王力

醫(yī)保是個(gè)好東西，但用起來的時(shí)候卻總感覺糊里糊涂，畢竟這些詞——自負(fù)、分類自負(fù)、個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)、統(tǒng)籌基金支付、附加基金支付——看起來、聽起來都非常相似，它們之間有什么差別？會(huì)不會(huì)影響報(bào)銷呢？

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是醫(yī)保，是絕大多數(shù)人生活中都需要的保障。住院醫(yī)療票據(jù)是醫(yī)保的重要憑證，記錄著某一次治療中，我們享受了多少的醫(yī)保報(bào)銷、額外又花了多少錢等各種信息。只有看懂了醫(yī)療票據(jù)，才算得上是真正清楚知道了看病究竟需要花多少錢。

醫(yī)?；A(chǔ)小知識(shí)

在搞懂醫(yī)療票據(jù)上的各個(gè)名詞之前，首先要了解一些和醫(yī)保相關(guān)的基礎(chǔ)信息。最常見的社會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)保有3個(gè)類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，分別簡(jiǎn)稱為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合，它們是社會(huì)福利保障的一部分。與基礎(chǔ)醫(yī)保相對(duì)的是商業(yè)醫(yī)保。

職工醫(yī)保覆蓋的是就業(yè)人群，即所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，用人單位和職工按各自的比例、按月共同繳納。居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主，繳費(fèi)形式通常為一年一繳。新農(nóng)合主要面對(duì)的是農(nóng)村戶籍人口，是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

“3個(gè)目錄”（《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》）“2個(gè)定點(diǎn)”（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)藥店）也是關(guān)于醫(yī)保需要重點(diǎn)記住的，因?yàn)檫@兩部分內(nèi)容構(gòu)成了眾人常說的“醫(yī)保范圍內(nèi)”的概念。“3個(gè)目錄”規(guī)定了有哪些藥品、醫(yī)療服務(wù)、診療項(xiàng)目和檢查可以利用醫(yī)保報(bào)銷，以及如何利用醫(yī)保報(bào)銷“;2個(gè)定點(diǎn)”明確了可以使用醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)院和藥店。

其中，在《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)，藥品區(qū)分為甲、乙、丙3類，三者之間的區(qū)別如下：

甲類藥品：可以100%通過醫(yī)保報(bào)銷，該目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定。

乙類藥品：只有部分費(fèi)用可以通過醫(yī)保報(bào)銷，該目錄雖然也是由國(guó)家統(tǒng)一制定，但是允許地方調(diào)整其中的15%的品類和數(shù)目，并且規(guī)定報(bào)銷的比例。

丙類藥品：不屬于甲、乙兩類的都屬于丙類藥品，不可以通過醫(yī)保報(bào)銷。

帶“支付”的均指支付賬戶

一張住院發(fā)票上，在費(fèi)用結(jié)算部分通常會(huì)寫有：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人賬戶支付、現(xiàn)金支付、其他支付、附加基金支付、分類自負(fù)、個(gè)人自負(fù)、個(gè)人自費(fèi)，它們是什么意思？有什么區(qū)別？

上述這7個(gè)名詞，實(shí)際上指的是兩個(gè)不同部分的內(nèi)容。凡是帶有“支付”二字的，指的是支付賬戶，也就是明確這筆費(fèi)用從哪個(gè)地方劃扣，例如：醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人賬戶支付、其他支付、附加基金支付、現(xiàn)金支付。

統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人賬戶支付

職工醫(yī)保下有兩個(gè)賬戶，即統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶。單位每月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)各地規(guī)定，要么全部，要么部分進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。統(tǒng)籌賬戶的錢由國(guó)家統(tǒng)一管理，符合規(guī)定的費(fèi)用都可以通過醫(yī)保統(tǒng)籌支付，即票據(jù)上寫的“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付”;其主要支付的范圍包括：住院治療的醫(yī)療費(fèi)、特殊門診費(fèi)用、急診搶救后收入院的病人，住院前留觀7天內(nèi)的費(fèi)用。

