付春野 呂小康** 張術(shù)媛

（1.南開(kāi)大學(xué)周恩來(lái)政府管理學(xué)院，天津 300350；2.南開(kāi)大學(xué)計(jì)算社會(huì)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，天津 300350）

1 引 言

受限于醫(yī)療資源的供給有限與分布不均，中國(guó)及諸多發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療模式力圖用較少的醫(yī)療支出解決極大人口的醫(yī)療問(wèn)題，這必然造成患者“看病難”和醫(yī)生“治病累”的雙重困境，使醫(yī)患同時(shí)成為不完善的醫(yī)療體制的“受害者”（Wang & Zhang，2016）。這導(dǎo)致醫(yī)患群際關(guān)系緊張并反映為相應(yīng)的社會(huì)心理問(wèn)題，如醫(yī)患雙方競(jìng)相認(rèn)為自己是群體沖突中真正的、最大的“受害者”（艾娟，2018），使得雙方聚焦于自身傷害并將矛盾歸因于對(duì)方群體，并進(jìn)一步加劇群際對(duì)立。因此，在不斷完善醫(yī)療體制的過(guò)程中，努力促成醫(yī)患雙方的相互理解、疏解群際負(fù)面態(tài)度進(jìn)而達(dá)成群體間和解，是建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的必要途徑。

由于職業(yè)分工的局限，患者較少有機(jī)會(huì)接觸醫(yī)生的日常生活而更多視其為專(zhuān)家，即普通人更多認(rèn)同醫(yī)生的專(zhuān)家身份而非普通人身份。這雖塑造了醫(yī)生的權(quán)威，卻同時(shí)拉開(kāi)了醫(yī)患間的心理距離。研究者提出，若患者能理解醫(yī)生并通過(guò)態(tài)度或行為來(lái)表現(xiàn)這種理解，則可預(yù)期獲得醫(yī)生的積極反饋，從而形成良性循環(huán)的醫(yī)患關(guān)系。為此，他們展現(xiàn)了以“艱難的醫(yī)生，艱難的患者”為題的漫畫(huà)，此漫畫(huà)既描繪患者對(duì)疾病的焦慮與擔(dān)憂(yōu)，也展現(xiàn)醫(yī)生工作繁忙和疏于陪伴家人的處境（Anderson et al.，2016）。該漫畫(huà)的創(chuàng)新性在于在患者視角外還展現(xiàn)了醫(yī)生視角下的個(gè)人敘事（narrative），以增進(jìn)讀者對(duì)醫(yī)生的多元了解，幫助讀者看到醫(yī)生除專(zhuān)家身份外的普通人身份，以期建立對(duì)醫(yī)生群體的共情。這一策略恰好符合之前心理學(xué)研究的發(fā)現(xiàn)：具有相似性的個(gè)人敘事可改善群體間關(guān)系（Juan-José &Diego，2023）。而Anderson 等（2016）的文中以漫畫(huà)形式呈現(xiàn)的敘事為改善患者對(duì)醫(yī)生群體的態(tài)度提供了新的可能。敘事可將一系列事件結(jié)構(gòu)性地聯(lián)系起來(lái)并賦予其意義，從而在態(tài)度改變中發(fā)揮關(guān)鍵作用。但要驗(yàn)證敘事在改善醫(yī)患關(guān)系中的有效性，仍需檢驗(yàn)以下三個(gè)相關(guān)問(wèn)題。

一是不同敘事形式的效果差異。敘事的形式不僅局限于言語(yǔ)文本，也包括視覺(jué)敘事（Cohn & Magliano，2020）和聽(tīng)覺(jué)敘事（Nan et al.，2016）等。根據(jù)敘事傳輸理論（narrative transportation theory），敘事的傳輸效果體現(xiàn)為促使受眾沉浸在故事中，包括情感激發(fā)和角色認(rèn)同（de Graaf et al.，2012）。一般認(rèn)為，相比于言語(yǔ)敘事，視覺(jué)敘事可放大敘事特征。如視覺(jué)途徑能提供人物表情和動(dòng)作等視覺(jué)信息（Cohn &Magliano，2020；Williams，2012），受眾可據(jù)此在大腦中主動(dòng)建構(gòu)故事（Cohn，2020），導(dǎo)致視覺(jué)敘事有更強(qiáng)的傳輸效果。更進(jìn)一步地，傳輸效果體現(xiàn)為態(tài)度的改變，因此，本研究采用對(duì)醫(yī)印象和信任作為衡量患方態(tài)度的指標(biāo)，進(jìn)一步考察視覺(jué)敘事的干預(yù)效果。據(jù)以上，提出假設(shè)1。

