60 W烤燈進(jìn)行持續(xù)照射治療1周，照射距離40～50 cm，避免皮瓣蒂部牽拉或擠壓，術(shù)后首日監(jiān)護(hù)患者生命體征，如有異常及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理。遵醫(yī)囑行抗炎、抗凝、解痙、鎮(zhèn)痛等帶蒂皮瓣術(shù)后常規(guī)治療。指導(dǎo)患者飲食，制定合理飲食方案，遵循少食多餐的原則。術(shù)后根據(jù)患者病情，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，按照循序漸進(jìn)的原則，監(jiān)督并協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的手功能康復(fù)訓(xùn)練。③快速康復(fù)指導(dǎo)。出院前對(duì)患者進(jìn)行出院后注意事項(xiàng)、院外功能鍛煉內(nèi)容的宣教，定期電話(huà)隨訪，及時(shí)了解病情進(jìn)展，有針對(duì)性地調(diào)整康復(fù)方案。觀察組：快速康復(fù)外科護(hù)理方案同對(duì)照組，烤燈采用我科設(shè)計(jì)的并聯(lián)式可調(diào)功率的雙通道烤燈，同時(shí)安裝兩個(gè)40 W普通照明燈泡，照射距離40～50 cm，術(shù)后1周內(nèi)持續(xù)照射，根據(jù)室溫高低調(diào)整照射功率，白天或室溫適宜時(shí)采用40 W照射，早晨、夜間或室溫較低時(shí)采用40 W+40 W照射，以維持皮瓣周?chē)h(huán)境溫度，在照射過(guò)程中，對(duì)皮瓣進(jìn)行皮溫監(jiān)測(cè)，溫度控制在37～38 ℃之間，術(shù)后1周停用烤燈照射。兩組病例住院治療1～2周，皮瓣斷蒂后隨訪2個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①末次隨訪采用總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）評(píng)分比較兩組手功能恢復(fù)情況，評(píng)分越高表示手功能恢復(fù)越好。②比較兩組恢復(fù)進(jìn)程，包括滲液消失時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、皮瓣創(chuàng)口愈合時(shí)間。③比較兩組術(shù)后第2天疼痛度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，共0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。④皮瓣斷蒂時(shí)比較兩組并發(fā)癥情況，包括傷口紅腫、傷口感染、皮瓣顏色異常、皮瓣壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以ˉx ± s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 兩組手功能恢復(fù)情況比較 治療前兩組手功能情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后末次隨訪兩組TAM評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P均lt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組恢復(fù)進(jìn)程比較 觀察組滲液消失時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、皮瓣創(chuàng)口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P均lt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組疼痛度比較 治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P均lt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組傷口紅腫1例、皮瓣顏色異常1例，對(duì)照組傷口紅腫3例、傷口感染2例、皮瓣顏色異常2例、皮瓣壞死1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%（2/36），低于對(duì)照組的22.22%（8/36），兩組比較Plt;0.05。

3" 討論

手外傷是生活中常見(jiàn)的一種外傷，造成手部組織廣泛性損傷的嚴(yán)重外傷，除會(huì)造成手部皮膚軟組織缺損，同時(shí)伴有血管、神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)等重要組織損傷并外露，單純清創(chuàng)縫合創(chuàng)口無(wú)法閉合，臨床上常采用帶蒂皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面［3-4］。手外傷皮瓣移植有利于創(chuàng)面的覆蓋和后期手功能的重建，減少殘疾和最大限度恢復(fù)手功能［5］。而在皮瓣修復(fù)術(shù)后，血液循環(huán)是確保皮瓣存活的重中之重。老年人的身體機(jī)能多有下降，常合并不同程度的高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病，肢體血管出現(xiàn)退變，如血管內(nèi)膜增厚、粥樣變、狹窄等，做游離皮瓣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大為升高。臨床上對(duì)60歲以上的老年患者一般采取帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣的神經(jīng)、血管等組織在手術(shù)過(guò)程中改變?cè)猩頎顟B(tài)，喪失溫度調(diào)節(jié)功能，極易因環(huán)境溫度過(guò)低而誘發(fā)血管痙攣、影響皮瓣血液循環(huán)［6-7］。故而如何有效地預(yù)防皮瓣愈合期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是臨床工作的重點(diǎn)。

