徐澤華，石建陽，魏浩然，張紅杰

(1.河北大學公共衛(wèi)生學院，河北 保定 071000；2.吉林大學公共衛(wèi)生學院，吉林 長春 130012)

近些年來，中國采取了一系列措施對公立醫(yī)院進行改革，其主要內容為全面破除“以藥補醫(yī)”機制[1-5]，解決群眾看病難看病貴的問題。2015年5月中國頒布《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，旨在通過全面取消藥品加成、降低藥品和醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設備檢查和檢驗價格，同時提高中醫(yī)診療服務和手術、護理等體現醫(yī)務人員技術水平的項目價格，改變公立醫(yī)院的收入結構[6-9]。專家和學者對江蘇省[10]、安徽省[11-12]、北京市[13-14]等較早施行醫(yī)藥價格改革(簡稱醫(yī)改)的地區(qū)進行研究。2017年河北省城市公立醫(yī)院依照河北省統一部署，實現醫(yī)改的全覆蓋。因河北省醫(yī)改政策實施較晚，目前少有學者對河北省醫(yī)改效果進行研究，迄今尚未查到醫(yī)改對公立醫(yī)院醫(yī)療費用影響的報道。本研究收集河北省某公立醫(yī)院醫(yī)改前后2個年度患者費用情況，分析公立醫(yī)院患者費用及結構的變化，對醫(yī)改效果進行客觀評價。

1 研究方法

1.1 數據來源

研究數據來源于河北省某公立醫(yī)院醫(yī)療信息系統，選取和收集2016年8月26日至2017年8月25日(下稱醫(yī)改前)和2017年8月26日至2018年8月25日(下稱醫(yī)改后)該醫(yī)院醫(yī)改前后2個年度患者的費用資料，包括門診和住院患者的醫(yī)療費用資料。

1.2 研究指標定義

1.2.1 增量

亦稱改變量，指在一段時間內，自變量取不同的值對應的函數之差。在本研究中指費用數據在醫(yī)改后的值與醫(yī)改前的值之差。計算公式為：增量=醫(yī)改后費用-醫(yī)改前費用。

1.2.2 增幅

亦稱增長率，指的是增長相對量，即緊挨2個時段某指標存在的相對差異。本研究中指醫(yī)改后費用數據較醫(yī)改前增長的相對幅度。計算公式為：增幅=(醫(yī)改后費用-醫(yī)改前費用)/醫(yī)改前費用×100%。

1.3 數據處理方法

采用SPSS 22.0統計軟件包對數據進行處理。首先對提取后的數據進行全面清洗，并對數據進行查缺補漏和邏輯檢查。針對清洗數據過程中發(fā)現的信息缺失或遺漏等情況，進行完善和修補，將無法修補的數據予以剔除，保證數據的真實性和完整性。計算各項費用指標構成比、增量、增幅等指標，比較醫(yī)改前后患者醫(yī)療費用及其結構的變化。

2 結果

2.1 醫(yī)改前后門診費用變化情況分析

醫(yī)改前門診總費用343 192 801.55元，醫(yī)改后門診總費用370 584 117.00元，醫(yī)改后較醫(yī)改前門診總費用增加27 391 315.45元，增幅7.98%；醫(yī)改前門診次均費用331.90元，醫(yī)改后門診次均費用349.63元，醫(yī)改后較醫(yī)改前門診總費用增加17.73元，增幅5.34%；醫(yī)改前門診就診1 034 029人次，醫(yī)改后門診就診1 059 944人次，醫(yī)改后較醫(yī)改前門診就診情況增加25 915人次，增幅2.51%。

醫(yī)改前后，該醫(yī)院門診次均費用構成順序沒有變化，各項費用指標構成比由高到低依次為：藥費、檢查費、化驗費、治療費和其他費用。醫(yī)改后和醫(yī)改前比較，次均藥費、檢查費、化驗費、治療費均增加，其他費用減少。增幅最大的是治療費，其次是化驗費和檢查費。見表1。

