摘要：良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見病，許多患者最終需接受手術(shù)治療。尿流動力學(xué)檢查對預(yù)測術(shù)后療效、查明手術(shù)療效不佳的原因有著重要作用。用于評價手術(shù)療效的尿流動力學(xué)指標(biāo)主要有：尿流率測定、膀胱出口梗阻指數(shù)、膀胱收縮力指數(shù)、逼尿肌過度活動、膀胱順應(yīng)性、膀胱殘余尿、最大膀胱容量。

關(guān)鍵詞：良性前列腺增生；尿流動力學(xué)；手術(shù)療效；膀胱出口梗阻；排尿障礙

doi：10.3969/j.issn.2096?9058.2023.02.013

中圖分類號：R691" " "文獻標(biāo)志碼：A" " "文章編號：2096?9058（2023）02-0059-05

Research progress in predicting the surgical effect of benign prostatic hyperplasia with preoperative urodynamic examination

MA Xiaotao， ZHAN Hui

The Department of Urology， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650106， China

Corresponding Author： ZHAN Hui （E-mail： zhanhui77@126.com）

Abstract：Benign prostatic hyperplasia （BPH） is a common disease in elderly men， and surgery is the treatment that many patients with BPH eventually have to undergo. Urodynamics plays an important role in predicting the postoperative effect and identifying the causes of poor surgical effect. The urodynamic indexes used to evaluate the surgical effect mainly include urinary flow rate， bladder outlet obstruction index， bladder contractility index， detrusor overactivity， bladder compliance， residual urine， maximum cystometric capacity.

Key words： benign prostatic hyperplasia； urodynamic； surgical effect； bladder outlet obstruction； voiding disorder

良性前列腺增生癥（BPH）是導(dǎo)致中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病，在中國，BPH的患病率約為36.6%，40～49歲男性患病率為2.9%，80歲及以上男性患病率顯著增加到69.2%［1］。BPH會導(dǎo)致男性膀胱出口梗阻（BOO），不僅會引發(fā)男性下尿路癥狀（LUTS），嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還有可能導(dǎo)致急性或慢性尿潴留、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥［2］。BPH在等待觀察和藥物治療無效后，手術(shù)治療是很多患者最終接受的治療方式。但是由于BPH發(fā)病機制復(fù)雜，故仍有一部分采用手術(shù)治療的BPH患者存在治療無效的情況，有報道稱術(shù)后有23%的患者仍需服用藥物、12%的患者需要再次手術(shù)干預(yù)［3］。尿流動力學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)由BPH引起的BOO，了解逼尿肌功能變化，從而能對BPH的治療方案、冶療時機進行選擇，特別是對術(shù)后療效的預(yù)測評估有著重要的指導(dǎo)作用。然而，目前國內(nèi)外對于影響手術(shù)療效的尿流動力學(xué)因素，缺乏多中心、大樣本、前瞻性、系統(tǒng)性的研究數(shù)據(jù)和結(jié)論，使得臨床醫(yī)師進行醫(yī)療決策時并未得到廣泛且統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文試從尿流動力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)研究進展進行綜述，以期為BPH患者的治療提供一定的理論依據(jù)。

1" 尿流動力學(xué)檢查在BPH患者中的作用

尿流動力學(xué)是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究尿路貯存、輸送、排出尿液的學(xué)科，是對排尿障礙性疾病進行客觀評估的金標(biāo)準(zhǔn)，也是對排尿功能障礙進行分級的唯一方法［4］。尿流動力學(xué)的形成與現(xiàn)代化電子技術(shù)及測量技術(shù)密切相關(guān)，該檢查為臨床醫(yī)生提供了評估疾病轉(zhuǎn)歸的依據(jù)，同時也為臨床制定正確的治療方案提供了客觀的依據(jù)。對于BPH患者，應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查的作用主要有：①明確BPH患者膀胱出口有無梗阻，以及明確梗阻的部位和程度；②與其他造成排尿困難的疾病進行鑒別，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙；③BPH患者臨床癥狀與疾病嚴重程度經(jīng)常不相關(guān)，應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查可以早期診斷，盡早干預(yù)，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，為患者降低治療時間和經(jīng)濟成本；④根據(jù)尿流動力學(xué)結(jié)果可以對患者術(shù)后療效進行評價，對術(shù)后并發(fā)癥進行分析，從而對臨床治療提出針對性、實用性的建議［4-5］。因此，對于有手術(shù)指征的患者來說，術(shù)前應(yīng)用尿流動力學(xué)檢查預(yù)測患者術(shù)后療效是優(yōu)化手術(shù)指征、提高患者滿意度、降低患者治療成本、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2" 用于預(yù)測BPH手術(shù)效果的尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)