快速康復(fù)外科護(hù)理是指采用一系列遵循醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效護(hù)理措施，減少外科應(yīng)激、減少術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到患者術(shù)后快速康復(fù)的目的［8］。皮瓣修復(fù)術(shù)后手功能的恢復(fù)，除了良好的手術(shù)操作技術(shù)外，圍手術(shù)期護(hù)理工作以及指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練也尤為重要。治療過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理巡視，觀察患者的一般狀況，觀察皮瓣的血運(yùn)，預(yù)防皮瓣蒂部受壓而出現(xiàn)血管危象，加強(qiáng)宣教使患者了解功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性，讓患者主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到患者手功能恢復(fù)的最佳效果，由常規(guī)治療模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變［4?9］。由于手外傷老年患者手術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練需要患者耐心配合，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患者普遍存在疼痛等不適感，因此對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中需要有效地給予患者正確指導(dǎo)，同時(shí)，烤燈等輔助治療可維持皮瓣血運(yùn)，促進(jìn)腫脹消退，緩解肢體疼痛，對(duì)患者治療效能感的影響也極為重要［10］。

烤燈是手外科臨床常見(jiàn)的熱療設(shè)備，烤燈照射治療可使患者手外傷組織瓣的溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，代謝增強(qiáng)，組織細(xì)胞活力及再生能力提高，也可以增加細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)炎癥消散，減少創(chuàng)面的滲液，消除腫脹，利于皮瓣的愈合［11-12］。組織血供改善，靜脈和淋巴系統(tǒng)回流加快，利于腫脹消退，可緩解肢體脹痛，同時(shí)關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練也可促進(jìn)肢體組織液回流，改善局部血運(yùn)，降低因組織缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而出現(xiàn)傷口延遲愈合等并發(fā)癥，而減少并發(fā)癥、增強(qiáng)患者的機(jī)能，是患者獲得良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵［13-15］。如烤燈照射強(qiáng)度過(guò)大、照射距離過(guò)近，可使皮瓣周?chē)鷾囟犬惓Ｔ龈?，增加皮瓣耗氧量及皮瓣表皮灼傷的并發(fā)癥；如照射強(qiáng)度低、照射距離遠(yuǎn)，皮瓣血管蒂可能會(huì)因環(huán)境溫度低出現(xiàn)痙攣，皮瓣血供減弱，周?chē)锌谟涎泳彛?6］。因皮瓣蒂部供血?jiǎng)用}正常調(diào)節(jié)功能降低，極易遇冷痙攣而影響皮瓣血供，特別是夜間、凌晨等環(huán)境溫度降低時(shí)。故需加強(qiáng)夜間巡視，如皮瓣環(huán)境溫度偏低時(shí)，需調(diào)整照射功率，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究在一定量病例的基礎(chǔ)上，觀察普通烤燈和可控溫烤燈在臨床治療上的差異性。可控溫烤燈根據(jù)室溫調(diào)整照射功率，較傳統(tǒng)普通烤燈的調(diào)節(jié)更為便利，照射距離在術(shù)后安裝烤燈時(shí)已維持在50 cm左右，照射強(qiáng)度根據(jù)室溫調(diào)整，可避免手動(dòng)調(diào)節(jié)普通烤燈照射距離的隨意性和差異性，便于計(jì)量和對(duì)比觀察照射效果，提高了臨床護(hù)理的工作效率。本研究對(duì)照組唯一皮瓣壞死的病例為腹部帶蒂修復(fù)手背大面積皮膚缺損肌腱外露者，皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，分析原因?yàn)槭直硠?chuàng)面過(guò)大，皮瓣設(shè)計(jì)、切取比例不當(dāng)所致，二期皮瓣斷蒂時(shí)已行挽救性治療，覆蓋遺留的創(chuàng)面。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的滲液消失時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組TAM評(píng)分高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后應(yīng)用可控溫烤燈較普通烤燈應(yīng)用效果更好。

綜上所述，可控溫烤燈在帶蒂皮瓣修復(fù)老年手外傷患者中應(yīng)用，可提高患者手功能恢復(fù)效果，降低患者疼痛度，且安全性較好。

利益聲明" 所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明" 王少娜：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)與修訂；孫喜蓮：實(shí)施研究、資料收集、論文撰寫(xiě)與修訂；于建紅，原嘉漪：實(shí)施研究、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析；林娟：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文審校；欒明春：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文審校

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（收稿日期：2022-12-01）

通信作者：欒明春（E-mail： 690727294@qq.com）