付春野 呂小康** 張術(shù)媛

（1.南開大學周恩來政府管理學院，天津 300350；2.南開大學計算社會科學實驗室，天津 300350）

1 引 言

受限于醫(yī)療資源的供給有限與分布不均，中國及諸多發(fā)展中國家的醫(yī)療模式力圖用較少的醫(yī)療支出解決極大人口的醫(yī)療問題，這必然造成患者“看病難”和醫(yī)生“治病累”的雙重困境，使醫(yī)患同時成為不完善的醫(yī)療體制的“受害者”（Wang & Zhang，2016）。這導(dǎo)致醫(yī)患群際關(guān)系緊張并反映為相應(yīng)的社會心理問題，如醫(yī)患雙方競相認為自己是群體沖突中真正的、最大的“受害者”（艾娟，2018），使得雙方聚焦于自身傷害并將矛盾歸因于對方群體，并進一步加劇群際對立。因此，在不斷完善醫(yī)療體制的過程中，努力促成醫(yī)患雙方的相互理解、疏解群際負面態(tài)度進而達成群體間和解，是建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系的必要途徑。

由于職業(yè)分工的局限，患者較少有機會接觸醫(yī)生的日常生活而更多視其為專家，即普通人更多認同醫(yī)生的專家身份而非普通人身份。這雖塑造了醫(yī)生的權(quán)威，卻同時拉開了醫(yī)患間的心理距離。研究者提出，若患者能理解醫(yī)生并通過態(tài)度或行為來表現(xiàn)這種理解，則可預(yù)期獲得醫(yī)生的積極反饋，從而形成良性循環(huán)的醫(yī)患關(guān)系。為此，他們展現(xiàn)了以“艱難的醫(yī)生，艱難的患者”為題的漫畫，此漫畫既描繪患者對疾病的焦慮與擔憂，也展現(xiàn)醫(yī)生工作繁忙和疏于陪伴家人的處境（Anderson et al.，2016）。該漫畫的創(chuàng)新性在于在患者視角外還展現(xiàn)了醫(yī)生視角下的個人敘事（narrative），以增進讀者對醫(yī)生的多元了解，幫助讀者看到醫(yī)生除專家身份外的普通人身份，以期建立對醫(yī)生群體的共情。這一策略恰好符合之前心理學研究的發(fā)現(xiàn)：具有相似性的個人敘事可改善群體間關(guān)系（Juan-José &Diego，2023）。而Anderson 等（2016）的文中以漫畫形式呈現(xiàn)的敘事為改善患者對醫(yī)生群體的態(tài)度提供了新的可能。敘事可將一系列事件結(jié)構(gòu)性地聯(lián)系起來并賦予其意義，從而在態(tài)度改變中發(fā)揮關(guān)鍵作用。但要驗證敘事在改善醫(yī)患關(guān)系中的有效性，仍需檢驗以下三個相關(guān)問題。

一是不同敘事形式的效果差異。敘事的形式不僅局限于言語文本，也包括視覺敘事（Cohn & Magliano，2020）和聽覺敘事（Nan et al.，2016）等。根據(jù)敘事傳輸理論（narrative transportation theory），敘事的傳輸效果體現(xiàn)為促使受眾沉浸在故事中，包括情感激發(fā)和角色認同（de Graaf et al.，2012）。一般認為，相比于言語敘事，視覺敘事可放大敘事特征。如視覺途徑能提供人物表情和動作等視覺信息（Cohn &Magliano，2020；Williams，2012），受眾可據(jù)此在大腦中主動建構(gòu)故事（Cohn，2020），導(dǎo)致視覺敘事有更強的傳輸效果。更進一步地，傳輸效果體現(xiàn)為態(tài)度的改變，因此，本研究采用對醫(yī)印象和信任作為衡量患方態(tài)度的指標，進一步考察視覺敘事的干預(yù)效果。據(jù)以上，提出假設(shè)1。