2.1 尿流率測定 尿流率測定操作方法簡單且屬于無創(chuàng)檢查，經(jīng)常被用作懷疑有排尿功能障礙男性患者的一線篩查試驗，其中最常用的指標(biāo)為最大尿流率（Qmax）。Qmax是尿流率測定中最靈敏、最有意義的參數(shù)［6］。一般認為，當(dāng)尿量在150～400 mL時，成年男性Qmax應(yīng)大于15 mL/s，否則稱之為尿流率降低。Qmax理想狀態(tài)下是由正常的膀胱出口條件與正常的逼尿肌收縮力共同作用的結(jié)果，對于BPH患者來說，如果逼尿肌收縮能夠克服出口梗阻，也可能出現(xiàn)正常的尿流率。其他可能影響尿流結(jié)果的因素包括排尿量、膀胱括約肌松弛不足、排尿時腹部用力等［7］，在研究Qmax對手術(shù)療效的影響時不應(yīng)忽視這些因素。CHEN等［8］納入96例行鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）的BPH患者，所有患者術(shù)前均完善尿流動力學(xué)檢查，將術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分（IPSS）較術(shù)前提高50%以上或術(shù)后IPSS評分小于7分且術(shù)后生活質(zhì)量（QOL）評分≤2分定義為手術(shù)效果滿意，根據(jù)此劃分為療效顯著組和療效不佳組，在建立的預(yù)測模型中顯示，患者Qmax越小，越有可能獲得良好的HoLEP療效。但是由于該研究樣本量小，模型缺乏進一步驗證，其結(jié)果有待進一步探索。同時，有部分學(xué)者的研究顯示，術(shù)前Qmax與手術(shù)療效并非呈簡單的負性關(guān)系。THOMAS等［9］的研究納入了106例行光選擇性前列腺氣化術(shù)（PVP）的BPH患者，進行為期1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)有效患者的平均Qmax高于手術(shù)無效的患者（7.5 vs 5.9 mL/s，P=0.042），這可能與該研究納入的BPH患者均伴有逼尿肌活動低下有關(guān)。因此，根據(jù)Qmax預(yù)測術(shù)后療效目前尚未有明確的定論，還需大樣本多中心的前瞻性研究來進行驗證。

2.2 BOO指數(shù)（BOOI） BPH導(dǎo)致的BOO是引起老年男性LUTS的主要原因［10］。壓力—流率測定被國際尿控協(xié)會（ICS）推薦為評價BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，其中計算BOOI可輔助判斷BOO的存在與否［BOOI=Pdet（Qmax）-2Qmax］。BOOI根據(jù)梗阻程度將患者分為三組：gt;40判為存在梗阻，20～40判為可疑梗阻，lt;20判為無梗阻［11］。在一項納入39例患者、隨訪時間大于7年的研究中，術(shù)前尿流動力學(xué)檢查提示有BOO的患者行TURP后預(yù)后良好，在長期的隨訪觀察期間并未接受任何額外治療以改善排尿癥狀。而沒有BOO的患者很可能有排尿癥狀的復(fù)發(fā)，需要長期的額外治療，包括BPH相關(guān)的藥物治療、再次行TURP、間斷導(dǎo)尿或長期留置導(dǎo)尿管［12］。ZHU等［13］對350例接受TURP的BPH患者進行了回顧性研究，將其分為2組（20≤BOOIlt;40和BOOI≥40），結(jié)果發(fā)現(xiàn)TURP對20≤BOOIlt;40患者的療效有限。CHO等［14］的研究納入245例BPH患者，并進行為期5年的長時間隨訪，證明較高的BOOI是術(shù)后5年LUTS改善的獨立預(yù)測因素。YU等［15］的研究同樣證實，BOOI≥40是HoLEP成功的獨立預(yù)測因素。然而，有學(xué)者認為目前通用BOOI的計算并未考慮腹壓在排尿中所起的作用，因此對于逼尿肌收縮乏力而依靠腹壓輔助排尿的患者，BOOI并不能準(zhǔn)確反映患者BOO的真實情況，以BOOI來評估患者BOO存在許多不足［16］。在LOSCO等［17］的研究中，27例術(shù)前定義為無梗阻的BPH患者，19例術(shù)后療效差，陰性預(yù)測值為70.4%，這意味著大概30%被視為無梗阻的患者在接受手術(shù)治療后仍然得到了滿意的手術(shù)結(jié)果。因此，當(dāng)BOOI提示患者存在出口梗阻時，行外科手術(shù)后的獲益能得到肯定，對于BOOI提示可疑梗阻甚至無梗阻的患者，其手術(shù)療效還有待進一步研究。

