顧志群 丁云龍 鈕佳麗 范嬌鑫

[摘 ? 要] ? 目的：評估腎功能損害對急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者行機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）術后臨床結局的影響。方法：選擇行MT治療的AIS患者270例，根據(jù)估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）分為對照組（eGFR≥60 min/1.73 m2）165例和腎功能損害組（eGFR＜60 mL/min/1.73 m2）105例，比較兩組臨床特征、癥狀性顱內出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）發(fā)生率、血管再通程度和術后3個月改良RANKIN量表（mRS）評分，分析不良預后的危險因素。結果：腎功能損害組平均年齡78.6±8.6歲、冠心病占比28.6%、房顫病史占比53.3%、入院時NIHSS評分16（12～20）分，分別高于對照組的67.2±11.4歲、13.3%、30.3%和13（10～18）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腎功能損害組吸煙比例27.6%低于對照組的44.2%（P=0.007），發(fā)病到穿刺時間240（177～315）min短于對照組的255（197～361）min（P=0.042），sICH發(fā)生率19.1%高于對照組的9.7%（P=0.042），對照組術后3個月mRS評分2（1～4）分，優(yōu)于腎功能損害組的5（2～6）分（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學意義。多因素回歸分析顯示腎功能不全、糖尿病、較高的入院時NIHSS評分和梗死灶出血轉化是不良預后的獨立危險因素，OR分別為2.415（95%CI 1.252～4.661）、2.197（95%CI 1.033～4.670）、1.082（95%CI 1.035～1.132）和7.838（95%CI 2.540～24.184）。結論：腎功能損害是AIS患者MT治療預后不良的獨立危險因素。

[關鍵詞] ? 腎功能；急性缺血性腦卒中；機械取栓；神經(jīng)功能狀況；血管再通程度

[中圖分類號] ? R743.3 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.013

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是因腦供血動脈閉塞導致腦組織缺血壞死而引起的嚴重致死、致殘性疾病[1]，在我國發(fā)病率很高[2]。其中大血管閉塞型（large vessel occlusion，LVO）最為嚴重，機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）可有效開通LVO閉塞血管，改善患者預后[3-4]，近期研究證實大核心梗死區(qū)AIS患者也能通過MT獲益[5]。并非所有AIS患者都能從MT中獲益，一些合并基礎疾病的患者可能由于并發(fā)癥而預后不良，腎功能不全可能是導致不良預后的因素。靜脈溶栓的AIS患者腎功能損害與更差的臨床結局、更高的死亡率和更高的癥狀性顱內出血（symptomatic intracerebralhemorrhage，sICH）發(fā)生率相關[6]。有研究認為腎臟功能不全是MT治療患者功能預后的獨立預測因子[7]。本文回顧性分析我院神經(jīng)內科2015年1月—2022年12月行MT治療的AIS患者270例臨床資料，評估腎功能損害對MT術后臨床結局的影響。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? 行MT治療的AIS患者270例，根據(jù)入院肌酐水平估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），分為對照組（eGFR≥60 mL/min/1.73 m2）165例和腎功能損害組（eGFR＜60 mL/ min/1.73 m2）105例。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合AIS診斷標準，經(jīng)CT或MRI證實為前循環(huán)或后循環(huán)梗死，大血管閉塞。排除因病情危重、或存在血管內治療禁忌證、家屬拒絕等原因無法完成MT的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并取得患者及授權委托人書面知情同意。

1.2 ? 手術方式 ? 所有患者手術指征評估、手術方式選擇以及術后管理均按照中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南[8]執(zhí)行。符合靜脈溶栓指征患者在血管內治療前橋接靜脈溶栓?；颊呷隓SA室后經(jīng)股動脈穿刺置入8F動脈鞘，5 min內完成腦血管造影。對責任血管使用8F導引導管或6F長鞘建立通路，通路建立后使用6F中間導管。首先嘗試直接抽吸取栓（a direct aspiration first-pass thromobectomy，ADAPT），失敗后進行抽吸聯(lián)合支架取栓，對動脈粥樣硬化性大血管閉塞患者首選支架取栓。取栓術后無法達到2b或3級再通患者，可采用各種補救措施，包括動脈溶栓、動脈內給予糖蛋白IIb/IIIa抑制劑、動脈血管成形及支架置入等方式。