表1 醫(yī)改前后門診次均醫(yī)療費用構成及變化情況

2.2 醫(yī)改前后住院費用變化情況分析

醫(yī)改前住院總費用為1 326 860 006.57元，醫(yī)改后住院總費用為1 571 472 734.36元，醫(yī)改后較醫(yī)改前住院總費用增加244 612 727.79元，增幅為18.44%；醫(yī)改前住院次均費用為16 643.37元，醫(yī)改后住院次均費用為16 264.66元，醫(yī)改后較醫(yī)改前住院次均費用減少378.71元，降幅為2.28%；醫(yī)改前住院79 723人次，醫(yī)改后住院96 619人次，醫(yī)改后較醫(yī)改前住院情況增加16 896人次，增幅為21.19%。

醫(yī)改前后，次均各項費用構成比順序沒有發(fā)生變化，均為藥費構成比最大，其次是衛(wèi)生材料費、檢查費等，但構成比有改變。醫(yī)改后，藥費、衛(wèi)生材料費和其他費用3項費用下降。藥費次均費用下降934.14元，降幅達13.76%；衛(wèi)生材料費次均下降449.06元，降幅為12.15%；其他費用也下降，降幅為4.87%。其余各項費用都增加，其中護理費、診查費、手術費、治療費增幅較大，增幅分別為109.89%、21.63%、18.66%、17.87%，化驗費、檢查費、床位費增幅分別為9.00%、8.81%和7.51%。見表2。

表2 醫(yī)改前后住院患者次均醫(yī)療費用構成及變化情況

2.3 醫(yī)改前后單病種住院患者費用情況分析

選取2018年(醫(yī)改后)入院人數位居前3位的疾病，分別為腦梗死、冠狀動脈性心臟病、慢性阻塞性肺病，對其相關數據進行分析。

2.3.1 醫(yī)改前后腦梗死住院患者情況變化

醫(yī)改前腦梗死住院患者次均費用為16 741.73元，醫(yī)改后為15 077.28元，下降1 664.45元，降幅為9.94%。從費用構成來看，主要是藥費、診查費和床位費出現下降。見表3。

表3 醫(yī)改前后腦梗死住院患者次均醫(yī)療費用構成及變化情況

2.3.2 醫(yī)改前后冠狀動脈性心臟病住院患者情況變化

醫(yī)改前冠狀動脈性心臟病患者住院總費用為15 974 765.37元，住院患者767人次，次均費用為20 827.59元。醫(yī)改后，住院患者總費用為11 536 217.78元，共639人次，次均費用為18 053.54元。次均費用比醫(yī)改前下降2 774.05元，降幅為13.32%。從費用構成來看，主要是手術費和其他費用下降幅度較大。見表4。

表4 醫(yī)改前后冠狀動脈性心臟病住院患者次均醫(yī)療費用構成及變化情況

2.3.3 醫(yī)改前后慢性阻塞性肺病患者費用分析

從總體上看，醫(yī)改前慢性阻塞性肺病患者總費用為9 901 322.10元，住院患者511人次，次均費用為19 376.36元。醫(yī)改后住院患者總費用為11 795 653.07元，共599人次，次均住院費用為19 692.24元，較醫(yī)改前增加315.88元，增幅為1.63%。從費用構成上來看，其他費用、藥費、手術費均較醫(yī)改前下降，而護理費、診查費、治療費、衛(wèi)生材料費等均出現不同程度的增加。見表5。

表5 醫(yī)改前后慢性阻塞性肺病住院患者次均費用構成及變化情況

3 討論

3.1 醫(yī)改對門診費用的影響

研究顯示，醫(yī)改后，就診人次及門診總費用均有較大幅度的增加，這可能與醫(yī)改政策不斷落實和完善有關，但次均門診費用也有一定幅度的增加，說明在醫(yī)改落實與完善過程中仍存在一定的問題。

3.1.1 醫(yī)改后門診次均費用增加

門診次均費用由醫(yī)改前的331.90元增至醫(yī)改后的349.63元，增幅為5.34%，造成這一現象的原因可能與醫(yī)改中實行的合理提升體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，提高業(yè)務收入中技術勞務部分比重有關。除此之外，隨著各項輔助檢查技術的不斷發(fā)展，檢查費用也隨之增加，同時國家也在積極降低大型檢查費用的增加，故其增量僅為17.73元，增幅不大。

