閔沛如

患者拒絕治療疤痕的情況在真實(shí)世界也經(jīng)常出現(xiàn)。

熱播韓劇《黑暗榮耀》第二季上線，女主文東恩一次次亮出自己十多年前的傷疤，揭露當(dāng)年她所遭受的校園暴力。文東恩中學(xué)時(shí)遭受女同學(xué)暴力傷害，全身都是被電發(fā)棒燙傷的累累傷痕。

盡管舊傷已經(jīng)十多年，文東恩還是會被傷疤帶來的瘙癢困擾。男主周汝正醫(yī)生曾表示可以為文東恩治療，但被文東恩拒絕。

其實(shí)，患者拒絕治療疤痕的情況在真實(shí)世界也經(jīng)常出現(xiàn)。

2019年初，筆者接診了一位背部瘢痕疙瘩的年輕女性患者，病因是毛囊炎誘發(fā)的綠豆大小的瘢痕疙瘩，就診時(shí)病灶約直徑1厘米。對于這樣的初期病變，當(dāng)時(shí)建議她接受局部切除手術(shù)加放療。但是當(dāng)時(shí)患者說怕麻煩，拒絕了治療。

3年以后，這位患者又出現(xiàn)在我的門診，而她的瘢痕疙瘩也增大到了直徑約5厘米。病灶體積的增大使得手術(shù)切除之后遺留創(chuàng)面的面積大大增加，直接拉攏縫合之后的切口張力也會因此大大增加，從而造成手術(shù)的難度及術(shù)后復(fù)發(fā)率大大增加，可謂得不償失。

都說“好了傷疤忘了痛”，那么哪些疤痕會給人帶來長期的困擾？哪些疤痕需要及時(shí)手術(shù)治療呢？

大家所說的“疤痕”或者“疤”，從專業(yè)角度叫“瘢痕”。瘢痕繼發(fā)于皮膚組織創(chuàng)傷，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。在日常生活中，我們經(jīng)常會因?yàn)楦鞣N原因遺留下瘢痕，如燒燙傷、電擊傷、摔傷、醫(yī)源性損傷（手術(shù)）等。瘢痕的表現(xiàn)形式多樣，病理原因復(fù)雜，且個(gè)體差異極大，因此瘢痕的治療干預(yù)手段同樣非常豐富。

常常有患者問：“醫(yī)生，我會不會留疤？”實(shí)際上會不會留疤主要由傷口的性質(zhì)所決定。

一般來說，“劃破個(gè)小口子”或者“蹭破了些皮”這些皮外傷，僅僅傷害了皮膚的表皮層，皮膚本身可以通過上皮再生快速修復(fù)創(chuàng)面愈合，在一定程度上實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的完全修復(fù)，因此這類一般預(yù)后較好，不需要特別處理。但是，如果傷及到了真皮層和皮下組織，并在愈合過程中沒有進(jìn)行合理預(yù)防和干預(yù)的話，就極有可能會形成病理性瘢痕。

病理性瘢痕是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的總稱，除了明顯異常凸起于皮膚表面的外觀、異于周圍皮膚色素沉著和僵硬的質(zhì)地，病理性瘢痕常還會伴有瘙癢、疼痛等不適癥狀，甚至影響到關(guān)節(jié)活動、面部表情等機(jī)體功能，這時(shí)候我們就需要提高警惕了。

理想的瘢痕治療應(yīng)該貫穿于創(chuàng)傷修復(fù)、瘢痕形成、瘢痕成熟這一過程的始終，常見的治療手段包含了日常護(hù)理、外用藥物、注射治療、光電治療、放射性治療等，但任何一種治療手段都有各自的適應(yīng)癥及禁忌癥。比如說，日常護(hù)理應(yīng)在傷口愈合后就要開始，如防曬、忌口辛辣食物、禁止飲酒等。此外，根據(jù)患者瘢痕的類型、性質(zhì)及介入時(shí)機(jī)等綜合評估，還有外用抗瘢痕藥物、注射治療、光電干預(yù)等治療手段，這些均是通過不同的作用機(jī)制來進(jìn)行瘢痕管理。

目前來看，手術(shù)仍然是治療凹陷型瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的重要手段。

仍有大量瘢痕，單靠目前任何其他治療手段無法顯著改善其外觀或癥狀，就需要考慮瘢痕的手術(shù)治療。但很多患者對“動刀子”充滿恐懼和抵觸情緒，大家的顧慮有這樣幾個(gè)：一個(gè)是大多數(shù)人認(rèn)為手術(shù)也會導(dǎo)致疤痕，患者擔(dān)心造成重復(fù)創(chuàng)傷；第二是瘢痕疾病個(gè)體差異大，患者擔(dān)心術(shù)后稍有不慎瘢痕復(fù)發(fā)則前功盡棄；第三是損傷后的組織修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，由于瘢痕組織血供差、易感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

