摘要：目的 觀察質量控制圈（QCC）在降低術中冷凍病理報告延遲中的作用。方法 以山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科術中冷凍病理報告為研究對象，將2021年3月22日—2021年4月8日224份作為對照組，2021年7月1日—2021年7月15日252份作為實驗組。通過把握現(xiàn)狀、梳理流程、目標設定、查找術中冷凍病理報告延遲的真因，制定并實施對策。統(tǒng)計比較活動前后各環(huán)節(jié)用時和無形成果。結果 明確了現(xiàn)狀值為22.77%，改善重點為74.00%，圈能力為61.98%，目標值為12.33%。確定了2個改善重點即取材記錄時間、制片時間，找了9個真因并制定了4條對策。與對照組相比，實驗組冷凍病理報告延遲率（22.77%降至9.52%）、總時間［（27.15±7.13）min降至（23.31±4.81）min］、制片時間［（14.23±4.16）min降至（11.84±3.42）min］、取材記錄時間［（6.61±4.18）min降至（4.75±2.10）min］均下降，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均lt;0.05），目標達成。QCC團隊的協(xié)調力、和諧度、凝聚力等方面均提升。結論 QCC在降低術中冷凍病理報告延遲率方面發(fā)揮重要作用，可以作為病理科室內質控的重要手段。

關鍵詞：質量控制圈；術中冷凍病理報告；延遲率；取材；制片；改善重點

doi：10.3969/j.issn.2096-9058.2023.02.006

中圖分類號：R36" " "文獻標志碼：A" " "文章編號：2096-9058（2023）02-0031-04

The role of quality control circle in reducing the delay rate of intraoperative frozen pathology report

SUN Wenwen1， WANG Xinli1， YANG Fan1， YANG Hui1， GAO Yinghua1， ZHANG Ya1， WU Kaixiang1， HUANG Zheng2

1 Department of Pathology， the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University， Tai'an 271000， China；2 Department of Achievement Transformation and Industry， Shandong First Medical University， Tai'an 271000， China

Corresponding Author： HUANG Zheng （E-mail： cjjwk_999@163.com）

Abstract： Objective To observe the effect of the quality control circle （QCC） in reducing the delay rate of intraoperative frozen pathology report. Methods Taking the intraoperative frozen pathology report of the Pathology Department of the Second Affiliated Hospital of Shandong First Medical University as the research object， 224 cases from March 22， 2021 to April 8， 2021 were taken as the control group， and 252 cases from July 1， 2021 to July 15， 2021 were taken as the experimental group. The countermeasures were formulated and implemented by grasping the current situation， sorting out the process， setting goals， and finding out the real reasons for the delay of intraoperative frozen pathology report. The time and intangible achievements of each link before and after the activity were statistically compared. Results It was clear that the current value was 22.77%， the focus of improvement was 74%， the lap capacity was 61.98%， and the target value was 12.33%. Two key points of improvement were identified， including the recording time of materials and the production time. Nine real causes were found and four countermeasures were formulated. Compared with the control group， the delayed rate of frozen pathological report （22.77% to 9.52%）， total time ［（27.15 ± 7.13） min to （23.31 ± 4.81） min］， preparation time ［（14.23 ± 4.16） min to （11.84 ± 3.42） min］， and sampling time ［（6.61 ± 4.18） min to （4.75 ± 2.10） min）］ in the experimental group were all decreased， and the differences between the groups were statistically significant （all Plt;0.05）. The goal was achieved. The team's coordination， harmony and cohesion had been greatly improved. Conclusion The activity of QCC plays an important role in reducing the delay rate of intraoperative frozen pathology report， and can be used as an important method of quality control in pathology department.

