陳永利

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，從臨床專(zhuān)科建設(shè)、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、服務(wù)模式創(chuàng)新、強(qiáng)化信息支撐等方面對(duì)公立醫(yī)院提出了更高的要求。國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核即“國(guó)考”的貫徹和落實(shí)，有效地引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)精細(xì)化管理的落地實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在公立醫(yī)院步入新發(fā)展階段的當(dāng)下，怎樣在“國(guó)考”指揮棒的引領(lǐng)下，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效全面發(fā)展，建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，切實(shí)有效的績(jī)效管理是三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的一個(gè)重要課題。

2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，從臨床專(zhuān)科建設(shè)、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展、服務(wù)模式創(chuàng)新、強(qiáng)化信息支撐等方面對(duì)公立醫(yī)院提出了更高的要求。國(guó)家衛(wèi)生健康委制定《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，強(qiáng)化預(yù)算、成本、績(jī)效、內(nèi)控管理意識(shí)，促進(jìn)業(yè)務(wù)與資源管理深度融合；加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核，建立內(nèi)部綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系，全面考核運(yùn)營(yíng)管理實(shí)施效果，將考核結(jié)果與改善內(nèi)部管理結(jié)果有機(jī)結(jié)合，提升精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理水平，向強(qiáng)化內(nèi)部管理要效益，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

為持續(xù)深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)【2019】4號(hào)）要求，在《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手冊(cè)》（2020版）的基礎(chǔ)上修訂形成《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2022版）》，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系中，包含一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)14個(gè)，三級(jí)指標(biāo)55個(gè)（定量50個(gè)，定性5個(gè)），新增指標(biāo)1個(gè)，其中醫(yī)療質(zhì)量24個(gè)指標(biāo)，運(yùn)營(yíng)效率19個(gè)指標(biāo)，持續(xù)發(fā)展9個(gè)指標(biāo)，滿意度評(píng)價(jià)3個(gè)指標(biāo)，新增指標(biāo)1個(gè)，在各項(xiàng)考核指標(biāo)中包括出院患者手術(shù)占比、出院患者手術(shù)微創(chuàng)占比以及出院患者四級(jí)手術(shù)占比、萬(wàn)元收入能耗支出、次均費(fèi)用增幅、次均藥品費(fèi)用增幅、高值醫(yī)用耗材收入占比等指標(biāo)。在深化醫(yī)改各項(xiàng)舉措中，“國(guó)考”是三級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展的“指揮棒”和“助推器”，有效地引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)精細(xì)化管理的落地實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在公立醫(yī)院步入新發(fā)展階段的當(dāng)下，怎樣在“國(guó)考”指揮棒的引領(lǐng)下，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效全面發(fā)展，建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，是三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的一個(gè)重要課題。

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決基本醫(yī)療、緩解廣大人民群眾看病難、就醫(yī)難的主力軍，承擔(dān)著較重的社會(huì)公眾任務(wù)?？?jī)效，是一種管理學(xué)概念，指成績(jī)與成效的綜合，是一定時(shí)期內(nèi)的工作行為、方式、結(jié)果及其產(chǎn)生的客觀影響。績(jī)效管理是公立醫(yī)院管理活動(dòng)的重要組成部分，科學(xué)的管理體系能促進(jìn)醫(yī)院整體利益和職工個(gè)人利益之間的平衡，一方面可以提高醫(yī)務(wù)人員積極性，另一方面也會(huì)助推公立醫(yī)院醫(yī)療改革的進(jìn)程。具體來(lái)講公立醫(yī)院績(jī)效的考核分三級(jí)，“國(guó)考”即國(guó)家對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院考核，醫(yī)院內(nèi)部則包含兩級(jí)分別為醫(yī)院對(duì)科室、科室對(duì)個(gè)人的考核。由此可見(jiàn)，醫(yī)院的績(jī)效，不僅僅是對(duì)醫(yī)院整體的考核，也是對(duì)科室的，乃至是醫(yī)院科室里每個(gè)職工個(gè)人的，因此需要在全院建立起全員績(jī)效理念，使績(jī)效考核從粗放式轉(zhuǎn)為精細(xì)化，從精細(xì)化逐步精益化，以適應(yīng)醫(yī)院不斷發(fā)展的需要。把國(guó)考“國(guó)標(biāo)”指標(biāo)、“大”指標(biāo)，進(jìn)行“本院化”“科室化”“職工個(gè)人化”，建立起一系列醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系，從抓落實(shí)上入手，構(gòu)建可量化的科室與個(gè)人的績(jī)效考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)向明確，反饋及時(shí)，獎(jiǎng)懲公正，充分調(diào)動(dòng)職工的積極性和創(chuàng)造性，激勵(lì)醫(yī)院各層各類(lèi)人員“向質(zhì)量要效率”“向精細(xì)化要效益”，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的穩(wěn)中求進(jìn)。

