李余杰 金琳博 張一鳴

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的危重病人因長(zhǎng)期臥床、固定和機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)可能導(dǎo)致包括ICU獲得性衰弱、認(rèn)知障礙、心里障礙在內(nèi)的各種問(wèn)題。即使在出院后的很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，病人仍將持續(xù)遭受這些問(wèn)題的困擾，導(dǎo)致身心功能受損，生活質(zhì)量下降。ICU病人的早期活動(dòng)與康復(fù)(early mobilization and rehabilitation，EMR)被認(rèn)為可以在一定程度上避免上述問(wèn)題的發(fā)生，緩解重癥監(jiān)護(hù)后綜合征的不良影響。ICU中的危重?zé)齻∪擞捎诖竺娣e的燒傷創(chuàng)面、厚重的敷料以及植皮術(shù)后的活動(dòng)受限，使得EMR相較其他病人更難實(shí)施。目前，針對(duì)危重?zé)齻∪薊MR的研究有限。近日，美國(guó)燒傷學(xué)會(huì)在制訂相關(guān)PICO問(wèn)題后，在現(xiàn)有科學(xué)文獻(xiàn)及科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上形成臨床實(shí)踐指南，為ICU醫(yī)生、護(hù)士以及康復(fù)治療師對(duì)危重?zé)齻∪薊MR干預(yù)措施的使用提出建議。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展，對(duì)該指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

一、EMR的定義

本指南將危重?zé)齻∪薊MR定義為傷后至少14天內(nèi)在ICU環(huán)境中開始的任何系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)措施，包括肌肉激活、床上積極活動(dòng)、主動(dòng)阻抗運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)側(cè)翻、站立或行走、使用輔助康復(fù)器械活動(dòng)等。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序中的被動(dòng)翻身、被動(dòng)拉伸、被動(dòng)體位等，不納入本指南EMR的范疇。

二、EMR的意義

ICU病人長(zhǎng)期臥床與制動(dòng)增加了ICU獲得性衰弱及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。EMR有助于改善ICU病人機(jī)體功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高其生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。與非燒傷病人比較，急性危重癥燒傷病人具有特有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和植皮手術(shù)等需求，本指南圍繞4個(gè)重要的臨床命題，探究EMR在非燒傷ICU病人中的實(shí)踐能否延伸至ICU危重?zé)齻∪恕?/p>

1.EMR與MV持續(xù)時(shí)間、ICU獲得性衰弱的關(guān)系：由于目前沒(méi)有直接的科學(xué)證據(jù)證明EMR對(duì)ICU重癥燒傷病人的MV持續(xù)時(shí)間有影響，且在非燒傷文獻(xiàn)中，EMR對(duì)MV持續(xù)時(shí)間的影響亦存在很大的不確定性，所以本指南不建議在ICU環(huán)境中啟動(dòng)EMR以縮短ICU重癥燒傷病人的MV持續(xù)時(shí)間。

Clark等[1]對(duì)2 176例病人進(jìn)行了回顧性病例對(duì)照研究，其中10%為燒傷，75%為鈍挫傷。與EMR實(shí)施前的歷史隊(duì)列病人相比，接受EMR病人的MV持續(xù)時(shí)間沒(méi)有顯著減少[(7.8±13.4)天 vs (8.9±17.4)天，P=0.08]。Coles等[2]報(bào)道了一項(xiàng)526例創(chuàng)傷ICU住院病人的對(duì)照研究，其中5%的研究人群被歸類為“燒傷/溺水/窒息”。與歷史隊(duì)列相比，早期動(dòng)員計(jì)劃對(duì)無(wú)呼吸機(jī)時(shí)間沒(méi)有顯著影響(OR:0.98,95%CI:0.7～1.21)。盡管這兩項(xiàng)研究都采用了詳細(xì)和精心規(guī)劃的早期動(dòng)員干預(yù)措施，但由于這兩項(xiàng)研究中納入的燒傷人群比例較低且未描述燒傷等級(jí)與面積，無(wú)法就EMR對(duì)燒傷病人MV持續(xù)時(shí)間的影響得出可靠結(jié)論。在非燒傷ICU病人的隨機(jī)對(duì)照研究中，存在EMR干預(yù)方式及對(duì)照組控制方式異質(zhì)性過(guò)大的問(wèn)題，且絕大多數(shù)研究均未證明EMR可顯著縮短MV持續(xù)時(shí)間或增加無(wú)呼吸機(jī)時(shí)間。