Key words： quality control circle； intraoperative frozen pathological report； delay rate； take materials； production； key points for improvement

術中冷凍病理診斷用于提供大體和快速的顯微病理信息，以指導外科醫(yī)師術中管理和治療決策［1］。相關規(guī)范要求冷凍標本送至病理科后必須30 min內發(fā)出病理報告，超過30 min則視為延遲報告。質量控制圈（QCC），又名品質控制圈或品管圈，是一群從事相同或類似工作的人員，定期會面以識別、分析和解決與工作相關問題組成的小團體［2］。QCC由Kaoru Ishikawa博士于1962年創(chuàng)建并首次應用于管理日本企業(yè)的運營［3］。QCC遵循“PDCA”（計劃—執(zhí)行—檢查—行動）流程，使用簡單統(tǒng)計方法，解決團隊研究問題并決定車間問題的解決方案［4-5］。已有研究報道了QCC在醫(yī)療改善中的作用，并強調了其在醫(yī)療和醫(yī)院管理中的作用［5-6］。為了解決我院病理科室術中冷凍病理延遲報告問題，科室成立QCC并將QCC方法應用于術中冷凍病理報告中，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1" 對象與方法

1.1 對象來源 以山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病理科術中冷凍病理報告為研究對象，將2021年3月22日—2021年4月8日224份作為對照組，2021年7月1日—2021年7月15日252份作為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 共有8名圈員組成，圈員由1名科室主任、1名技術組組長、2名取材醫(yī)師、2名冷凍制片技師和2名診斷醫(yī)師組成。圈長由經驗豐富的科主任擔任并通過投票方式確定圈名為“微觀圈”。計算圈能力，圈能力等于8位圈員改善能力的平均值。圈員改善能力=工作年資×60%+學歷改善能力×40%+QCC經驗值。通過計算，本次QCC的圈能力為61.98%。

1.2.2 主題選定 圈員將科室月質量管理分析會提出的5個問題，從領導重視程度、緊迫性、重要性、圈能力、可行性5個方面，按1、3、5分依次打分，得分最高的確定為本次QCC活動主題，即降低病理科術中冷凍病理報告延遲率。

1.2.3 擬定活動計劃書 本期活動總時間為6個月（2021年3—9月），圈員依據QCC活動的十大步驟，通過頭腦風暴制定詳細的活動計劃。活動計劃包括每一步驟的活動時間、活動地點、負責人及使用的QCC工具，并繪制甘特圖。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 梳理術中冷凍標本從標本接收到病理報告發(fā)出全流程，繪制流程圖。根據流程圖查找導致術中冷凍病理報告延遲可能的因素，找到重點環(huán)節(jié)。調取電子病理工作系統(tǒng)中對照組術中冷凍病理報告數(shù)據，統(tǒng)計各步驟用時，根據柏拉圖的二八原則，確定本次QCC活動的改善重點。

1.2.5 目標設定 目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）。術中冷凍病理報告延遲率=同期術中冷凍病理報告延遲數(shù)/同期術中冷凍病理報告總數(shù)。目標達標率=（改善后-改善前）÷（目標值-改善前）×100%。進步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%。

1.2.6 真因查找 將改善重點通過小組討論方式從人機法料環(huán)方面分別解析用時較長的原因并繪制魚骨圖。2個改善重點依次得出了29、25條可能影響術中冷凍病理報告延遲的原因，經過圈員按1、3、5分評分后根據二八原則依次確定了6、5條要因。將要因進行整合歸納概括。要因含有太多的主觀成份，并不一定是真因，所以遵循三現(xiàn)原則（即到現(xiàn)場、針對現(xiàn)物、做現(xiàn)實的觀察）進行現(xiàn)狀把握。對2021年4月21日—2021年4月30日術中冷凍病理報告延遲原因進行真因驗證。將問題以查檢表的形式記錄下來并繪制柏拉圖，經現(xiàn)場檢查后確定了9個真因：取材速度慢、取檢組織塊不標準、每塊組織切片≥1張、工作人員數(shù)量緊張、取檢組織塊多、脂肪淋巴結類難制片組織、取檢重點檢查部位不明確、取材臺不夠用、臨床醫(yī)師漏寫患者重要檢查信息及要求。