1.3 ? 臨床結局評價 ? （1）術后3個月采用改良RANKIN量表（mRS）評價患者神經(jīng)功能狀況，評分范圍0～6分，0分指完全無癥狀，6分指患者死亡。分數(shù)越高，預后越差，0～2分為預后良好。（2）術后血管再通程度：采用改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）評價血管再通程度，mTICI 2b級和3級定義為血管再通[9]。（3）術后24 h復查顱腦CT，觀察有無sICH[10]。

1.4 ? 統(tǒng)計學處理 ? 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用用二元Logistic回歸分析影響預后的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? 兩組患者臨床特征比較 ? 腎功能損害組平均年齡78.6±8.6歲，冠心病占比28.6%，房顫病史占比53.3%，入院NIHSS評分16（12，20）分，分別高于對照組的67.2±11.4歲，13.3%，30.3%和13（10，18）分，腎功能損害組吸煙者占比27.6%低于對照組的44.2%，發(fā)病到穿刺時間240（177，315）min短于對照組的255（197，361）min，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ? 兩組患者臨床結局比較 ? 腎功能損害組sICH發(fā)生率19.1%，高于對照組的9.7%，對照組術后3個月mRS評分2（1，4）分，優(yōu)于腎功能損害組的5（2，6）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組血管再通mTICI 2b～3級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 ? 不良預后危險因素分析 ? 根據(jù)術后3個月mRS評分，270例患者中121例為預后良好，149例為預后不良。單因素回歸分析顯示，術后3個月不良預后的危險因素為腎功能不全、高齡、吸煙、較高的入院時NIHSS評分、較短的發(fā)病到入院時間、較短的發(fā)病到穿刺時間及梗死灶出血轉化。見表3。將P＜0.1的因素納入多因素回歸中進一步分析，結果顯示腎功能不全、糖尿病、較高的入院NIHSS評分和梗死灶出血轉化是不良預后的獨立危險因素，OR值分別為2.415（95%CI 1.252～4.661），2.197（95%CI 1.033～4.670），1.082（95%CI 1.035～1.132）和7.838（95%CI 2.540～24.184）。見表4。

3 ? 討 ? ? ?論

AIS患者腎功能不全患病率為23.9%～51.3%[11]，腎功能損害不僅是心血管事件的獨立危險因素[12-14]，而且可導致AIS患者的不良預后[15-16]。本研究結果顯示，腎功能損害組平均年齡78.6±8.6歲，冠心病占比28.6%，房顫病史占比53.3%，入院時NIHSS評分16（12，20）分，分別高于對照組的67.2±11.4歲，13.3%，30.3%和13（10～18）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示合并腎功能損害患者往往年齡更大，更易合并冠心病和房顫，入院時NIHSS評分更高，這些因素可能共同導致不良預后。多因素回歸分析顯示，腎功能不全、糖尿病、較高的入院時NIHSS評分和梗死灶出血轉化是不良預后的獨立危險因素，OR值分別為2.415、2.197、1.082和7.838。

腎功能損害與AIS具有一些共同點，相似的解剖學和功能特征使得腎臟和大腦容易受到常見血管危險因素的影響[17-19]。一些對腎臟特異性危險因素，如慢性炎癥、貧血、氧化應激等，會影響動脈壁和內皮，導致腦血管損傷。側枝代償是AIS良好預后的關鍵，軟腦膜血管舒張能力是側支代償?shù)臐撛跈C制之一，而腎功能不全可損害內皮[20-21]，進一步促進粥樣硬化血管的狹窄和鈣化[22-23]，降低血管舒張能力。此外，腎功能不全患者內皮祖細胞數(shù)量減少，血管生成功能受損[24]，進一步影響側支血管生成。

雖然腎功能損害的AIS預后不良，但并不意味合并LVO的患者應拒絕MT治療。由于LVO存在高致死率及高致殘風險，大部分患者仍能從MT中獲益。此外，MT患者在診斷和治療中須使用造影劑，應注意造影劑的腎毒性，但有研究觀察到合并腎功能損害的患者在MT后腎功能并未惡化，甚至部分患者出院時eGFR得到改善，這很可能是由于治療相關的水化作用[25]。因此，對于合并腎功能損害的患者，經(jīng)綜合評估病情后可考慮進行MT治療。

綜上所述，腎功能損害影響AIS患者MT治療的臨床預后，是AIS患者MT治療預后不良的獨立危險因素。

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[收搞日期] 2023-04-01

（本文編輯 ? 繆宏建）