2.3 膀胱收縮力指數(shù)（BCI） 在尿流動力學(xué)基礎(chǔ)上，采用壓力—流率測定來判斷結(jié)果，提出了以BCI來計算逼尿肌收縮力［BCI=Pdet（Qmax）+5Qmax］。BCIlt;100可判為逼尿肌收縮力減弱，100～150判為逼尿肌收縮力正常，gt;150判為逼尿肌收縮力增強。逼尿肌活動低下（DU）定義為逼尿肌收縮強度和（或）持續(xù)時間降低，導(dǎo)致膀胱排空時間延長和（或）無法在正常時間間隔內(nèi)完全排空［11，14，18］。逼尿肌活動低下是老年男性LUTS的常見原因之一，在BPH患者中普遍存在，尿流動力學(xué)檢查是目前唯一確定的診斷方法，目前主流的觀點認為，BCIlt;100即可診斷為逼尿肌活動低下［19］。然而，術(shù)前逼尿肌收縮的狀態(tài)對于BPH手術(shù)療效的影響存在爭議［20］，有學(xué)者研究調(diào)查了術(shù)前逼尿肌活動低下對BPH患者行PVP或HoLEP后療效的影響，其長達3年的隨訪結(jié)果表明，PVP或HoLEP后患者的癥狀評分和尿流率的改善在術(shù)后2～3年均開始下降，且在伴有逼尿肌活動低下的BPH患者中比無逼尿肌活動低下患者更明顯［21］。SHARIFIAGHDAS等［5］的研究納入172例BPH患者，其中78例行開放性前列腺切除術(shù)，94例行TURP，對所有患者進行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)前BCI高是手術(shù)成功的獨立預(yù)測因素，術(shù)前BCI≥90.95預(yù)測手術(shù)成功的敏感性為95.7%，特異性為70.6%（AUC=0.838，95% CI：0.744～0.932，Plt;0.001）。ZHONG等［22］以BCI值98.7為界，將236例行TURP的BPH患者分為高BCI組和低BCI組，在術(shù)后3個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，低BCI組的IPSS、QOL評分、Qmax等指標(biāo)的改善幅度均小于高BCI組。另一方面，TANAKA等［23］對92例行TURP患者進行了術(shù)前尿流動力學(xué)檢查，其中55例逼尿肌收縮力正?；蛟鰪?、37例逼尿肌收縮力減弱，術(shù)后3個月的隨訪結(jié)果顯示兩組患者在癥狀改善上有相似的效果，手術(shù)成功率無顯著差異。ABDELHAKIM等［24］的研究納入的BPH伴逼尿肌活動低下患者平均BCI為51.04±23.86，在TURP后6個月對其進行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者IPSS、逼尿肌收縮力和尿流率均有明顯改善，但是約43%的病例存在術(shù)后尿潴留的風(fēng)險，需要間斷導(dǎo)尿。因此，筆者認為對于BPH不伴逼尿肌活動低下的患者，其術(shù)后短期和長期療效均可以得到肯定。對于伴有逼尿肌活動低下的患者，為了快速緩解LUTS，降低BPH并發(fā)癥對患者的危害，手術(shù)仍是可以選擇的治療方式，但其術(shù)后長期療效還需要更多的研究來進行驗證。

