陸巍 蔣玲 李煒偉 吳文勛 劉順財 龔震宇

【摘 要】淚槽凹陷易導致患者面部憔悴和衰老，改善淚槽凹陷可實現(xiàn)面部年輕化。自體脂肪游離移植是矯正淚槽凹陷方法之一，具有操作簡單、生活相容性好及維持時間長等優(yōu)勢，已逐漸廣泛應用于臨床。本文主要回顧了自體脂肪游離移植發(fā)展歷程，并對淚槽凹陷發(fā)生機制、淚槽凹陷分級、手術(shù)方式、自體脂肪移植的優(yōu)缺點及并發(fā)癥等關鍵問題作一綜述，以期增加臨床對淚槽凹陷脂肪游離移植手術(shù)的認識，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

【關鍵詞】自體游離脂肪移植；眼袋；淚槽凹陷；淚槽韌帶

中圖分類號：R622 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）03-0155-03

Application Progress of Autologous Fat Free Transplantation in Lacrimal Groove Depression

LU Wei1， JIANG Ling2， LI Wei-wei1， WU Wen-xun1， LIU Shun-cai1， GONG Zhen-yu1

（Department of Burns， Trauma， Reconstructive and Plastic Surgery， Department of Medical and Aesthetic Surgery1， Department of Traditional Chinese Medicine2， Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guilin 541001， Guangxi， China）

【Abstract】Lacrimal groove depression can easily lead to facial haggardness and aging. Improving the lacrimal groove depression can achieve facial rejuvenation. Autologous fat free transplantation is one of the methods to correct lacrimal groove depression. It has the advantages of simple operation， good life compatibility and long maintenance time， and has been widely used in clinical practice. This article mainly reviews the development process of autologous fat free transplantation， and reviews the key issues such as the mechanism of lacrimal groove depression， the classification of lacrimal groove depression， the surgical method， the advantages and disadvantages of autologous fat transplantation， and complications， in order to increase the clinical understanding of free fat transplantation in lacrimal groove depression and reduce the incidence of postoperative complications.

【Key words】Autologous fat free grafting； Eye bags； Lacrimal groove depression； Tear trough ligament

淚槽（tear trough）又稱淚溝，是下瞼衰老的典型特征之一[1，2]。目前治療淚槽的方法主要有外科手術(shù)、注射填充、線雕等。隨著自體脂肪移植技術(shù)的逐漸成熟，目前已廣泛用于淚槽凹陷的填充。自體脂肪填充相對安全，操作簡單，維持時間較長，是一種比較理想的填充材料。移植的脂肪存在一定的吸收率，可能需要多次填充。本文就淚槽凹陷發(fā)生機制、淚槽凹陷分級、手術(shù)方式、自體脂肪移植的優(yōu)缺點及潛在并發(fā)癥等作一綜述，旨在加深臨床對淚槽凹陷脂肪游離移植手術(shù)的認識，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。

1 淚槽凹陷發(fā)生機制

淚槽位于瞼部和頰部交界處的凹陷，沿內(nèi)眥起始，向外下方延伸，解剖層次依次為皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、soof脂肪、淚槽韌帶、骨膜等。眼瞼是面部皮膚最薄的部位，自眶下緣開始逐漸變厚，皮下組織極少[3]。淚槽凹陷產(chǎn)生的主要機制有[4-7]：①淚槽韌帶的牽拉；②各層脂肪組織下移；③眶緣骨質(zhì)吸收。

2 淚槽凹陷分級

目前國內(nèi)外最常用的淚槽凹陷的分級是Barton分級與Hirmand分型。Barton FE Jr等[8]根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度將淚溝分為4級：①0級：眶緣內(nèi)側(cè)到外側(cè)未見明顯分界線，瞼頰的交界處形態(tài)輪廓平滑、無過渡；②Ⅰ級：于眶緣內(nèi)側(cè)可見輕微凹陷或陰影，但眶外側(cè)的瞼頰交界處輪廓平滑；③Ⅱ級：瞼頰交界處自內(nèi)側(cè)至外側(cè)存在分界線，同時分界線上方存在中度隆起；④Ⅲ級：瞼頰交界處分界線明顯，下眶部與頰部交界呈現(xiàn)明顯階梯樣形態(tài)。Hirmand H[9]對淚溝凹陷分為3種類型：①Ⅰ型：眶內(nèi)側(cè)凹陷，平緩向頰部走形；②Ⅱ型：框內(nèi)側(cè)區(qū)至眶中部容量缺失，頰部中等容量不足；③Ⅲ型：眶周自中央至兩側(cè)完全性凹陷，組織容量中度缺失。

3 自體脂肪手術(shù)