3.1.2 醫(yī)改后門診費用結構優(yōu)化，藥費構成比下降

從研究結果來看，藥費雖有增加，但增幅僅為1.34%，其構成比由41.67%降低至40.08%，較醫(yī)改前下降1.59%。同時體現醫(yī)務人員技術勞動價值的治療費用增幅最大，由醫(yī)改前的7.53%增加至8.40%，增幅為17.47%?？梢娽t(yī)改前后費用結構有一定的優(yōu)化，降低藥品價格措施初見成效。但是，醫(yī)改前后藥費和檢查費均在門診次均總費用中占據前2位，其中檢查費還有一定程度上的增長，在實施降低大型檢查費政策的同時，檢查費仍有較大程度的增加，這說明醫(yī)改措施對門診費用結構產生的影響有限。

3.2 醫(yī)改對住院患者費用的影響

醫(yī)改后住院人次及住院總費用增加，其原因可能與經濟增長及中國人口老齡化有關。除此之外，隨著中國醫(yī)療體制的不斷完善，醫(yī)療保險制度的不斷優(yōu)化，患者住院費用報銷比例不斷增大等原因，可能導致住院患者人次的增加，同時住院總費用隨之增加。

3.2.1 醫(yī)改后住院患者次均費用下降

醫(yī)改后住院次均費用呈現下降趨勢，由醫(yī)改前的16 643.37元降至醫(yī)改后的16 264.66元，降低378.71元，降幅為2.28%。在醫(yī)療水平、醫(yī)療技術不斷發(fā)展，醫(yī)改新情況下，醫(yī)改的實施能有效降低住院患者的住院負擔，說明醫(yī)改起到重要作用。

3.2.2 醫(yī)改后住院患者費用結構得到很大程度優(yōu)化

研究結果顯示，醫(yī)改后住院患者藥費、衛(wèi)生材料費下降明顯，分別下降931.14元和449.06元，降幅為13.76%和12.15%。護理費、診查費、手術費、治療費等體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格的項目有大幅度的增加，其中護理費增加最為明顯，增加224.57元，增幅為109.89%。診查費也有大幅度增加，增加163.16元，增幅為21.63%。這是全面取消藥品加成、降低藥品和醫(yī)用耗材價格，提高診療服務，包括手術、護理等體現醫(yī)務人員技術水平的項目價格，改變公立醫(yī)院收入結構的重要體現。這符合醫(yī)改的初衷，對調動醫(yī)務人員的積極性有一定作用。但分析結果顯示化驗費、檢查費有一定程度上漲，這可能跟醫(yī)改后新型檢驗技術應用有關。

3.3 醫(yī)改對單病種住院患者費用的影響

從分析的3種疾病來看，腦梗死、冠狀動脈性心臟病住院患者的次均費用下降，分別下降了1 664.45元和2 774.05元，降幅為9.94%和13.32%。慢性阻塞性肺病次均費用稍有增加，增幅僅為1.63%。說明醫(yī)改以降低住院費用為主要表現，但仍有局限性。從費用結構變化來看，3種疾病均顯著降低藥費，提高護理費和治療費。

從門診和住院患者的次均費用以及費用構成來看，此次醫(yī)改在一定程度上降低公立醫(yī)院就診費用。從費用構成上看，降低藥費，提升護理、治療費、手術費等體現醫(yī)務人員技術價值的費用，起到一定的優(yōu)化作用，基本達到醫(yī)改的目的。但是也須看到，門診次均費用沒有降低反有輕微增加，住院次均費用降低幅度不高，有的疾病次均費用不降反升，費用構成還存在不合理之處。建議應進一步深化改革，減少不合理費用，繼續(xù)優(yōu)化費用結構，逐步實行醫(yī)藥分家；進一步推進醫(yī)療服務定價機制，政府應發(fā)揮相應的作用，建立合理的醫(yī)藥價格補償機制，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)的情況下，采取合理的措施補償取消藥品帶來的收益，積極調整醫(yī)療服務價格，實施藥品零差率銷售，充分發(fā)揮政府對醫(yī)藥市場的調劑作用；同時加強醫(yī)風建設，建立完善的醫(yī)生考核制度。