2.4 逼尿肌過度活動（DO） DO是指在膀胱充盈過程中尿流動力學(xué)觀察到的自發(fā)或誘發(fā)性的逼尿肌無抑制性收縮，其典型形式是逼尿肌壓力呈期相型的增高與降低或持續(xù)性升高，也被稱為逼尿肌不穩(wěn)定收縮。45%～50%的BPH男性存在DO，男性膀胱過度活動癥狀通常與經(jīng)尿流動力學(xué)證實的DO相關(guān)［25-26］。有學(xué)者納入110例行HoLEP的患者，其中58例為DO組、52例為非DO組，術(shù)后3個月和6個月隨訪時，兩組的IPSS和尿流率都有明顯改善，但DO組患者因術(shù)后仍存在相關(guān)的膀胱過度活動癥狀，服用抗膽堿能藥物的比例較高，約為60%［27］。ANTUNES等［28］的研究根據(jù)BPH患者行TURP前DO的次數(shù)（1次vs 2次及以上不穩(wěn)定收縮）、逼尿肌壓力的升高幅度（≤40 cmH2O和gt;40 cmH2O）和發(fā)生不穩(wěn)定收縮時段（膀胱充盈期前半段vs后半段）進行分類和比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期高幅度的膀胱逼尿肌不穩(wěn)定收縮是術(shù)后DO持續(xù)的最重要臨床預(yù)測因素，即不穩(wěn)定收縮出現(xiàn)的越早，逼尿肌壓力升高幅度越大，手術(shù)療效越差，術(shù)后LUTS持續(xù)的可能性越高。ZHAO等［29］對128例因BPH而行TURP的患者進行了回顧性研究，他們將在膀胱充盈期發(fā)生單一的不自主逼尿肌收縮并導(dǎo)致尿失禁定義為TDO，多因素分析后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有BOO患者在TURP后癥狀得到改善，而TDO的存在是影響手術(shù)療效的唯一不利因素。CHEN等［30］同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在DO是BPH患者行經(jīng)尿道雙極前列腺切除術(shù)后發(fā)生急迫性尿失禁的預(yù)測因素。還有學(xué)者將儲尿期逼尿肌不穩(wěn)定收縮gt;15 cmH2O定義為DO，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TURP后非DO患者的手術(shù)療效明顯比DO好［25］。因此，術(shù)前利用尿流動力學(xué)檢查明確BPH患者有無DO，以及明確DO發(fā)生的時段及程度，對預(yù)測手術(shù)療效有著重要意義。

2.5 膀胱順應(yīng)性（BC） BC是指膀胱充盈過程中，膀胱容量改變與逼尿肌壓力改變的比值。大約1/3的BOO患者會出現(xiàn)異常的BC，這往往與膀胱逼尿肌的形態(tài)和功能改變有關(guān)，其具體機制尚不清楚［31］。WANG等［25］納入80例行TURP患者，根據(jù)BC將其分為3組：低順應(yīng)性膀胱（較少的膀胱充盈期容量增加伴膀胱壓力明顯增加，BClt;20 mL/cmH2O）、高順應(yīng)性膀胱（膀胱壓力保持較低的水平，接近最大容量時仍不上升）、正常（膀胱壓力圖無上述兩種異常，BCgt;20 mL/cmH2O），所有患者于術(shù)后第5天拔除尿管，拔除尿管后48 h用排尿頻率自檢量表對患者進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低順應(yīng)性膀胱增加了術(shù)后尿頻的發(fā)生率和程度，而正?；蚋唔槕?yīng)性膀胱則沒有，可見低BC患者術(shù)后更容易出現(xiàn)儲尿期癥狀的復(fù)發(fā)。同樣有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，BPH伴逼尿肌活動低下的患者行TURP或前列腺開放性切除術(shù)后，手術(shù)療效滿意患者的平均BC明顯高于術(shù)后療效不佳者（79.1 vs 38.3 mL/cmH2O，P=0.024），提示較大的BC預(yù)示著更有可能獲得令人滿意的手術(shù)結(jié)果［32］。SAHU等［33］前瞻性納入37例BPH伴上尿路擴張的患者，TURP前及術(shù)后3個月均對其行尿流動力學(xué)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)26例BC較差（BClt;20 mL/cmH2O）的患者中有4例術(shù)后恢復(fù)不佳，BC仍較差，上尿路擴張未見明顯改善，該研究證明順應(yīng)性降低是BPH患者上尿路擴張的危險因素，也證明存在低BC的BPH患者行TURP有療效不佳的可能性。