首先，利用平衡計(jì)分卡法、綜合目標(biāo)管理法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法及相對(duì)價(jià)值指數(shù)法等多種方法，從工作質(zhì)量、效率、效益和員工成長(zhǎng)四個(gè)維度細(xì)化考核指標(biāo)，建立起按崗取酬，按工作量取酬、按工作業(yè)績(jī)?nèi)〕辏瑫r(shí)完善向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高強(qiáng)度和貢獻(xiàn)大的崗位傾斜的醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平的分配原則。將“國(guó)考”指標(biāo)融入對(duì)科室和職工個(gè)人的日常工作考核中，制定醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核辦法，對(duì)員工個(gè)人按醫(yī)、護(hù)、技進(jìn)行分崗考核。以專(zhuān)業(yè)科室為考核醫(yī)療單元，分設(shè)醫(yī)生組和護(hù)理組，醫(yī)生分三級(jí)，按分級(jí)分別設(shè)置救治患者人數(shù)、手術(shù)人次、患者滿意度等考核指標(biāo)，根據(jù)護(hù)士的工作能力、專(zhuān)業(yè)技能、職稱(chēng)、工作年限、學(xué)歷水平等實(shí)行分層級(jí)管理，分設(shè)N0-N5共五個(gè)層級(jí)，設(shè)置分崗班次、護(hù)理時(shí)長(zhǎng)、患者滿意度等考核指標(biāo)，具體細(xì)化到每一名醫(yī)生和護(hù)士。

隨著醫(yī)保按疾病診斷分組付費(fèi)（DRG）的逐步實(shí)施，給醫(yī)院的整體管理模式、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院效益帶來(lái)巨大影響。DRG可作為以患者為中心，精細(xì)化管理的工具，是為評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量所提供的一個(gè)可進(jìn)行量化比較的科學(xué)分類(lèi)方法。DRG醫(yī)院績(jī)效管理主要進(jìn)行三維度考核：包括能力（DRG組數(shù)、CMI值、學(xué)科發(fā)展均衡性、總權(quán)重）；效率（費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)）；醫(yī)療安全（低風(fēng)險(xiǎn)死亡率）。DRG支付方式的改革像一場(chǎng)“蝴蝶效應(yīng)”，引導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理，重視成本考核，提高運(yùn)營(yíng)效益?！皣?guó)考”指標(biāo)和DRG考核指標(biāo)相融合，優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，設(shè)置重點(diǎn)費(fèi)用管控，藥品、衛(wèi)生材料等，組織醫(yī)務(wù)、臨床、醫(yī)保等科室開(kāi)展各級(jí)各種約談或相關(guān)數(shù)據(jù)排名。逐步落實(shí)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，開(kāi)展醫(yī)院成本一體化核算，實(shí)現(xiàn)科室成本、診次成本、床日成本、項(xiàng)目成本、病種成本、DRG成本六大成本核算分析，將成本核算到每張病床、每個(gè)床日、每個(gè)項(xiàng)目、每個(gè)病種，從而賦能醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，使每一位員工都了解并關(guān)注自己所在科室和個(gè)人的績(jī)效考核情況。利用時(shí)間消耗指數(shù)，以減少無(wú)效住院日為核心，加強(qiáng)醫(yī)技科室申請(qǐng)時(shí)間管理，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。成本管理為績(jī)效管理提供準(zhǔn)確、全面、合理的數(shù)據(jù)支持。在績(jī)效管理中達(dá)到雙重考核和雙重控制的管理效果；績(jī)效考核是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、實(shí)時(shí)控制、實(shí)時(shí)管理，達(dá)到資源最佳配置，這也是成本管理的最終目的。成本管理和績(jī)效管理是相輔相成的，最終達(dá)成的目標(biāo)一致。

其次，有效反饋、及時(shí)改進(jìn)，確?？?jī)效管理的實(shí)際效果，形成PDCA循環(huán)，根據(jù)“國(guó)考”指標(biāo)進(jìn)行月度、季度、年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核臨床專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)分析，定期發(fā)布對(duì)標(biāo)結(jié)果和同專(zhuān)業(yè)科室數(shù)據(jù)相對(duì)比，直觀展示科室指標(biāo)的完成水平與趨勢(shì)，提醒及時(shí)糾偏，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，明確改進(jìn)的切入點(diǎn)。整體來(lái)看，從“目標(biāo)制定”到“持續(xù)監(jiān)控”，再到“考核評(píng)價(jià)”和“改進(jìn)反饋”，PDCA管理閉環(huán)的建立，對(duì)持續(xù)改進(jìn)起到重要作用，以普外專(zhuān)業(yè)某年某季度數(shù)據(jù)舉例說(shuō)明，如表1所示。

