■張云（天水市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)一科）

1.門靜脈血栓（PVT）的發(fā)病機制

門靜脈血栓（PVT）多繼發(fā)于肝硬化患者的失代償期，其發(fā)病機制主要是門靜脈血液流速放緩，如血液高凝、靜脈瘀滯和內(nèi)皮損傷，而血流動力學異常以及凝血功能異常是導致血液流速緩慢的典型原因。若出現(xiàn)這些因素，則會升高PVT 發(fā)病率。

（1）血流動力學異常

肝硬化患者普遍存在門靜脈高壓表現(xiàn)，這會干擾到門靜脈的側(cè)支循環(huán)，放緩門靜脈的血液流速。隨著肝硬化病情進展，其門靜脈壓力逐漸升高，會增加門靜脈側(cè)支循環(huán)部位的血流量，進而誘發(fā)PVT。而血流動力學異常的原因比較復雜，如手術(shù)期間切除脾臟、斷流分流手術(shù)等，均會影響到血流動力，損傷患者的內(nèi)皮細胞。此外，胰腺炎也會影響到血流動力學，提升PVT 的發(fā)病風險。

（2）凝血功能異常

凝血功能異常被認為是PVT 的危險性因素。在正常生理條件下，人的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)處在動態(tài)平衡狀態(tài)，以此維持正常的血液循環(huán)。相比于健康人群，PVT 患者的凝血相關(guān)蛋白因子含量減少，抗凝血蛋白水平偏低。此時若出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，則會使患者的血液高凝，打破抗凝血間的平衡性，進而誘發(fā)PVT。

2.PVT 的診斷、鑒別和評估

結(jié)合肝硬化病史、影像學表現(xiàn)可以初步診斷PVT。PVT 的首選診斷方法為彩色多普勒超聲，聲像圖特征為血栓靶血管內(nèi)低回聲，若為慢性血栓呈高回聲。彩色多普勒能夠評估血管流速，評價血管分流情況，其對于PVT 的診斷敏感度以及特異度較高，能夠觀察腸系膜上靜脈、門靜脈分支與脾靜脈的血流狀態(tài)，所以評估效果更加全面。而血管CT 以及MRI 可以判斷PVT 的病灶與分期，排除腫瘤疾病。

目前，多根據(jù)PVT 癥狀和影像學特征評估疾病嚴重程度，而后指導相關(guān)治療方案。PVT 結(jié)合癥狀可細分為非急性與急性，前者無明顯癥狀，后者表現(xiàn)為急性腹痛、惡心嘔吐等癥狀。根據(jù)血管阻塞程度可分成阻塞性、附壁性、條索化和部分性，即根據(jù)影像學表現(xiàn)出的阻塞范圍來進行劃分。Yerdel 分級系統(tǒng)多用于評估手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥風險。其分級標準為：（1）血栓面積與門靜脈管腔的占比＜50%，可能伴有輕度的腸系膜靜脈血栓為1 級；（2）血栓面積與門靜脈管腔的占比超過50%，或者完全阻塞門靜脈管腔，可能伴有輕度的腸系膜靜脈血栓為2 級；（3）靜脈、近端的腸系膜靜脈呈現(xiàn)完全血栓狀態(tài)為3 級；（4）門靜脈、近段、遠端腸系膜靜脈呈現(xiàn)完全血栓狀態(tài)為4 級。

3.PVT 治療方法

（1）預(yù)防性療法

肝硬化患者的凝血功能下降，可能發(fā)生自發(fā)出血等情況，且門靜脈高壓會導致食管胃底靜脈曲張，進而增加出血風險。因此，肝硬化患者在接受手術(shù)治療后需評估PVT 風險因素，若患者術(shù)前伴有凝血機制異常、脾臟增大、門靜脈或分支直徑增寬、血液流速放緩等表現(xiàn)，則在術(shù)后強化凝血指標監(jiān)測，定期復查超聲。

（2）抗凝血藥物療法

抗凝血治療能夠恢復肝硬化與PVT 患者受阻塞血管的血液流速，可通過小劑量的抗凝藥物治療疏通患者的阻塞血管。但在抗凝血治療前需要利用消化道內(nèi)鏡觀察患者有無上消化道出血表現(xiàn)，且抗凝藥物需選擇抗凝效果良好、不良反應(yīng)少的藥物種類，可首選低分子肝素。同時根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)和病情變化合理控制藥物劑量與治療時間。