從臨床角度而言，這些擔(dān)憂其實(shí)大可不必。大部分簡單的手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，全程基本處于無痛狀態(tài)，對身體的影響也相對較小，無論從術(shù)中體感舒適度還是術(shù)后恢復(fù)周期來講，都是很不錯(cuò)的。

對于一些復(fù)雜、困難的病理性瘢痕，手術(shù)治療依然是最優(yōu)選擇。因此，選擇有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)是瘢痕手術(shù)治療的關(guān)鍵。

目前來看，手術(shù)仍然是治療凹陷型瘢痕、增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的重要手段。

各種原因?qū)е碌念^面部凹陷性瘢痕很常見，陳舊的瘢痕組織由于當(dāng)時(shí)縫合水平的局限及傷口愈合過程中長期面部表情肌活動影響，逐漸發(fā)展并增寬為明顯塌陷于周邊正常組織的顯眼瘢痕。

這類瘢痕往往形成于患者的青少年時(shí)期，僅通過幾次光電治療很難刺激局部組織重構(gòu)，肉眼可見的改善變得遙遙無期。此時(shí)，選擇手術(shù)切除、局部改形可能是最高效的方案。

青少年時(shí)期常見的面部痤瘡會導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生，其中以凹陷性瘢痕最為多發(fā)。多種方法聯(lián)合治療痤瘡凹陷性瘢痕時(shí)均會有不同的改善作用，且各種方法存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，因而對于痤瘡凹陷性瘢痕的治療還需要根據(jù)患者的瘢痕情況制定個(gè)性化的治療方案，醫(yī)師在治療過程中應(yīng)根據(jù)皮膚變化及時(shí)調(diào)整治療細(xì)節(jié)，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生，降低治療風(fēng)險(xiǎn)，提高療效。

對于較大且深的痤瘡凹陷性瘢痕，常用技術(shù)為切除縫合術(shù)、皮下切割術(shù)等，均有一定療效。保守治療效果不佳的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩通常迂延不愈，并伴隨持續(xù)或周期性出現(xiàn)的瘙癢、疼痛、反復(fù)破潰等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上，這類病理性瘢痕通常好發(fā)于前胸正中、肩背、會陰、耳垂、耳廓、下頜等解剖區(qū)域，起因可以是任何形式的皮膚破損，如痤瘡、毛囊炎或其他手術(shù)等。對于病程早期、體積較小的此類病理性瘢痕，可以通過定期注射瘢痕封閉針進(jìn)行控制；但對于病程進(jìn)展較快，體積已經(jīng)相對較大、癥狀較重的病變；或保守治療效果不佳的患者，可以考慮選擇減容或切除術(shù)。

需要注意的是，術(shù)后早期放療是不容忽視的重要環(huán)節(jié)，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕可以發(fā)生于人體任何部位，一旦瘢痕累及重要的器官，影響其正常生理功能，就需及時(shí)予以糾正。如糾正不及時(shí)，輕則關(guān)節(jié)、四肢活動受限，重則引起肌肉骨骼發(fā)育畸形，或造成重要器官的不可逆損傷。

對于這類病變，以最快速、高效的手段解除瘢痕對器官功能的限制是首要任務(wù)，因此首選手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式包括：組織擴(kuò)張術(shù)，游離皮片移植，帶蒂/游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等。

隨著科學(xué)的進(jìn)步和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸意識到，瘢痕的干預(yù)和治療需要做到長時(shí)間、多維度，即多種治療措施復(fù)合干預(yù)，并根據(jù)個(gè)體反饋實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩伴有較高的復(fù)發(fā)率，且病變范圍可能比術(shù)前更大。而在行瘢痕切除手術(shù)以后，配合外用藥物和放療，適當(dāng)輔以光電治療，不僅有較高的局部控制率，患者的耐受性也較好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，這樣才能有效地控制住瘢痕的增生。同時(shí)患者還要密切關(guān)注手術(shù)后傷口的恢復(fù)情況，一旦有復(fù)發(fā)的跡象出現(xiàn)，更應(yīng)及時(shí)介入注射等干預(yù)措施。（本文作者為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科主治醫(yī)師）