章必成

60歲的王先生不幸身患腎癌，在武漢市某大醫(yī)院先行手術(shù)，再行免疫治療（PD-1抗體），病情控制良好。然而近兩個(gè)月來(lái)，王先生每日腹瀉十余次，嚴(yán)重時(shí)達(dá)數(shù)十次，無(wú)法進(jìn)食，難以睡眠，苦不堪言。他曾在幾家醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診就診，口服各種藥物，均無(wú)療效。去年11月中旬，患者入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院光谷院區(qū)腫瘤科，初步考慮為免疫性腸炎。當(dāng)天下午，患者接受甲波尼龍（一種糖皮質(zhì)激素）靜滴治療，當(dāng)晚便立竿見(jiàn)影，腹瀉明顯減少：之后繼續(xù)使用該藥治療并逐步減量。不久，患者腹瀉完全消失，精神狀況及飲食恢復(fù)正常。

近年來(lái)，以PD-1/PD-L1抗體為代表的免疫治療已經(jīng)廣泛用于各種分期的惡性腫瘤治療中，并取得了明顯療效。然而，免疫治療也有各種各樣的副作用。這些副作用對(duì)非腫瘤專(zhuān)科的醫(yī)護(hù)人員和患者而言，都是一個(gè)新鮮事物，容易被忽視和漏診。

免疫治療的主要機(jī)制是糾正抑制性免疫微環(huán)境，重新激活T細(xì)胞，并促使T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤的功能。在這個(gè)過(guò)程中，由于T細(xì)胞可能被“過(guò)度”激活，誤把正常組織當(dāng)成“敵人”，可能出現(xiàn)累及全身各個(gè)臟器的毒副反應(yīng)，如免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性心臟毒性等。這些毒性可能單個(gè)出現(xiàn)，也可能多臟器同時(shí)出現(xiàn)，部分器官的毒性甚至具有致死性。其中最常見(jiàn)的就是免疫性腸炎，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛等。

免疫性腸炎的診斷主要是依據(jù)用藥史、臨床癥狀和腸鏡，但由于部分患者的癥狀來(lái)勢(shì)洶洶，或者因?yàn)楦篂a嚴(yán)重體力較差，可能無(wú)法在第一時(shí)間接受腸鏡檢查。因此，更多情況下是一種排他性診斷，即排除了其他因素導(dǎo)致的腸炎后，診斷為免疫性腸炎。

如果考慮患者的臨床表現(xiàn)與免疫治療有直接或可疑的因果關(guān)系，建議立即對(duì)腸炎進(jìn)行分級(jí)并使用激素治療，嚴(yán)重者可聯(lián)用英夫利昔單抗或其他免疫抑制劑，當(dāng)然可以同時(shí)使用止瀉藥物。如果患者對(duì)上述治療反應(yīng)不佳，則應(yīng)該盡快完善腸鏡，進(jìn)行大便培養(yǎng)，同時(shí)通過(guò)抽血了解有無(wú)合并機(jī)會(huì)性細(xì)菌或病毒感染。