假設(shè)1：相比于只呈現(xiàn)言語(yǔ)敘事，增加視覺(jué)敘事可提高傳輸/干預(yù)效果。

二是視覺(jué)敘事發(fā)揮作用的邊界條件。為更清晰地傳遞信息，視覺(jué)敘事通常會(huì)匹配相應(yīng)的言語(yǔ)本文。而言語(yǔ)文本的傳輸策略（transportation strategy）一般包括敘事（如講故事）和分析（如提供統(tǒng)計(jì)結(jié)果）兩種，前者在于激發(fā)情感啟發(fā)式加工，后者在于激發(fā)分析式加工（李啟毅等，2015；Shaffer et al.，2018）。視覺(jué)敘事匹配何種傳輸策略的言語(yǔ)文本能夠產(chǎn)生更好的傳輸或干預(yù)效果也作為本研究考察的內(nèi)容之一，據(jù)此提出以下兩個(gè)待檢驗(yàn)的競(jìng)爭(zhēng)性假設(shè)。

假設(shè)2a：有視覺(jué)敘事時(shí)，敘事策略下的傳輸/干預(yù)效果優(yōu)于分析策略。

假設(shè)2b：有視覺(jué)敘事時(shí)，統(tǒng)計(jì)策略下的傳輸/干預(yù)效果優(yōu)于敘事策略。

三是視覺(jué)敘事干預(yù)效果的機(jī)制。有研究發(fā)現(xiàn)，視覺(jué)敘事通過(guò)激發(fā)情感來(lái)改變態(tài)度（Megehee & Woodside，2010；Ooms et al.，2019），而言語(yǔ)文本敘事則通過(guò)角色認(rèn)同發(fā)揮作用（de Graaf et al.，2012；Murphy et al.，2013）。這說(shuō)明情感激發(fā)和角色認(rèn)同是兩個(gè)重要的中介因素。由于漫畫(huà)中的視覺(jué)信息比言語(yǔ)信息優(yōu)先獲得注意（Jimenez&Meyer，2016），據(jù)此，提出假設(shè)3。

假設(shè)3：情感激發(fā)和角色認(rèn)同在視覺(jué)敘事和患方態(tài)度中發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/p>

綜上，本研究檢驗(yàn)在以改善患方態(tài)度為目標(biāo)的背景下，醫(yī)生視角的視覺(jué)敘事是否可增強(qiáng)傳輸和干預(yù)效果，并考察其作用機(jī)制及與傳輸策略的協(xié)同作用（圖1）。

圖1 研究框架

2 研究方法

2.1 被試

被試為無(wú)醫(yī)學(xué)教育背景的患者或患者家屬。使用G-power 估算樣本量（effect size=0.25；p＜0.01；power=0.80），估算結(jié)果為每組48 人。共發(fā)放問(wèn)卷300（60 × 5）份，回收300 份；作答均完整，有42 名被試未通過(guò)檢測(cè)題目，將其數(shù)據(jù)視為無(wú)效。共得到有效數(shù)據(jù)258 份，其中男性92 人，女性166 人；平均年齡31 歲（SD=8.43）。

2.2 材料與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

以醫(yī)務(wù)人員工作生活調(diào)查（賴(lài)麗娜，楊柳，2011；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)，2015）為素材編制材料，共7 個(gè)場(chǎng)景。言語(yǔ)文本中的敘事策略以“研究人員對(duì)北京某三甲綜合醫(yī)院的W醫(yī)生進(jìn)行了訪(fǎng)談和觀察”為指導(dǎo)語(yǔ)，并突出人物、事件和心理活動(dòng)（見(jiàn)圖2A 的文本內(nèi)容）；分析策略以“研究人員對(duì)北京某三甲綜合醫(yī)院的2423 名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查”為指導(dǎo)語(yǔ)，并呈現(xiàn)調(diào)查中的統(tǒng)計(jì)信息（見(jiàn)圖2B 的文本內(nèi)容）。無(wú)視覺(jué)敘事的條件下，僅呈現(xiàn)文本內(nèi)容；有視覺(jué)敘事的條件則同時(shí)呈現(xiàn)言語(yǔ)文本和視覺(jué)敘事。

采用2（視覺(jué)敘事：有vs.無(wú)）×2（傳輸策略：敘事策略vs.分析策略）的兩因素被試間設(shè)計(jì)。圖2 中的A 和B 分別為“有視覺(jué)敘事/敘事策略”和“有視覺(jué)敘事/ 分析策略”組，而“無(wú)視覺(jué)敘事”組則不呈現(xiàn)視覺(jué)文本?？刂平M不提供任何干預(yù)材料。