假設(shè)1：相比于只呈現(xiàn)言語敘事，增加視覺敘事可提高傳輸/干預(yù)效果。

二是視覺敘事發(fā)揮作用的邊界條件。為更清晰地傳遞信息，視覺敘事通常會匹配相應(yīng)的言語本文。而言語文本的傳輸策略（transportation strategy）一般包括敘事（如講故事）和分析（如提供統(tǒng)計結(jié)果）兩種，前者在于激發(fā)情感啟發(fā)式加工，后者在于激發(fā)分析式加工（李啟毅等，2015；Shaffer et al.，2018）。視覺敘事匹配何種傳輸策略的言語文本能夠產(chǎn)生更好的傳輸或干預(yù)效果也作為本研究考察的內(nèi)容之一，據(jù)此提出以下兩個待檢驗的競爭性假設(shè)。

假設(shè)2a：有視覺敘事時，敘事策略下的傳輸/干預(yù)效果優(yōu)于分析策略。

假設(shè)2b：有視覺敘事時，統(tǒng)計策略下的傳輸/干預(yù)效果優(yōu)于敘事策略。

三是視覺敘事干預(yù)效果的機制。有研究發(fā)現(xiàn)，視覺敘事通過激發(fā)情感來改變態(tài)度（Megehee & Woodside，2010；Ooms et al.，2019），而言語文本敘事則通過角色認同發(fā)揮作用（de Graaf et al.，2012；Murphy et al.，2013）。這說明情感激發(fā)和角色認同是兩個重要的中介因素。由于漫畫中的視覺信息比言語信息優(yōu)先獲得注意（Jimenez&Meyer，2016），據(jù)此，提出假設(shè)3。

假設(shè)3：情感激發(fā)和角色認同在視覺敘事和患方態(tài)度中發(fā)揮鏈式中介作用。

綜上，本研究檢驗在以改善患方態(tài)度為目標的背景下，醫(yī)生視角的視覺敘事是否可增強傳輸和干預(yù)效果，并考察其作用機制及與傳輸策略的協(xié)同作用（圖1）。

圖1 研究框架

2 研究方法

2.1 被試

被試為無醫(yī)學教育背景的患者或患者家屬。使用G-power 估算樣本量（effect size=0.25；p＜0.01；power=0.80），估算結(jié)果為每組48 人。共發(fā)放問卷300（60 × 5）份，回收300 份；作答均完整，有42 名被試未通過檢測題目，將其數(shù)據(jù)視為無效。共得到有效數(shù)據(jù)258 份，其中男性92 人，女性166 人；平均年齡31 歲（SD=8.43）。

2.2 材料與實驗設(shè)計

以醫(yī)務(wù)人員工作生活調(diào)查（賴麗娜，楊柳，2011；中國醫(yī)師協(xié)會，2015）為素材編制材料，共7 個場景。言語文本中的敘事策略以“研究人員對北京某三甲綜合醫(yī)院的W醫(yī)生進行了訪談和觀察”為指導(dǎo)語，并突出人物、事件和心理活動（見圖2A 的文本內(nèi)容）；分析策略以“研究人員對北京某三甲綜合醫(yī)院的2423 名醫(yī)務(wù)工作者進行了問卷調(diào)查”為指導(dǎo)語，并呈現(xiàn)調(diào)查中的統(tǒng)計信息（見圖2B 的文本內(nèi)容）。無視覺敘事的條件下，僅呈現(xiàn)文本內(nèi)容；有視覺敘事的條件則同時呈現(xiàn)言語文本和視覺敘事。

采用2（視覺敘事：有vs.無）×2（傳輸策略：敘事策略vs.分析策略）的兩因素被試間設(shè)計。圖2 中的A 和B 分別為“有視覺敘事/敘事策略”和“有視覺敘事/ 分析策略”組，而“無視覺敘事”組則不呈現(xiàn)視覺文本?？刂平M不提供任何干預(yù)材料。