醫(yī)保個(gè)人賬戶，即大家經(jīng)常說的醫(yī)?？ǎ锩娴腻X主要來自職工個(gè)人每月從工資里扣除繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也就是我們?cè)卺t(yī)保卡里能看到的賬戶余額。雖然這個(gè)賬戶里的錢是屬于個(gè)人的，但是不能隨便花，只能用于支付醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，例如定點(diǎn)藥店買藥，以及門診和急診的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)等。

其他支付和附加基金支付

其他支付是針對(duì)特定人群的一種醫(yī)保補(bǔ)充，不是每個(gè)人都能享受得到的。附加基金支付可以看作各地的醫(yī)保政策福利，屬于各地的附加基金可以報(bào)銷的部分，不同城市可以報(bào)銷的內(nèi)容不同。

現(xiàn)金支付

現(xiàn)金支付，從名字就可以推測(cè)出，這需要用個(gè)人的錢來支付，可以是現(xiàn)金，也可以通過信用卡、微信、支付寶等方式支付。

看到這里，也許有人會(huì)問，前面說到的醫(yī)?？ㄊ莻€(gè)人賬戶，是屬于自己的錢，那能不能用醫(yī)保卡里的錢支付呢？可以，但要看是屬于下面3個(gè)“自”中的哪一個(gè)。

帶“自”的均指自己要掏的錢

現(xiàn)金支付=分類自負(fù)+個(gè)人自負(fù)+個(gè)人自費(fèi)，這3個(gè)帶“自”的名詞，可以看作是對(duì)現(xiàn)金支付的說明，解釋了現(xiàn)金支付分別是由哪幾部分費(fèi)用組成的。

分類自負(fù)

分類自負(fù)，指根據(jù)“3個(gè)目錄”對(duì)藥品、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的分類，不同類別的藥品和醫(yī)療服務(wù)可以享受的醫(yī)療報(bào)銷比例不一樣，其中需要自己承擔(dān)的那部分費(fèi)用就是分類自負(fù)。例如，上文提到的乙類藥品，按照規(guī)定，社保只能報(bào)銷其90%的費(fèi)用，剩下的10%需要個(gè)人支付，這10%就歸為分類自負(fù)。

個(gè)人自負(fù)

個(gè)人自負(fù)，主要指在起付線之下、封頂線之上的費(fèi)用，以及根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，按照一定比例報(bào)銷之后還剩下的費(fèi)用，且不包括分類自負(fù)的費(fèi)用。

要注意的是，起付線、封頂線和報(bào)銷比例由各地相關(guān)部門規(guī)定，并不是全國(guó)統(tǒng)一的，附表以上海職工醫(yī)保為例。

一般而言，“個(gè)人自負(fù)”這部分費(fèi)用，即門急診和住院起付線以下的費(fèi)用，以及按照標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷后的且不屬于分類自負(fù)的費(fèi)用，可以先由醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)的歷年結(jié)余資金支付，不足部分再通過銀行卡、微信、支付寶等方式支付。

有的醫(yī)院發(fā)票上還會(huì)有一個(gè)“個(gè)人自付”，其指的是醫(yī)保內(nèi)需要個(gè)人自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，即個(gè)人自付=分類自負(fù)+個(gè)人自負(fù)。

個(gè)人自費(fèi)

個(gè)人自費(fèi)，就是不在醫(yī)保范圍內(nèi)、完完全全需要自己出錢的費(fèi)用，既不能通過醫(yī)保報(bào)銷，也不能使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額支付，包括自費(fèi)藥（例如抗癌神藥CAR-T）、自費(fèi)項(xiàng)目（例如質(zhì)子重離子治療）、自費(fèi)服務(wù)（例如醫(yī)院的VIP服務(wù)）。

總而言之，除了統(tǒng)籌基金支付、其他支付和附加基金支付，發(fā)票上其他的費(fèi)用，其實(shí)花的都是自己的錢。

是不是這么一說，大家才發(fā)現(xiàn)看病時(shí)，自己實(shí)際要花的錢還真不少！所以，每年幾百元的百萬醫(yī)療險(xiǎn)是真的有必要，尤其選購(gòu)覆蓋醫(yī)保外用藥、醫(yī)保外治療的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，能幫助個(gè)人和家庭將昂貴的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，讓自己面對(duì)疾病時(shí)更從容。