通過(guò)對(duì)同專(zhuān)業(yè)的科室設(shè)立相同的重點(diǎn)考核指標(biāo)，比較DRG支付下各科室的支用比顯示結(jié)果，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科較優(yōu)?？己烁骺剖业臅r(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)這兩項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)為費(fèi)用消耗少，住院時(shí)間短為優(yōu)，繪制象限散點(diǎn)圖得知，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科在第三象限即在同專(zhuān)業(yè)中屬于費(fèi)用消耗較少，住院時(shí)間較短的科室；肝膽外一科、腺體外科、胃腸外二科在第二象限即在同專(zhuān)業(yè)科室中屬于費(fèi)用消耗較多，住院時(shí)間較短的科室；肝膽外二科在第一象限即在同專(zhuān)業(yè)中屬于費(fèi)用消耗較多，住院時(shí)間較長(zhǎng)的科室。利用波士頓矩陣模型從以上支用比、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)三個(gè)指標(biāo)的比較分析可以看出，胃腸外一科、乳腺外科、腫瘤外科為明星科室，肝膽外一科、腺體外科、胃腸外二科在第二象限即在同專(zhuān)業(yè)科室中屬于費(fèi)用消耗較多，住院時(shí)間較短的科室屬于問(wèn)題科室，在費(fèi)用消耗上具體分析原因，從例均費(fèi)用角度分析藥品、耗材的費(fèi)用，從同專(zhuān)業(yè)不同科室同病種之間進(jìn)行對(duì)比分析，找出差距及具體原因，尋找有力降本點(diǎn)。針對(duì)肝膽外二科支用比低、費(fèi)用消耗較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)的情況，深入分析原因，從收支結(jié)構(gòu)、具體的費(fèi)用項(xiàng)目，具體的病種成本，從科室整體到主診醫(yī)生等角度開(kāi)展分析，給出科室的具體情況進(jìn)行個(gè)性化分析報(bào)告，指明科室的管理方向，限期整改，并做好追蹤。同時(shí)根據(jù)考核結(jié)果，建立起季度考核、追蹤考核，整改效果考核一系列考核機(jī)制。

醫(yī)院根據(jù)愿景遴選出長(zhǎng)短期重點(diǎn)考核指標(biāo)，對(duì)表現(xiàn)突出的科室和職工個(gè)人，進(jìn)行績(jī)優(yōu)科室、績(jī)優(yōu)個(gè)人表彰，使得科室和個(gè)人能獲得多維度的獎(jiǎng)勵(lì)，增加了科室和個(gè)人的榮譽(yù)感，獲得了全院職工極大的關(guān)注熱情，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了職工的積極性。為充分調(diào)動(dòng)全院職工創(chuàng)新的工作熱情，激發(fā)職工的愛(ài)崗敬業(yè)的主人翁精神，在醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)、管理、服務(wù)三方面創(chuàng)新項(xiàng)目評(píng)比工作，引入績(jī)效考核專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)評(píng)選出一系列“以病人為中心”“以質(zhì)量為核心”“以全面提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和管理成效為目標(biāo)”的優(yōu)秀案例，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患雙贏雙滿意，“三個(gè)創(chuàng)新”工作作為引領(lǐng)我院持續(xù)、健康、跨越發(fā)展的長(zhǎng)期戰(zhàn)略，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。

在當(dāng)今不斷推出的醫(yī)改新政背景下，DRG支付方式開(kāi)始實(shí)施，醫(yī)院內(nèi)部發(fā)展多重影響下需要建立相對(duì)公開(kāi)公平的分配方式，“國(guó)考”要求逐步提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出的比例，建立有效激發(fā)員工多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，員工得到激發(fā)，醫(yī)院、科室、個(gè)人共同提升，簡(jiǎn)單透明，科學(xué)合理，依靠國(guó)考指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)管理層的預(yù)期，如收入提升、收支結(jié)余提升、醫(yī)?？刭M(fèi)、成本控制、新技術(shù)引入、CMI提升，DRG的實(shí)時(shí)提醒等績(jī)效管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系與“國(guó)考”指標(biāo)有機(jī)結(jié)合的全院全員的績(jī)效管理，有效地激發(fā)了職工的積極性、能動(dòng)性、創(chuàng)造性，將醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)與動(dòng)力，通過(guò)對(duì)“國(guó)考”指標(biāo)的分解，層層傳導(dǎo)到每一名員工，讓每一名員工都有醫(yī)院發(fā)展的參與感、動(dòng)力感、榮譽(yù)感。

醫(yī)院績(jī)效管理，應(yīng)當(dāng)既綜合考慮醫(yī)院在醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制、學(xué)科建設(shè)等方面的指標(biāo)，也強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效的提升與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相一致，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的制定，既有技術(shù)層面的難點(diǎn)，也有溝通協(xié)調(diào)方面的困難，只有權(quán)衡利弊之后才有比較妥帖的選擇，所以績(jī)效方案沒(méi)有完美的組合，只能是“需要、適合就是好的”。公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展與精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，學(xué)習(xí)、討論、思考永遠(yuǎn)在路上。