圖2 有視覺敘事條件下的敘事策略（A）和分析策略（B）示例

2.3 測量工具

測量工具見表1。

表1 測量工具

2.4 程序

在醫(yī)院現(xiàn)場以一對一或一對多的形式進行問卷填寫，步驟如下：

步驟1：請被試評價對醫(yī)生群體的印象。

步驟2：將被試隨機分配到4 種干預(yù)組之一或控制組。干預(yù)組的被試需要閱讀材料，控制組的被試則直接進入步驟4。

步驟3：為檢驗被試是否認真閱讀材料，干預(yù)組被試需在閱讀材料后先回答檢測題目。然后請干預(yù)組被試依次填寫情感激發(fā)和角色認同量表，并再次對醫(yī)生群體進行印象評價。

步驟4：所有被試填寫現(xiàn)實性信任量表。

步驟5：填寫性別、年齡和受教育水平后收回問卷，發(fā)放禮品并解釋實驗?zāi)康摹?/p>

3 結(jié) 果

主要分析以下內(nèi)容：視覺敘事和傳輸策略對傳輸效果的影響，以情感激發(fā)和角色認同為因變量進行兩因素方差分析；視覺敘事和傳輸策略對干預(yù)效果的影響，以對醫(yī)印象前后測為重復(fù)變量進行重復(fù)測量方差分析，以對醫(yī)信任為因變量進行兩因素方差分析，并加入控制組進行對比；視覺敘事干預(yù)效果的中介機制。

3.1 描述性統(tǒng)計

描述性統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 描述性統(tǒng)計結(jié)果

3.2 控制變量對因變量的影響

以年齡、性別和受教育水平為可能的控制變量。多元線性回歸方程結(jié)果顯示：性別和受教育水平對情感激發(fā)的預(yù)測作用顯著，年齡對印象后測的預(yù)測作用顯著，其余均不顯著。以此為標準，在后續(xù)分析中選擇對應(yīng)變量為控制變量。

3.3 視覺敘事和傳輸策略對傳輸效果的影響

兩因素方差分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：視覺敘事提 高 了 情 感 激 發(fā)（F（1，201）=12.05，p=0.001，偏η2=0.06，BF10=82.21）和角色認同（F（1，201）=7.96，p=0.005，偏η2=0.04，BF10=6.48）；傳輸策略對情感激發(fā)和角色認同的影響不顯著。視覺敘事和傳輸策略對情感激發(fā)（F（1，201）=9.57，p=0.002，偏η2=0.05，BF10=5.03）和角色認同（F（1，201）=6.49，p=0.012，偏η2=0.03，BF10=3.85）的交互作用顯著（圖3）。簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，有視覺敘事時，敘事策略的情感激發(fā)（F（1，102）=9.57，p=0.002，偏η2=0.05）和角色認同（F（1，102）=7.23，p=0.008，偏η2=0.04）均顯著高于分析策略；無視覺敘事時，傳輸策略對情感激發(fā)和角色認同的影響不顯著。

圖3 有無視覺敘事條件下傳輸策略對情感激發(fā)和角色認同的影響

3.4 視覺敘事和傳輸策略對干預(yù)效果的影響

以印象前后測為重復(fù)變量進行重復(fù)測量方差分析。結(jié)果顯示：印象前后測和視覺敘事的交互作用顯著，F(xiàn)（1，200）=6.45，p=0.01，偏η2=0.03，BF10=3.09。有視覺敘事時，印象后測提高較顯著；無視覺敘事時，印象后測提高較小。其余交互作用均不顯著；以對醫(yī)信任為因變量的兩因素方差分析結(jié)果顯示：有視覺敘事時，對醫(yī)信任顯著提高，F(xiàn)（1，201）=7.40，p=0.007，偏η2=0.04，BF10=2.15。其余主效應(yīng)和交互作用均不顯著。