3.1 填充材料 早期研究指出[10，11]，眼袋整復術(shù)中將切除的脂肪剪碎后再填充到淚槽可以矯正淚槽凹陷畸形，但眶隔脂肪剪碎后顆粒仍較大，整體療效較不理想。Tonnard P等[12]在2013年提出納米脂肪（Nanofat）的概念，其為抽取的自體脂肪進行乳化后獲得的脂肪液。后Yao Y等[13]提出在此基礎上提出脂肪干細胞膠（SVF-gel），并提供了簡單易行的制備方法。Nanofat和SVF-gel中均富含的大量脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs），具有自我更新的能力，可再次生成新的脂肪組織[14-17]，不同之處在于SVF-gel去除了多余的水分和油脂等，填充后可以更快建立血運，同時可提高存活率。

3.2 填充層次 斯樓斌等[14]認為可先用鏟針于淚槽區(qū)眼輪匝肌深面做適當剝離，以相同進針點注射于淚槽皮下與眼輪匝肌深面，注射時應多點、均勻注射，避免產(chǎn)生硬結(jié)。鄒彥龍等[15]認為，如果注射過淺，有可能會導致色素沉著；如果注射到眶隔脂肪內(nèi)，有可能會加重眼袋；如果注射時創(chuàng)傷較大，可能延長水腫、瘀斑時間。Soof層是比較理想的填充層次，皮下層也可用Nanofat和SVF-gel填充，但需謹慎，避免過量填充。

3.3 淚槽韌帶的處理 淚槽韌帶是造成淚槽凹陷的主要解剖基礎，淚槽韌帶松解可以很好地解決淚槽凹陷。如接診患者年齡較大，應僅去除下瞼袋脂肪，同時松解淚槽韌帶，提高治療效果[16]。

3.4 與眶隔脂肪重置手術(shù)方式的比較 Chiu CY等[18]發(fā)現(xiàn)，對于Barton分級為Ⅰ級的患者，眶隔脂肪重置與眶隔脂肪游離移植療效無顯著差異，對于Barton分級為Ⅱ級及以上的患者，眶隔脂肪重置的效果優(yōu)于脂肪移植。因此，對于Barton分級為Ⅰ、Ⅱ級的淚槽凹陷患者，可采用游離脂肪填充的方法進行治療，對于Ⅲ型淚槽凹陷患者，可采用外路眼袋加眶隔脂肪重置的手術(shù)方式進行矯正?？舾糁踞尫湃秉c是操作相對復雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復時間長，如脂肪固定不牢固，眼袋可能會復發(fā)，而游離脂肪移植操作相對簡單，并且效果理想。亦有學者[19]同時使用眶隔脂肪重置與游離脂肪移植的方法治療淚槽凹陷，其效果優(yōu)于單純使用游離脂肪移植。由此說明，游離脂肪移植主要適用于輕中度的淚槽凹陷患者；對于較嚴重的淚槽凹陷，可松解淚槽韌帶后行眶隔脂肪重置，游離脂肪移植可作為一種備用的手術(shù)方式。

4 自體脂肪移植的優(yōu)缺點及潛在并發(fā)癥

填充所使用的脂肪均取自自身，生物學特性優(yōu)于其他材料，相對安全，填充的效果也更自然，自體脂肪存活后填充效果為永久；此外，該術(shù)式不僅可改善眶下緣凹陷，還能使改善眼周皮膚、皺紋與黑眼圈?，F(xiàn)臨床常用填充材料為Nanofat和SVF-gel，來源豐富，操作簡單，質(zhì)地細膩。另外由于SVF-gel含水及油滴少，注射后不會出現(xiàn)明顯腫脹，恢復期短[20-23]。

但脂肪移植需要抽取脂肪，一定程度上會增加手術(shù)風險。此外，脂肪游離移植的術(shù)后常見并發(fā)癥包括皮下淤青、血腫、結(jié)膜充血、皮下結(jié)節(jié)、不平整、輪廓不規(guī)則、感染及脂肪栓塞等[21]。Coleman SR[24]認為，移植脂肪存活的關鍵是單點脂肪注射量最小化。如果局部受區(qū)一次注射過多，大量的脂肪堆積會因供血不足導致脂肪壞死、溶解，出現(xiàn)感染、纖維化或鈣化等并發(fā)癥。李聰?shù)萚25]建議移植時不需要矯枉過正，寧少勿多，避免脂肪堆積、出現(xiàn)臘腸樣外觀。

5 總結(jié)

淚槽凹陷的治療方法較多，均存在一定的優(yōu)缺點，醫(yī)師可根據(jù)患者的淚槽凹陷嚴重程度，選擇最佳手術(shù)方式。自體脂肪游離移植矯正淚槽凹陷的手術(shù)方法相對安全、操作簡單，維持時間較長，是一種比較理想的填充材料。但是移植的自體脂肪存在一定的吸收率，可能需要多次填充，術(shù)后可能發(fā)生皮下硬結(jié)、色素沉著、假性眼袋形成、長期水腫與瘀斑等并發(fā)癥。臨床淚槽凹陷的治療中需要多方面綜合考慮，采用簡單有效手術(shù)方式，最大程度降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，以提高患者滿意度。

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編輯 劉雯