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        中藥致藥物性肝損害醫(yī)療糾紛法醫(yī)學鑒定1例

        2023-04-08 20:33:07鄒韻
        醫(yī)學美學美容 2023年3期
        關鍵詞:法醫(yī)學蕁麻疹中藥

        鄒韻

        【關鍵詞】法醫(yī)學;蕁麻疹;中藥;藥物性肝損害;醫(yī)療損害

        中圖分類號:DF794 文獻標識碼:B 文章編號:1004-4949(2023)03-0100-03

        1 臨床資料及診斷過程

        患者,金某,男,36歲,2020年10月29日因慢性蕁麻疹1年入甲醫(yī)院門診行口服中藥治療,后因發(fā)現(xiàn)肝功異常于2020年12月20日入乙醫(yī)院住院治療?;颊哒J為甲醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯,遂訴至當?shù)厝嗣穹ㄔ骸?/p>

        病史:2020年10月29日因慢性蕁麻疹1年入甲醫(yī)院門診皮膚科,查體見舌紅苔白,處置:中藥5付口服(連翹、赤小豆、杏仁、炙甘草、荊芥、防風、知母、石膏、蟬蛻、僵蠶、炙麻黃、桑白皮、牛蒡子、丹參、赤芍、茯苓、地骨皮、炒白術、黨參);復方甘草酸苷膠囊。2020年11月5日復查處置:中藥5付口服(黨參、茯苓、炒白術、黃芪、陳皮、威靈仙、桑白皮、地骨皮、五加皮、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、白鮮皮、赤芍、丹參、僵蠶、蟬蛻、防風);復方甘草酸苷膠囊。2020年11月16日復查處置:中藥2付口服(生地黃、丹參、赤芍、牡丹皮、桑白皮、地骨皮、白鮮皮、陳皮、茯苓、炒白術、黨參、炙黃芪、防風、當歸、白蒺藜、僵蠶、白茅根、烏梢蛇);復方甘草酸苷膠囊。2020年11月23日復查處置:中藥5付口服(黨參、茯苓、炒白術、黃芪、陳皮、威靈仙、桑白皮、地骨皮、五加皮、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、白鮮皮、赤芍、丹參、僵蠶、蟬蛻、防風);復方甘草酸苷膠囊。2020年12月6日,因未見明顯好轉入該院專家診室,查體見脈沉細,舌質淡紅,苔薄黃;處方:防風15 g,荊芥10 g,浮萍20 g,白鮮皮15 g,地膚子15 g,蟬蛻20 g,白僵蠶15 g,生地黃20 g,當歸20 g,赤芍15 g,水牛角20 g,牡丹皮20 g,葛根15 g,地龍20 g,澤瀉10 g,車前子15 g,5付水煎口服。2020年12月13日,復診病情無明顯變化,在12月6日前方基礎上增加白鮮皮5 g,地膚子5 g,葛根5 g,苦參20 g,5付150 ml水煎服,2次/d,溫服。2020年12月20日,因5 d前無明顯誘因出現(xiàn)目黃、尿黃,尿色加深,呈豆油樣,伴乏力、伴腹脹,有皮膚瘙癢、呃逆、燒心等入乙醫(yī)院住院治療,查見全身皮膚黏膜及鞏膜黃染,當日查肝功報:谷丙轉氨酶2121 U/L,谷草轉氨酶739 U/L,總膽紅素197.85 μmol/L,直接膽紅素143.46 μmol/L,間接膽紅素54.39 μmol/L,堿性磷酸酶294 U/L,行病原血清學檢查排除甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎,行CT檢查報:脂肪肝,肝囊腫,給予保肝降黃等對癥治療后,2020年12月22日查肝功報:谷丙轉氨酶762 U/L。2021年1月4日較前好轉后出院,囑服復方甘草酸苷膠囊保肝治療,出院診斷:藥物性肝損害(可能),脂肪肝,肝囊腫,蕁麻疹。2021年1月7日肝穿刺病理會診結果回報:考慮急性藥物性肝損傷,炎癥壞死程度相當于G3。2021年1月17日在某肝膽病醫(yī)院查肝功報:谷丙轉氨酶37 U/L,γ-谷氨?;D肽酶63 U/L,總膽紅素45.8 μmol/L,直接膽紅素13.0 μmol/L。

        2 討論

        2.1 藥物性肝損害的醫(yī)療糾紛鑒定現(xiàn)狀 藥物性肝損害(drug induced liver injury,DILI)臨床上的報道常有發(fā)生[1]。但由于漏報、錯診等可能的原因,真正的發(fā)病率還要更高。且介于DILI的特殊性,一旦發(fā)生就有很大的可能會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,但實際上,DILI的醫(yī)療糾紛鑒定報道卻寥寥無幾,究其原因,可能有以下幾個方面:①診斷難,損害后果難以定性:由于DILI存在實驗室檢驗無特異性、臨床表現(xiàn)與用藥關系隱蔽等特點,導致DILI的診斷并沒有“金標準”,而是根據(jù)用藥史、停用藥物后的恢復情況、再用藥時的反應、實驗室有肝細胞損傷及膽汁淤積的證據(jù)等方面綜合考量[1];在臨床工作中,主要有以下3個標準: ICM標準(RUCAM/CIOMS/Danan);Maria標準;基于1978年日本標準改進的我國常用標準[2];診斷標準的爭議性和復雜的評估項目導致臨床醫(yī)生的診斷信心不充分,常常使用可能、考慮等不夠確定的描述;②舉證難,鑒定材料通常不全:以2015版RUCAM標準為例,評估項目共7條,需要排除其他肝損傷病因的檢查共12類;在鑒定工作中,常常因患者無法提供充分的檢查、足夠的證據(jù)使鑒定工作難以繼續(xù);在此案中,金某提供了全部的中藥處方、較為全面的檢查報告、患病前的體檢報告、活檢病理報告,這無疑給鑒定工作提供了充分的證據(jù)支持,也是鑒定工作得以開展的必要條件;③分析難,理論依據(jù)不夠充分:臨床上常用的復方制劑具有藥味較多、成分復雜、靶點廣泛等特點,且多與其他藥物聯(lián)合使用,使得藥物在肝臟內轉化、代謝、作用的過程難以分析,再加上中藥的毒理缺乏深入的研究,使藥物致肝損害的機制缺乏充分的理論依據(jù);排除患者自服、誤服、未遵醫(yī)囑服藥等醫(yī)療行為明顯無過錯的情況,主要有以下幾方面:主要單味藥含較大肝毒性成分;劑量過多、藥量過大、用藥時間過長;未遵中醫(yī)藥辨證施治的要求,未按配伍理論以減毒增效;患者自身健康因素;少數(shù)敏感機體與免疫機制有關的過敏反應或藥物的特異質反應;中藥質量、熬制方法等因素[3]。

        2.2 本案爭議 甲醫(yī)院認為,藥物性肝損害的診斷尚未明確,藥方成分未檢見引起肝損害的報道,用藥劑量在合理范圍內,認為在對金某的診療過程中無過錯。

        2.3 損害后果分析 金某損害后果的認定是此案的焦點、難點,DILI的診斷是分析醫(yī)療過錯行為及因果關系的前提條件,因此,按上文所述3種診斷標準作出評估,通過評估,3種診斷標準均給出了一定程度上的肯定結論,綜合分析認為,金某患DILI的可能性極大,基本可以確定該損害后果,見表1。

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