圖2 有視覺(jué)敘事條件下的敘事策略（A）和分析策略（B）示例

2.3 測(cè)量工具

測(cè)量工具見(jiàn)表1。

表1 測(cè)量工具

2.4 程序

在醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)以一對(duì)一或一對(duì)多的形式進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，步驟如下：

步驟1：請(qǐng)被試評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)生群體的印象。

步驟2：將被試隨機(jī)分配到4 種干預(yù)組之一或控制組。干預(yù)組的被試需要閱讀材料，控制組的被試則直接進(jìn)入步驟4。

步驟3：為檢驗(yàn)被試是否認(rèn)真閱讀材料，干預(yù)組被試需在閱讀材料后先回答檢測(cè)題目。然后請(qǐng)干預(yù)組被試依次填寫(xiě)情感激發(fā)和角色認(rèn)同量表，并再次對(duì)醫(yī)生群體進(jìn)行印象評(píng)價(jià)。

步驟4：所有被試填寫(xiě)現(xiàn)實(shí)性信任量表。

步驟5：填寫(xiě)性別、年齡和受教育水平后收回問(wèn)卷，發(fā)放禮品并解釋實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

3 結(jié) 果

主要分析以下內(nèi)容：視覺(jué)敘事和傳輸策略對(duì)傳輸效果的影響，以情感激發(fā)和角色認(rèn)同為因變量進(jìn)行兩因素方差分析；視覺(jué)敘事和傳輸策略對(duì)干預(yù)效果的影響，以對(duì)醫(yī)印象前后測(cè)為重復(fù)變量進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，以對(duì)醫(yī)信任為因變量進(jìn)行兩因素方差分析，并加入控制組進(jìn)行對(duì)比；視覺(jué)敘事干預(yù)效果的中介機(jī)制。

3.1 描述性統(tǒng)計(jì)

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.2 控制變量對(duì)因變量的影響

以年齡、性別和受教育水平為可能的控制變量。多元線(xiàn)性回歸方程結(jié)果顯示：性別和受教育水平對(duì)情感激發(fā)的預(yù)測(cè)作用顯著，年齡對(duì)印象后測(cè)的預(yù)測(cè)作用顯著，其余均不顯著。以此為標(biāo)準(zhǔn)，在后續(xù)分析中選擇對(duì)應(yīng)變量為控制變量。

3.3 視覺(jué)敘事和傳輸策略對(duì)傳輸效果的影響

兩因素方差分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：視覺(jué)敘事提 高 了 情 感 激 發(fā)（F（1，201）=12.05，p=0.001，偏η2=0.06，BF10=82.21）和角色認(rèn)同（F（1，201）=7.96，p=0.005，偏η2=0.04，BF10=6.48）；傳輸策略對(duì)情感激發(fā)和角色認(rèn)同的影響不顯著。視覺(jué)敘事和傳輸策略對(duì)情感激發(fā)（F（1，201）=9.57，p=0.002，偏η2=0.05，BF10=5.03）和角色認(rèn)同（F（1，201）=6.49，p=0.012，偏η2=0.03，BF10=3.85）的交互作用顯著（圖3）。簡(jiǎn)單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，有視覺(jué)敘事時(shí)，敘事策略的情感激發(fā)（F（1，102）=9.57，p=0.002，偏η2=0.05）和角色認(rèn)同（F（1，102）=7.23，p=0.008，偏η2=0.04）均顯著高于分析策略；無(wú)視覺(jué)敘事時(shí)，傳輸策略對(duì)情感激發(fā)和角色認(rèn)同的影響不顯著。

圖3 有無(wú)視覺(jué)敘事條件下傳輸策略對(duì)情感激發(fā)和角色認(rèn)同的影響

3.4 視覺(jué)敘事和傳輸策略對(duì)干預(yù)效果的影響

以印象前后測(cè)為重復(fù)變量進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析。結(jié)果顯示：印象前后測(cè)和視覺(jué)敘事的交互作用顯著，F(xiàn)（1，200）=6.45，p=0.01，偏η2=0.03，BF10=3.09。有視覺(jué)敘事時(shí)，印象后測(cè)提高較顯著；無(wú)視覺(jué)敘事時(shí)，印象后測(cè)提高較小。其余交互作用均不顯著；以對(duì)醫(yī)信任為因變量的兩因素方差分析結(jié)果顯示：有視覺(jué)敘事時(shí)，對(duì)醫(yī)信任顯著提高，F(xiàn)（1，201）=7.40，p=0.007，偏η2=0.04，BF10=2.15。其余主效應(yīng)和交互作用均不顯著。