1.2.7 對策擬定 針對要因，圈員頭腦風暴后針對真因提出了具體的對策。對每一條對策，依可行性、經濟性、效益性進行評價，優(yōu)5分、可3分、差1分，8名圈員進行打分。評價依80/20定律，圈選出對策并進一步將對策整合為4條。對策1：提高取材醫(yī)師的理論水平，加強技能訓練，嚴格按規(guī)范標準取材。對策2：診斷醫(yī)師提前了解患者疾病信息，及時與臨床醫(yī)師溝通并強調其正確填寫重點檢查部位，提高自身業(yè)務能力。對策3：定期維護冷凍機，難制片組織用預冷的凍頭并使用速凍功能，加強冷凍機特殊功能使用的宣教。對策4：提高技師切片技能，保證質量的前提下每組織切一張片子；設立輔助制片崗位。

1.2.8 無形成果觀察 QCC活動前后在團隊凝聚力、責任心、解決問題能力、品管手法、自信心、溝通協(xié)調、和諧度、積極性8個方面分別對每位圈員進行評價，每項分值1～5分并繪制雷達圖。

1.2.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行分析處理。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料用ˉx±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 現(xiàn)狀值及目標值 對照組術中冷凍病理報告224份，其中延遲報告51份，延遲率為22.77%。對照組總時間（27.15±7.31）min，其中制片時間（14.23±4.16）min，取材記錄時間（6.61±4.18）min，閱片診斷時間（6.22±3.23）min，切片交接時間（0.52±0.12）min，組織塊交接時間（0.57±0.28）min。制片時間、取材記錄時間占術中冷凍病理報告總時長的74.00%，為本次QCC活動的改善重點。目標值=22.77%-（22.77%×61.98%×74%），為12.33%。

2.2 效果 實驗組術中冷凍病理報告252份，其中遲發(fā)報告24份，延遲率為9.52%。與對照組相比，實驗組術中冷凍病理報告遲發(fā)率降低（Plt;0.05）。實驗組總時間（23.31±4.81）min，其中制片時間（11.84±3.42）min，取材記錄時間（4.75±2.10）min，閱片診斷時間（5.70±2.80）min，切片交接時間（0.50±0.03）min，組織塊交接時間（0.51±0.07）min。制片時間、取材記錄時間占術中冷凍病理報告總時長的71.00%。與對照組相比，實驗組總時間、制片時間、取材記錄時間均下降（P均lt;0.05）。

2.3 目標達成情況 對策實施后，術中冷凍病理報告遲發(fā)率由原來的22.77%降至了9.52%。目標達標率=（9.52%-22.77%）÷（12.33%-22.77%）=126.92%，目標達成。進步率=（22.77%-9.52%）÷22.77%×100%，為58.19%。

2.4 QCC活動前后無形成果比較 QCC活動后圈員在QCC手法運用，團隊溝通協(xié)調力、和諧度、凝聚力等方面較活動前均有大幅提升，見圖1。

2.5 標準化成果 促進了科室各項業(yè)務學習，優(yōu)化了工作流程，如規(guī)范了住院醫(yī)師取材培訓；明確了冷凍制片數(shù)量；設置了冷凍制片輔助崗位模式；加強了冷凍機維護保養(yǎng)的規(guī)定；規(guī)范了病理醫(yī)師業(yè)務學習制度等。

3" 討論

病理工作一環(huán)扣一環(huán)，任何一環(huán)出現(xiàn)問題都將影響最后的報告。術中冷凍切片病理診斷早在20世紀初發(fā)表的文獻中已有提及［7］，該檢查主要用于判斷術中不清楚的病變、腫瘤良惡性、病理分級及切緣與否有浸潤、有無淋巴結轉移等情況，是外科醫(yī)生及時決策的輔助工具，影響手術的進展［8］。因該檢查是在手術操作期間進行的，因此對于病理醫(yī)師和病理技師而言，時間至關重要。術中冷凍病理報告的及時性能夠縮短手術時長，降低患者麻醉風險，為手術醫(yī)師選擇下一步手術方式提供更充分的時間。術中冷凍病理報告遲發(fā)率國內尚無統(tǒng)一要求。本研究結合科室實際情況，形成了QCC并確定本期活動的主題為降低術中冷凍病理報告延遲率。該活動主題為科室當前最迫切解決的問題，符合QCC活動的要求。