2.6 膀胱殘余尿（PVR） PVR超過60 mL通常被認為是BPH患者手術(shù)干預(yù)的指征，大于膀胱總?cè)莘e40%的PVR對診斷BOO和逼尿肌收縮功能障礙具有高度特異性和中度敏感性［34］。既往有研究證明PVR受許多因素的影響，如排尿量、排尿環(huán)境、液體和藥物攝入量，這使得單獨基于尿流動力學(xué)檢查得到的PVR并不完全可靠［31］。但是，越來越多的研究證明經(jīng)尿流動力學(xué)檢查所測PVR與BPH術(shù)后療效有顯著關(guān)系。較大的PVR導(dǎo)致慢性膀胱膨脹、BC變差，最后導(dǎo)致逼尿肌功能受損，術(shù)后恢復(fù)不理想［25］。有研究發(fā)現(xiàn)，PVR是僅次于壓力—流率測定第二好用的手術(shù)療效預(yù)測因子［35］。SUHANI等［31］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PVRlt;60 mL的患者行TURP后Qmax（7.3～14.8 mL/s，P= 0.01）、平均尿流速（2.9～5.6 mL/s，P=0.04）、IPSS評分（30～10，P=0.001）較PVR≥60 mL的患者都得到了明顯改善。同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在行HoLEP的BPH患者之中，有學(xué)者納入96例行HoLEP的BPH患者，所有患者術(shù)前均完善尿流動力學(xué)檢查，依據(jù)術(shù)后3個月IPSS及QOL評分的改善程度將患者分為療效顯著組和療效不佳組，在建立的預(yù)測模型中顯示，患者術(shù)前年齡和PVR越小，則術(shù)后療效滿意的可能性越大［8］，這是由于這類患者病程短、沒有存在長期BOO，未對膀胱功能造成嚴重損害，因而術(shù)后療效更好。

2.7 最大膀胱容量（MCC） MCC是指在壓力—容積測定過程中，膀胱充盈到患者感到其不能再延遲排尿時的容積。術(shù)前MCC的大小是預(yù)測BPH術(shù)后成功與否的一個因素［36］。GHARIB等［37］的研究納入75例行TURP的BPH患者，術(shù)后6個月對其進行隨訪，根據(jù)IPSS和膀胱過度活動評分將患者分為癥狀緩解組和癥狀持續(xù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癥狀緩解組MCC明顯高于持續(xù)組［（345.18±90.89）mL vs （242.16±72.73）mL，P=0.001］。還有學(xué)者納入84例行PVP術(shù)的BPH患者，對其進行為期12個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MCC較小是影響PVP后發(fā)生急迫性尿失禁發(fā)生的獨立預(yù)測因素，即MCC越小，患者PVP后急迫性尿失禁出現(xiàn)的概率越高［38］。與此同時，ANTUNES等［28］納入46例行TURP的BPH患者，并在術(shù)后12個月對其進行隨訪，發(fā)現(xiàn)在所研究的尿動力學(xué)參數(shù)中，只有MCC是術(shù)后癥狀改善的預(yù)測指標(biāo)。在MCClt;250 mL的BPH患者中，63.6%的患者TURP術(shù)后儲尿期癥狀會持續(xù)存在，而在MCC≥250 mL的患者中這一比例只有20%（P=0.024）。CHOI等［39］的研究同樣發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低MCC與術(shù)后儲尿期癥狀的持續(xù)有關(guān)，術(shù)前MCCgt;225 mL預(yù)測術(shù)后療效佳的敏感性為0.78，特異性為0.69（AUC=0.861）。由此可見，對于評價BPH患者手術(shù)療效，MCC是一項值得在臨床上被廣泛應(yīng)用的指標(biāo)。

3" 結(jié)語

綜上所述，影響B(tài)PH手術(shù)療效的尿流動力學(xué)檢查指標(biāo)有很多，患者手術(shù)獲益的有：術(shù)前存在BOO，逼尿肌收縮力、BC及MCC高，無DO，殘余尿少。而術(shù)前Qmax的大小與術(shù)后療效之間的關(guān)系，還需更多前瞻性研究來進行驗證。尿流動力學(xué)檢查對于BPH患者BOO和逼尿肌功能的判斷有著不可替代的作用，將尿流動力學(xué)檢查推廣到BPH患者的診療過程中有著重要意義。

利益聲明" 所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明" 馬曉濤：收集、整理文獻，撰寫文稿；詹輝：指導(dǎo)寫作，修改文稿

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（收稿日期：2022-11-05）

通信作者：詹輝（E-mail： zhanhui77@126.com）