將控制組加入分析，以組別為自變量，分別以對(duì)醫(yī)印象和對(duì)醫(yī)信任為因變量進(jìn)行單因素方差分析。多重比較結(jié)果顯示，僅有視覺(jué)敘事/ 敘事策略條件下，對(duì)醫(yī)印象（p=0.003）和對(duì)醫(yī)信任（p=0.002）顯著高于控制組。

3.5 視覺(jué)敘事影響患方態(tài)度的作用機(jī)制

使用SPSS 的process v3.2 插件，采用Hayes（2013）的中介分析模型（Model 6，Bootstrapping 5000 次），分別以對(duì)醫(yī)印象后測(cè)和信任為因變量，以視覺(jué)敘事為自變量，以情感激發(fā)和角色認(rèn)同依次為中介變量，以傳輸策略和印象前測(cè)為控制變量進(jìn)行中介檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 視覺(jué)敘事影響患方態(tài)度的中介檢驗(yàn)路徑系數(shù)圖

對(duì)醫(yī)印象的結(jié)果顯示：總回歸模型顯著，R2=0.18，F(xiàn)（3，201）=14.97，p＜0.001；情感激發(fā)的中介作用顯著（95% CI=［0.26，0.05］，effect=0.14）；角色認(rèn)同的中介作用不顯著（95%CI=［0.05，-0.04］）；情感激發(fā)和角色認(rèn)同的鏈?zhǔn)街薪樽饔蔑@著（95%CI=［0.20，0.02］，effect=0.10）；控制了情感激發(fā)和角色認(rèn)同后，視覺(jué)敘事對(duì)對(duì)醫(yī)印象的影響不顯著（β=0.04，p=0.66）。

對(duì)醫(yī)信任的結(jié)果顯示：總回歸模型顯著，R2=0.18，F(xiàn)（3，201）=14.97，p＜0.001；情感激發(fā)的中介作用顯著（95% CI=［0.26，0.03］，effect=0.14）；角色認(rèn)同的中介作用不顯著（95%CI=［0.07，-0.05］）；情感激發(fā)和角色認(rèn)同的鏈?zhǔn)街薪樽饔蔑@著（95%CI=［0.26，0.05］，effect=0.14）；控制了情感激發(fā)和角色認(rèn)同后，視覺(jué)敘事對(duì)對(duì)醫(yī)信任的影響不顯著（β=0.07，p=0.53）。

4 討 論

研究證實(shí)了增加視覺(jué)敘事可顯著提高傳輸效果，且當(dāng)視覺(jué)敘事匹配敘事策略時(shí)的傳輸效果最佳。這驗(yàn)證了假設(shè)1 并支持了假設(shè)2a。假設(shè)2a 的通俗解釋是：采用漫畫(huà)的形式講故事、而不是只用漫畫(huà)的形式提供統(tǒng)計(jì)數(shù)字或客觀描述才能起到最佳效果。這可從可識(shí)別受害者效應(yīng)（identified victim effect）得到解釋?zhuān)词芎φ叩目勺R(shí)別性會(huì)影響人們的幫助意愿（Kogut&Ritov，2010）。研究發(fā)現(xiàn)，信息中同時(shí)包含統(tǒng)計(jì)受害者和可識(shí)別受害者時(shí)，先呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)受害者信息會(huì)降低對(duì)可識(shí)別受害者的同情（Small et al.，2007）。類(lèi)似地，視覺(jué)敘事建構(gòu)了可識(shí)別的醫(yī)生，而統(tǒng)計(jì)信息的加入則提醒被試大多數(shù)醫(yī)生都經(jīng)歷了同樣的遭遇，進(jìn)而削弱傳輸效果。無(wú)視覺(jué)敘事時(shí)，敘事策略和統(tǒng)計(jì)策略下的傳輸效果無(wú)差異。這不符合以往關(guān)于敘事信息的傳輸效果優(yōu)于統(tǒng)計(jì)信息的研究發(fā)現(xiàn)，但進(jìn)一步驗(yàn)證了敘事的作用取決于所考察的結(jié)果變量。這也提醒我們以改善患方態(tài)度為干預(yù)目標(biāo)的研究，相較于其他以個(gè)人利益為目標(biāo)的干預(yù)研究，可能欠缺效果穩(wěn)健性或需要更強(qiáng)烈的敘事形式來(lái)傳遞信息。