將控制組加入分析，以組別為自變量，分別以對醫(yī)印象和對醫(yī)信任為因變量進行單因素方差分析。多重比較結(jié)果顯示，僅有視覺敘事/ 敘事策略條件下，對醫(yī)印象（p=0.003）和對醫(yī)信任（p=0.002）顯著高于控制組。

3.5 視覺敘事影響患方態(tài)度的作用機制

使用SPSS 的process v3.2 插件，采用Hayes（2013）的中介分析模型（Model 6，Bootstrapping 5000 次），分別以對醫(yī)印象后測和信任為因變量，以視覺敘事為自變量，以情感激發(fā)和角色認同依次為中介變量，以傳輸策略和印象前測為控制變量進行中介檢驗，結(jié)果見圖4。

圖4 視覺敘事影響患方態(tài)度的中介檢驗路徑系數(shù)圖

對醫(yī)印象的結(jié)果顯示：總回歸模型顯著，R2=0.18，F(xiàn)（3，201）=14.97，p＜0.001；情感激發(fā)的中介作用顯著（95% CI=［0.26，0.05］，effect=0.14）；角色認同的中介作用不顯著（95%CI=［0.05，-0.04］）；情感激發(fā)和角色認同的鏈式中介作用顯著（95%CI=［0.20，0.02］，effect=0.10）；控制了情感激發(fā)和角色認同后，視覺敘事對對醫(yī)印象的影響不顯著（β=0.04，p=0.66）。

對醫(yī)信任的結(jié)果顯示：總回歸模型顯著，R2=0.18，F(xiàn)（3，201）=14.97，p＜0.001；情感激發(fā)的中介作用顯著（95% CI=［0.26，0.03］，effect=0.14）；角色認同的中介作用不顯著（95%CI=［0.07，-0.05］）；情感激發(fā)和角色認同的鏈式中介作用顯著（95%CI=［0.26，0.05］，effect=0.14）；控制了情感激發(fā)和角色認同后，視覺敘事對對醫(yī)信任的影響不顯著（β=0.07，p=0.53）。

4 討 論

研究證實了增加視覺敘事可顯著提高傳輸效果，且當視覺敘事匹配敘事策略時的傳輸效果最佳。這驗證了假設(shè)1 并支持了假設(shè)2a。假設(shè)2a 的通俗解釋是：采用漫畫的形式講故事、而不是只用漫畫的形式提供統(tǒng)計數(shù)字或客觀描述才能起到最佳效果。這可從可識別受害者效應(yīng)（identified victim effect）得到解釋，即受害者的可識別性會影響人們的幫助意愿（Kogut&Ritov，2010）。研究發(fā)現(xiàn)，信息中同時包含統(tǒng)計受害者和可識別受害者時，先呈現(xiàn)統(tǒng)計受害者信息會降低對可識別受害者的同情（Small et al.，2007）。類似地，視覺敘事建構(gòu)了可識別的醫(yī)生，而統(tǒng)計信息的加入則提醒被試大多數(shù)醫(yī)生都經(jīng)歷了同樣的遭遇，進而削弱傳輸效果。無視覺敘事時，敘事策略和統(tǒng)計策略下的傳輸效果無差異。這不符合以往關(guān)于敘事信息的傳輸效果優(yōu)于統(tǒng)計信息的研究發(fā)現(xiàn)，但進一步驗證了敘事的作用取決于所考察的結(jié)果變量。這也提醒我們以改善患方態(tài)度為干預(yù)目標的研究，相較于其他以個人利益為目標的干預(yù)研究，可能欠缺效果穩(wěn)健性或需要更強烈的敘事形式來傳遞信息。