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips）

Tips 的治療機理為疏通門靜脈以及肝靜脈通道，于通道內(nèi)部置入支架，確保其通暢性。Tips 手術(shù)對于腸系膜上靜脈血栓或者PVT 均有較佳的復通率。相比于常規(guī)的內(nèi)鏡套扎術(shù)，該術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥更少，且能降低出血風險。其適用于門靜脈高壓誘發(fā)的食管胃底靜脈出血和抗凝血治療無效者。若患者的血管阻塞程度較重，則應(yīng)早期開展Tips 手術(shù)，于短時間內(nèi)疏通阻塞血管，改善門靜脈高壓程度，同時能夠發(fā)揮血液沖刷功效，降低PVT 發(fā)病率。該術(shù)式的手術(shù)時機無明確標準，若內(nèi)鏡治療或者藥物治療無效，則可開展該術(shù)式，但其具體的適用人群仍需進一步研究。

（4）溶栓介入療法

經(jīng)皮肝臟穿刺、經(jīng)皮脾臟入路以及腸系膜上動脈置管，是現(xiàn)階段比較常用的門靜脈溶栓方法。其中，經(jīng)皮肝臟穿刺術(shù)可對肝內(nèi)的靶門靜脈實施直接穿刺處理，而后開展介入治療。同時還可完成機械碎栓操作與局部溶栓治療，適用于輕度PVT 和急性PVT 患者。該方法的門靜脈復通率較高，且血栓遠期復發(fā)率偏低，但不適用于慢性PVT、完全栓塞PVT 患者。經(jīng)皮脾臟入路可借助經(jīng)脾靜脈穿刺開展介入治療，主要用于嚴重PVT 患者。其治療指征為脾靜脈循環(huán)正常和經(jīng)皮穿刺后效果欠佳。但脾臟血竇比較豐富，難以直接置管溶栓，也無法借助體積偏大的器械實施機械溶栓。所以新發(fā)PVT、營養(yǎng)狀態(tài)、年齡因素、肝腎與凝血功能均正常者，可早期開展該術(shù)式，但術(shù)后可能造成腹腔出血，需要通過術(shù)后輔助治療恢復肢體供氧量，調(diào)節(jié)血液流變學指標，避免導致血管壁組織損傷。經(jīng)腸系膜穿刺可將導管直接放置在腸系膜的動脈內(nèi)，而后連續(xù)性滴注溶栓治療藥物，可借助血液回流作用使藥物成分抵達門靜脈，進而發(fā)揮溶栓功效。該術(shù)式的操作簡單，手術(shù)風險低，能夠防止藥物的首過效應(yīng)，安全性更高。但由于需要實施開腹手術(shù)，所以創(chuàng)傷性比較大，而且手術(shù)的適用范圍也比較有限，對于營養(yǎng)狀態(tài)不良、年齡偏大或者肝腎功能異常者，不建議采取該術(shù)式。

（5）肝移植療法

肝移植療法多用于溶栓治療禁忌癥、藥物治療無效、Tips 手術(shù)效果不良和肝硬化晚期患者。其能夠從根本上解除血管阻塞情況，但是術(shù)后容易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，需長時間服用免疫抑制劑，這會降低患者的免疫力，所以要在術(shù)后定期復查，并積極預(yù)防并發(fā)癥。如果PVT 確診以后，患者符合循證醫(yī)學的相關(guān)治療指征，則需盡早實行低創(chuàng)傷性或者無創(chuàng)傷性療法。目前，PVT 治療策略缺乏精準的影像學和實驗室指標依據(jù)，所以治療方案不夠統(tǒng)一，但是肝移植無異于有效方案，不僅能夠降低PVT 的疾病風險性，還能延長患者的生存期。

（6）中醫(yī)療法

肝硬化PVT 被中醫(yī)學認為是肝病血瘀證，其治療原則是軟堅散結(jié)與活血化瘀。常用紅花注射液、復方丹參滴丸劑、丹紅注射液以及丹參注射液，其作用為活血化瘀，多用于肝硬化患者的脾切除術(shù)后并發(fā)PVT 患者，可單獨用藥，也可聯(lián)合抗凝血治療。黃芪莪術(shù)丹參方是該病常用的中藥方劑，可以起到疏肝理氣、活血化瘀等作用，且能阻斷血小板過快聚集，減少脂多糖生成量，使肝臟谷胱甘肽含量增加，進而保護肝臟，減輕炎性反應(yīng)。

綜上，肝硬化PVT 的治療方法較為多樣，可根據(jù)患者的具體病情開展中西醫(yī)結(jié)合治療。同時評估治療效果，合理調(diào)整治療方案，體現(xiàn)臨床治療的時效性與針對性原則。