研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，相比于只呈現(xiàn)言語(yǔ)文本，添加視覺(jué)敘事顯著地改善了患方態(tài)度，這一結(jié)果驗(yàn)證了Anderson 等（2016）觀點(diǎn)的可行性。視覺(jué)敘事不僅可幫助患者傳達(dá)疾病體驗(yàn)以改善醫(yī)患溝通（Sathyaraj &Sweetha，2018；Williams，2012），還可幫助醫(yī)生傳達(dá)工作或生活體驗(yàn)以促進(jìn)醫(yī)患間的理解與共情。但我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)視覺(jué)敘事和傳輸策略在干預(yù)效果層面的交互效應(yīng)。根據(jù)貝葉斯因子的決策標(biāo)準(zhǔn)（Wagenmakers et al.，2017），視覺(jué)敘事對(duì)情感激發(fā)（BF10=82.21）和角色認(rèn)同（BF10=6.48）的作用分別達(dá)到非常強(qiáng)和中等程度，但視覺(jué)敘事對(duì)對(duì)醫(yī)印象（BF10=3.09）和信任（BF10=2.15）的作用均較弱。這可能是因變量的類(lèi)型差異所致，情感激發(fā)和角色認(rèn)同聚焦于材料本身來(lái)考察被試對(duì)材料的反應(yīng)，而對(duì)醫(yī)印象和信任則屬于基于現(xiàn)實(shí)體驗(yàn)的態(tài)度，因此其更容易受到個(gè)體經(jīng)驗(yàn)等多種因素的影響，進(jìn)而減弱干預(yù)效果。

研究同時(shí)驗(yàn)證了情感激發(fā)和角色認(rèn)同在視覺(jué)敘事和患方態(tài)度間發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔?，支持了假設(shè)3。而且，單獨(dú)以情感激發(fā)為中介變量的模型結(jié)果顯著，但單獨(dú)以角色認(rèn)同為中介變量的模型結(jié)果不顯著。這說(shuō)明視覺(jué)敘事首先激發(fā)情感，然后促進(jìn)角色認(rèn)同，且僅提高角色認(rèn)同并不能發(fā)揮改變態(tài)度的作用。這一結(jié)果豐富了視覺(jué)敘事之干預(yù)效果的機(jī)制性解釋。

本研究的實(shí)踐價(jià)值在于為改善醫(yī)患關(guān)系的干預(yù)策略提供了新視角。人們通常更傾向于將改善醫(yī)患關(guān)系的責(zé)任置于醫(yī)方而非患方，比如強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)提升溝通能力或滿(mǎn)足患者情感需求（Haverfield et al.，2020；Maatouk-Bürmann et al.，2016）。雖然關(guān)注患者的“疾病痛苦”毋庸置疑，但醫(yī)生群體的“職業(yè)痛苦”也不容忽視。調(diào)查顯示，醫(yī)生群體的倦怠程度極高（國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心，2021，pp.424-439）。促使患者了解醫(yī)生群體的職業(yè)現(xiàn)狀，從而增加對(duì)醫(yī)生作為普通職業(yè)者的多元化了解，可助于改變患者對(duì)醫(yī)生的單一角色認(rèn)知，進(jìn)而增加共情式理解。其次，在傳播途徑上，相比于僅通過(guò)文字來(lái)傳播信息，繪畫(huà)、視頻等更加生動(dòng)性的傳播方式往往能夠帶來(lái)更加深入的敘事體驗(yàn)（Goldber et al.，2019）。因此，要有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)方形象的立體化建構(gòu)，應(yīng)考慮采用更豐富和更具創(chuàng)造力的多媒體傳播形式。

本研究也存在局限。首先，對(duì)同一事件的敘事和統(tǒng)計(jì)表述較難實(shí)現(xiàn)字?jǐn)?shù)統(tǒng)一，另外現(xiàn)實(shí)中統(tǒng)計(jì)表述通常比敘事表述更簡(jiǎn)潔。因此，言語(yǔ)文本中敘事和統(tǒng)計(jì)策略?xún)煞N條件下的字?jǐn)?shù)差異造成的潛在影響仍待探究。其次，視覺(jué)敘事的素材取自醫(yī)務(wù)工作者群體的調(diào)查，這雖保證了信息的準(zhǔn)確性，但也使內(nèi)容缺少生動(dòng)性和豐富性，可能影響傳輸和干預(yù)效果。后續(xù)研究可通過(guò)訪(fǎng)談等方式獲取內(nèi)容更豐富的素材來(lái)編制材料。

5 結(jié) 論

視覺(jué)敘事可改善患方對(duì)醫(yī)生群體的態(tài)度，情感激發(fā)和角色認(rèn)同在其中發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔?；有視覺(jué)敘事時(shí)，相比于匹配分析策略的言語(yǔ)文本，匹配敘事策略的言語(yǔ)文本能夠建立更強(qiáng)的傳輸效果。