本指南有條件地建議啟動(dòng)EMR以降低成人ICU危重?zé)齻∪说腎CU獲得性衰弱。與晚期活動(dòng)與康復(fù)和現(xiàn)行的被動(dòng)訓(xùn)練相比，EMR在特定的干預(yù)措施、介入時(shí)機(jī)和頻次下，對(duì)改善身體功能方面似乎是有效的。Baytieh等[3]的研究回顧性比較了燒傷ICU病人術(shù)前啟動(dòng)EMR與術(shù)后啟動(dòng)EMR的各項(xiàng)指標(biāo)，術(shù)前啟動(dòng)EMR組病人實(shí)現(xiàn)獨(dú)立行動(dòng)的時(shí)間明顯縮短(19.5天 vs 42.1天，P<0.05)；監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間也顯著縮短(10.8天 vs 4.1天，P<0.05)。但是該研究中，術(shù)前啟動(dòng)EMR組病人的總燒傷面積要明顯小于術(shù)后啟動(dòng)EMR病人，對(duì)于EMR干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)如步行的持續(xù)時(shí)間、距離或頻率等細(xì)節(jié)也缺失，這些缺陷降低了該研究結(jié)論的可信度。Deng等[4]回顧性評(píng)估了EMR對(duì)燒傷面積大于50%，于燒傷后7天內(nèi)入住ICU病人的影響。該研究中的EMR是一個(gè)漸進(jìn)性的活動(dòng)方案，依次由床上主動(dòng)活動(dòng)、坐姿訓(xùn)練、傾斜桌訓(xùn)練、站立發(fā)展至最終的獨(dú)立下床活動(dòng)。與只接受抗攣縮體位和被動(dòng)拉伸訓(xùn)練的歷史隊(duì)列比較，接受EMR的病人的嚴(yán)格臥床時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯減少。雖然較短的ICU住院時(shí)間和住院時(shí)間表明病人恢復(fù)較好，但也只是整體功能、肌肉強(qiáng)度和認(rèn)知功能的替代指標(biāo)，且該研究沒(méi)有披露病人入院時(shí)的機(jī)能情況，導(dǎo)致本研究并不能直接證明EMR與ICU獲得性衰弱的關(guān)系。值得注意的是，指南建議在進(jìn)行早期動(dòng)員時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)工作人員共同確定EMR方案以規(guī)避EMR帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.EMR與皮膚壓力損傷(褥瘡)發(fā)生的關(guān)系：本指南認(rèn)為，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證明在ICU環(huán)境中啟動(dòng)EMR能夠減少成人燒傷危重病人皮膚壓力損傷的發(fā)生。ICU病人中壓力損傷的發(fā)生率為16.9%～23.8%。燒傷病人因長(zhǎng)時(shí)間臥床與機(jī)械通氣、嚴(yán)重水腫、高代謝引起的進(jìn)行性體重減輕、皮膚缺損、夾板、有制動(dòng)要求的手術(shù)等原因，發(fā)生皮膚壓力損傷的可能性更高。目前，對(duì)于EMR對(duì)ICU重癥燒傷病人壓力損傷的研究文獻(xiàn)很少。Clark等[1]研究表明，壓力損傷的發(fā)生率從EMR前(7%)到EMR后(7.3%)無(wú)明顯變化,但此研究只包含10%的燒傷病例且沒(méi)有對(duì)這部分病例進(jìn)行專門分析。本指南強(qiáng)調(diào)了EMR與護(hù)理工作中被動(dòng)翻身和被動(dòng)體位變換的區(qū)別，前者是本指南感興趣的干預(yù)措施，后者被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施，并建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)遵循現(xiàn)有防止皮膚壓力損傷發(fā)生的指導(dǎo)方針。