病理取材是一項實踐性、經驗性非常強的工作，是通過肉眼辨別大體標本，按照病理檢查的目的和要求切取適當大小組織塊的操作［9-10］。對于術中冷凍標本，取材醫(yī)師需要迅速找到正確的病變取檢位置，并切取為合適大小的組織塊。標準、規(guī)范、快速高效的取材是術中冷凍病理制片、閱片診斷及報告及時發(fā)出的基礎。組織塊過大過厚冷凍速度慢，延長制片時間，還會產生冰晶，使組織結構扭曲、細胞擠壓變形，影響制片質量，干擾鏡下診斷［11］。組織塊過小過薄會增加制片難度，同樣延長制片時間［12］。對于不同類型的標本取材具體要求也不盡相同。含脂肪較多的標本，如乳腺、淋巴結等應盡可能修剪掉脂肪，脂肪組織冷凍需要更低的溫度，腫瘤組織與脂肪組織質地不一致，制片困難，易形成皺褶。含被膜包裹的組織，如淋巴結等，直徑≥0.5 cm時應剖開取材，被膜含結締組織較致密，冷凍時間長［13］。術中冷凍制片比常規(guī)石蠟制片的難度大且對制片時間要求高，醫(yī)院三甲評審明確要求單件標本制片時間在15 min內。制片的時長與多種因素有關，病理技師對制片的各個環(huán)節(jié)應有充分的認識和掌握。冷凍切片機的良好狀態(tài)，為冷凍切片工作提供了重要保障。機箱、樣品夾應因不同組織設定的溫度而異來加速組織冷凍。一般冷凍切片機的溫度以-22～-18 ℃為宜，乳腺組織機箱溫度設定為-30～-25℃，肝臟、甲狀腺、淋巴結機箱溫度設置為-18～-16 ℃［14］。如組織含脂肪較多時可利用快速制冷鍵將樣品夾溫度迅速降至-40～-50 ℃，加速組織降溫；還應充分利用冷凍切片機的特殊功能，如凍錘和速凍功能等加速組織冷凍。病變較大的組織可粗修至最大面，但對于病變較微小的組織如甲狀腺乳突狀癌，應謹慎修片，發(fā)現(xiàn)病變即可細修后貼裱組織切片。最佳切片厚度選擇也可以節(jié)約制片時間，一般組織切片厚度為5 μm左右，但脂肪組織厚度可增加至10～15 μm。另外，刀片的鋒利程度，對組織的最佳冷凍狀態(tài)的把握，靜電的影響，固定液、染液等試劑的狀態(tài)，組織在樣品夾上的擺放方向等都會影響制片時長。本研究通過QCC制定并實施措施，有效降低了術中冷凍標本的取材時間和制片時間，目標達成。

本次QCC活動不僅取得了有形成果，而且還有無形成果。QCC成員可以享有更高的自主權參與管理，增強了工作的使命感。本次活動中團隊的溝通協(xié)調力、和諧度、凝聚力等方面均有提升但亦存在一定的局限性，如數(shù)據來自本科室、標本量有限、可能有未考慮到的影響因素等，結果可能存在一定偏倚。

綜上所述，本次QCC活動取得了良好的效果，梳理了術中冷凍病理報告流程，取材時間和制片時間較QCC活動前明顯減少，冷凍病理報告的及時性得到了提高，可以作為病理科室內質控的重要手段。

利益聲明" 所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明" 孫雯雯，王新立：提出研究思路，設計研究方案；楊帆，高英華，張亞：數(shù)據采集、對策分析及實施；楊會，吳開祥：統(tǒng)計學分析；孫雯雯，黃正：論文的起草及最終修訂

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（收稿日期：2022-10-10）

通信作者：黃正（E-mail： cjjwk_999@163.com）