研究同時發(fā)現(xiàn)，相比于只呈現(xiàn)言語文本，添加視覺敘事顯著地改善了患方態(tài)度，這一結(jié)果驗證了Anderson 等（2016）觀點的可行性。視覺敘事不僅可幫助患者傳達疾病體驗以改善醫(yī)患溝通（Sathyaraj &Sweetha，2018；Williams，2012），還可幫助醫(yī)生傳達工作或生活體驗以促進醫(yī)患間的理解與共情。但我們沒有發(fā)現(xiàn)視覺敘事和傳輸策略在干預(yù)效果層面的交互效應(yīng)。根據(jù)貝葉斯因子的決策標準（Wagenmakers et al.，2017），視覺敘事對情感激發(fā)（BF10=82.21）和角色認同（BF10=6.48）的作用分別達到非常強和中等程度，但視覺敘事對對醫(yī)印象（BF10=3.09）和信任（BF10=2.15）的作用均較弱。這可能是因變量的類型差異所致，情感激發(fā)和角色認同聚焦于材料本身來考察被試對材料的反應(yīng)，而對醫(yī)印象和信任則屬于基于現(xiàn)實體驗的態(tài)度，因此其更容易受到個體經(jīng)驗等多種因素的影響，進而減弱干預(yù)效果。

研究同時驗證了情感激發(fā)和角色認同在視覺敘事和患方態(tài)度間發(fā)揮鏈式中介作用，支持了假設(shè)3。而且，單獨以情感激發(fā)為中介變量的模型結(jié)果顯著，但單獨以角色認同為中介變量的模型結(jié)果不顯著。這說明視覺敘事首先激發(fā)情感，然后促進角色認同，且僅提高角色認同并不能發(fā)揮改變態(tài)度的作用。這一結(jié)果豐富了視覺敘事之干預(yù)效果的機制性解釋。

本研究的實踐價值在于為改善醫(yī)患關(guān)系的干預(yù)策略提供了新視角。人們通常更傾向于將改善醫(yī)患關(guān)系的責任置于醫(yī)方而非患方，比如強調(diào)醫(yī)生應(yīng)提升溝通能力或滿足患者情感需求（Haverfield et al.，2020；Maatouk-Bürmann et al.，2016）。雖然關(guān)注患者的“疾病痛苦”毋庸置疑，但醫(yī)生群體的“職業(yè)痛苦”也不容忽視。調(diào)查顯示，醫(yī)生群體的倦怠程度極高（國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心，2021，pp.424-439）。促使患者了解醫(yī)生群體的職業(yè)現(xiàn)狀，從而增加對醫(yī)生作為普通職業(yè)者的多元化了解，可助于改變患者對醫(yī)生的單一角色認知，進而增加共情式理解。其次，在傳播途徑上，相比于僅通過文字來傳播信息，繪畫、視頻等更加生動性的傳播方式往往能夠帶來更加深入的敘事體驗（Goldber et al.，2019）。因此，要有效實現(xiàn)醫(yī)方形象的立體化建構(gòu)，應(yīng)考慮采用更豐富和更具創(chuàng)造力的多媒體傳播形式。

本研究也存在局限。首先，對同一事件的敘事和統(tǒng)計表述較難實現(xiàn)字數(shù)統(tǒng)一，另外現(xiàn)實中統(tǒng)計表述通常比敘事表述更簡潔。因此，言語文本中敘事和統(tǒng)計策略兩種條件下的字數(shù)差異造成的潛在影響仍待探究。其次，視覺敘事的素材取自醫(yī)務(wù)工作者群體的調(diào)查，這雖保證了信息的準確性，但也使內(nèi)容缺少生動性和豐富性，可能影響傳輸和干預(yù)效果。后續(xù)研究可通過訪談等方式獲取內(nèi)容更豐富的素材來編制材料。

5 結(jié) 論

視覺敘事可改善患方對醫(yī)生群體的態(tài)度，情感激發(fā)和角色認同在其中發(fā)揮鏈式中介作用；有視覺敘事時，相比于匹配分析策略的言語文本，匹配敘事策略的言語文本能夠建立更強的傳輸效果。