3.EMR與移植皮膚損失的關(guān)系：目前對(duì)程度較輕的燒傷和普通創(chuàng)面人群的研究和相關(guān)指南指出，EMR對(duì)移植皮膚或皮膚替代品是安全的。Lorello等[5]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)估接受早期活動(dòng)和標(biāo)準(zhǔn)治療的燒傷病人在下肢植皮后移植物損失的風(fēng)險(xiǎn)。31例輕度燒傷的病人在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分為早期活動(dòng)組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，其燒傷面積分別是3.59%和4.07%。兩組間發(fā)生移植物丟失的病人數(shù)量無(wú)差異，而在有移植物丟失的病人中，標(biāo)準(zhǔn)組移植物丟失率(7.7%)較早期活動(dòng)組(1.0%)高。雖然這項(xiàng)研究著眼于非危重病人的小燒傷且病人并不是全部在ICU接受治療，但為EMR不會(huì)導(dǎo)致移植物損失的結(jié)論提供了支持。Retrouvey等[6]進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，成人肢體創(chuàng)傷病人在皮膚移植后，早期活動(dòng)和晚期活動(dòng)對(duì)皮膚移植物的損失沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這項(xiàng)研究也支持早期活動(dòng)對(duì)傷口愈合沒(méi)有不利影響的假設(shè)，但其研究對(duì)象不限于燒傷人群，且不確定具體的燒傷程度。

由于重癥燒傷病人燒傷面積大，體液丟失嚴(yán)重、電解質(zhì)紊亂、免疫力低下，機(jī)體狀況與輕癥燒傷或普通創(chuàng)面病人有很大不同，故不能將上述研究結(jié)論簡(jiǎn)單推廣至重癥燒傷病人。因此，在目前缺乏相關(guān)研究的背景下，本指南認(rèn)為，沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定EMR與成人ICU重癥燒傷病人的移植皮膚或皮膚替代物損失的聯(lián)系。同時(shí)，指南建議外科醫(yī)生與康復(fù)師根據(jù)移植皮膚或替代品的位置、大小和范圍來(lái)確定EMR的必要性與具體方案。

4.EMR與譫妄發(fā)生的關(guān)系：本指南有條件地建議在ICU環(huán)境中啟動(dòng)EMR以減少ICU重癥燒傷病人的譫妄。譫妄的發(fā)展可能有一個(gè)或多個(gè)促成因素，如嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物、感染、手術(shù)、酒精或藥物中毒等。病人的危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生譫妄的可能性就越高。靜臥不動(dòng)已被確定為譫妄發(fā)展的一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并成為醫(yī)護(hù)人員預(yù)防譫妄的干預(yù)目標(biāo)[7-9]。Inouye等[10]的研究是第一批關(guān)注到運(yùn)動(dòng)能力對(duì)譫妄發(fā)展重要性的研究之一。該研究歸結(jié)了譫妄發(fā)展的6個(gè)危險(xiǎn)因素：認(rèn)知障礙、睡眠剝奪、靜臥不動(dòng)、視力障礙、聽力障礙和脫水，將病人分為多成分干預(yù)組和常規(guī)治療組。其中，對(duì)于靜臥不動(dòng)這個(gè)危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施是每天三次的下床活動(dòng)或主動(dòng)鍛煉。結(jié)果顯示，干預(yù)組的譫妄發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組(9.9%vs15.0%，P=0.02)，干預(yù)組譫妄總時(shí)間顯著降低(105天vs 161天，P=0.02)且譫妄發(fā)作的總次數(shù)明顯減少(62次vs 90次，P=03)。危重護(hù)理醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)創(chuàng)建了“ABCDEF捆綁治療”，目的是減少ICU病人MV持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用、重癥監(jiān)護(hù)后綜合征的發(fā)生[11-12]。該治療方案中專門提到了鼓勵(lì)I(lǐng)CU病人EMR來(lái)預(yù)防譫妄。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究招募了15 226例ICU病人[13]，觀察了“完全執(zhí)行”和“部分執(zhí)行”上述捆綁治療方案的結(jié)果，“完全執(zhí)行”被定義為每個(gè)捆綁治療的元素都得到了執(zhí)行，“部分執(zhí)行”定義為部分捆綁治療的元素得到了執(zhí)行，并記錄執(zhí)行的百分比。結(jié)果顯示，當(dāng)實(shí)施完整的“ABCDEF捆綁治療”時(shí)，發(fā)生譫妄的可能性較低(OR 0.60，95%CI:0.49～0.72，P<0.000 1)。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，在一天中執(zhí)行的符合條件的“ABCDEF捆綁治療”元素的比例越高，譫妄的可能性就會(huì)顯著降低(P<0.000 1)。雖然關(guān)于早期活動(dòng)對(duì)ICU重癥燒傷病人譫妄影響的研究很少，但根據(jù)目前非燒傷領(lǐng)域中的研究基礎(chǔ)，本指南對(duì)把EMR作為一種獨(dú)立的譫妄預(yù)防措施充滿信心。

三、EMR的并發(fā)癥與安全實(shí)施

EMR并發(fā)癥的發(fā)生率比較低，一項(xiàng)涉及14個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(1753例病人)的ICU病人EMR的Meta分析發(fā)現(xiàn)[14]，只有一項(xiàng)研究報(bào)告了嚴(yán)重不良事件，在早期活動(dòng)期間氧飽和度<80%(1/498)[7]。還有一些研究報(bào)告了早期活動(dòng)干預(yù)期間發(fā)生的不良事件，4%的病人由于醫(yī)療不穩(wěn)定而停止治療[7]，11%的病人出現(xiàn)體位性低血壓[15]，2%的病人出現(xiàn)暈厥[16]，1%的病人出現(xiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管脫位[15]，1%的病人出現(xiàn)鼻胃管脫出[15]，2%的病人出現(xiàn)氧飽和度低于90%[15]，1%的病人出現(xiàn)無(wú)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩[16]。

EMR的實(shí)施障礙包括過(guò)度鎮(zhèn)靜、管線脫離及脫機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)、肥胖、認(rèn)知障礙、氣管插管等。相較于一般病人，ICU重癥燒傷病人EMR的啟動(dòng)在常規(guī)實(shí)施障礙的基礎(chǔ)上還需承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn)和困難。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻鸬拿骖i部水腫的病人，無(wú)意的氣道損失是災(zāi)難性的。同理，也適用于重癥燒傷病人的血管通道，由于創(chuàng)面面積、皮膚移植、敷料的原因，可供建立的血管通道的部位通常很有限。另外，由于大面積傷口的疼痛，燒傷病人通常比ICU的非燒傷病人更需要大量的鎮(zhèn)靜。最后，燒傷病人皮膚移植術(shù)后3～5天須遵從制動(dòng)原則，這縮短了EMR啟動(dòng)的時(shí)間窗，給EMR介入的時(shí)機(jī)選擇增加了難度。

四、總結(jié)和展望

本指南的發(fā)布為醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU重癥燒傷病人的EMR做出了有益的臨床指導(dǎo)，也揭示了這方面研究的嚴(yán)重不足?，F(xiàn)有研究存在干預(yù)措施、對(duì)照組控制和評(píng)價(jià)指標(biāo)異質(zhì)性過(guò)大的問(wèn)題。ICU獲得性衰弱的通用量化指標(biāo)、EMR介入的時(shí)機(jī)與具體措施以及對(duì)譫妄發(fā)展評(píng)價(jià)的指標(biāo)都需進(jìn)一步明確。另外，還期待未來(lái)有更多的針對(duì)ICU重癥燒傷病人的大規(guī)模臨床樣本觀察研究來(lái)評(píng)估EMR與“標(biāo)準(zhǔn)治療”或后期動(dòng)員和康復(fù)之間的差異，以及EMR的安全性和不良影響?？偟膩?lái)講，本指南倡導(dǎo)更多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到ICU重癥燒傷病人EMR的重要性與局限性，并為之配置足夠的教育、培訓(xùn)和實(shí)施資源，形成一種理念與文化。在具體實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)通力協(xié)作，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況、臨床經(jīng)驗(yàn)、可用資源以及病人和病人家屬的愿望綜合做出合理抉擇，制定一個(gè)務(wù)實(shí)可行的EMR方案。