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        楊京慧教授治療濕疹濕瘡病經(jīng)驗(yàn)擷英

        2023-04-06 00:38:59劉希良耿賢華楊京慧
        光明中醫(yī) 2023年4期
        關(guān)鍵詞:忌口舌質(zhì)濕疹

        劉希良 沈 琪△ 耿賢華 楊京慧※

        楊京慧主任醫(yī)師,山東省名中醫(yī)藥專家,德州市名中醫(yī),從事皮膚病治療數(shù)10年,重點(diǎn)研究常見病、多發(fā)病的內(nèi)外合法治療,也注重頑固疑難雜癥的攻關(guān),在治療皮膚病的過程中,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?,F(xiàn)將其對濕疹濕瘡病的辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

        1 病因病機(jī)

        濕疹是一種常見的炎癥性皮膚科疾病,中醫(yī)又稱“濕瘡”“浸淫瘡”,為滲出與融合傾向樣的皮疹[1,2]是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及其表皮的炎癥,臨床上急性期皮損以丘皰疹為主,有滲出傾向,慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?,具有多形性皮損彌漫分布、對稱發(fā)作、瘙癢劇烈、易反復(fù)發(fā)作的特性。臨床上,根據(jù)病程和臨床特點(diǎn)可分為急性、亞急性和慢性濕疹[3,4]。濕疹發(fā)病率相對較高,病程相對較長,極易反復(fù)發(fā)作。目前臨床上常采用抗組胺類藥物、激素類藥物等外用制劑進(jìn)行治療[5]。但長期服用引發(fā)的不良作用較為明顯,且易于復(fù)發(fā)。目前,傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療濕疹濕瘡上優(yōu)勢明顯[6]。歷代醫(yī)家認(rèn)為其病因多圍繞著風(fēng)、濕、熱3個方面論述,也有醫(yī)家從臟腑功能失調(diào)辨證,認(rèn)為濕疹的病機(jī)主要是臟腑功能失調(diào),使風(fēng)、濕、毒客于肌膚發(fā)生濕疹,認(rèn)為濕疹的發(fā)生與五臟六腑密切相關(guān),身體氣血運(yùn)行失常,表現(xiàn)于外,發(fā)為濕疹,如《諸病源候論·浸淫瘡》說:“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱,發(fā)于肌膚……”,《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》在浸淫瘡中說:“此證初生如疥……由心火、脾濕受風(fēng)而成”。盡管臨床上對濕疹病因病機(jī)的分析及其辨證分型各不相同,但從傳統(tǒng)文獻(xiàn)及其臨床上的醫(yī)家治療濕疹的分型病機(jī)中,都離不開“濕邪”。楊師運(yùn)用中醫(yī)藥配合針灸外治法治療濕疹數(shù)十年,經(jīng)驗(yàn)豐富,療效可靠,他認(rèn)為濕瘡病外因不離風(fēng)、濕、熱;內(nèi)因不離臟腑陰陽平衡紊亂,尤其以肝脾腎三臟的病理變化為主;濕疹的辨證分型為濕熱內(nèi)郁證、肝郁脾虛證、陰虛火旺證、外寒內(nèi)熱證;他認(rèn)為內(nèi)因肝脾腎的功能失常為本,風(fēng)濕熱為標(biāo)?!爸尾∏笃浔尽?,楊師在濕疹的治療上,注重調(diào)理肝脾腎,同時兼祛風(fēng)、或祛濕、或清熱。楊師深入研究經(jīng)絡(luò)理論及臍部八卦理論,并將臍部針灸運(yùn)用到臨床治療中,療效較單純中藥明顯增加。

        2 辨證治療

        2.1 濕熱內(nèi)郁證濕熱既是濕瘡的致病因素,又是病理產(chǎn)物,急性期、亞急性期多見,臨床表現(xiàn)較多,濕重于熱時皮膚起皮疹發(fā)亮,起皰流水,瘙癢,纏綿難愈,舌質(zhì)淡胖,齒痕多,苔薄白,脈弦滑遲;熱重于濕時皮膚皮疹紅腫,皮溫高,壓痛,口氣重,心煩不寧,小便黃,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅胖大,齒痕明顯,苔薄黃或厚黃,脈弦滑數(shù);風(fēng)邪明顯時,皮疹瘙癢劇烈。楊師遵循治療濕熱內(nèi)郁,以“分消濕熱”法導(dǎo)邪外出,使風(fēng)濕熱實(shí)邪從皮膚、小便、大便而出,藥物用量小,藥性平和,方劑選擇“升降散”加減,皮疹部位不同,選擇引經(jīng)藥,如四肢部加桑枝,忍冬藤等取象比類的方法;會陰部位加白芍、橘核、黃柏等入肝經(jīng)的藥物。

        畢氏,女,75歲。就診時間:2019年3月28日。項(xiàng)背部皮疹,瘙癢,反復(fù)發(fā)作10余年,原因不詳,外用過膏劑,藥物不詳,療效不佳。刻下,皮疹紅、癢,項(xiàng)背部手掌大小,破后流水,小便略黃,大便秘結(jié),舌質(zhì)淡胖大,脈弦滑。中醫(yī)診斷:濕瘡,濕熱郁結(jié)證。治法:祛濕清熱,疏風(fēng)止癢。方以升降散加味。組成:羌活 6 g,獨(dú)活6 g,荊芥6 g,防風(fēng)6 g,川芎6 g,片姜黃6 g,僵蠶6 g,蟬蛻6 g,大黃3 g。水煎服,每日2次 溫服,忌口,7劑。配合臍針1次,選穴:脾,肺,腎,1周后復(fù)診,瘙癢消失,皮疹范圍減小,大便正常,繼服7劑,痊愈,囑其忌口半年,未復(fù)發(fā)。

        按:此病為濕瘡,“風(fēng)盛則癢不止,濕盛則糜爛流水,日久則濕邪凝滯,耗傷陰血,肌膚失養(yǎng),皮厚如革,干枯皸裂,則為頑濕,即轉(zhuǎn)變?yōu)槁詽裾?”?;颊弋吺?,患病10余年,濕熱內(nèi)郁日久,反復(fù)發(fā)作,部位在太陽膀胱經(jīng)絡(luò),屬典型的濕熱內(nèi)郁證。方選升降散加味,方中白僵蠶散風(fēng)除濕,清熱解郁,透熱于外;蟬蛻輕清宣散,疏表透熱,散邪熱外出,與白僵蠶均為蟲藥,同用以開郁透熱,行氣破結(jié);姜黃苦溫破血通經(jīng),行氣散結(jié),又有解毒除濕散風(fēng)之能,助二蟲開郁除濕清熱之力;大黃瀉下熱結(jié),推陳出新,使氣血暢通;四藥相伍,升清降濁,開郁達(dá)邪,分消濕熱,調(diào)暢氣機(jī),中焦樞紐運(yùn)轉(zhuǎn),小便自利,大便通暢,以除濕熱。荊芥、防風(fēng)透熱外散,祛風(fēng)勝濕以止癢;羌活、獨(dú)活引領(lǐng)諸藥直達(dá)患處,乃引經(jīng)之意。諸藥共奏開郁散結(jié),祛濕清熱,疏風(fēng)止癢之功。楊師取臍部進(jìn)行針刺,認(rèn)為臍部是人體重要的穴位即神闕穴,它與十二經(jīng)絡(luò)相連,與五臟六腑相通,針灸刺激相應(yīng)部位能夠起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用,楊師根據(jù)辨證論治取穴,取穴精當(dāng)配合中藥內(nèi)調(diào),療效顯著。

        2.2 陰虛風(fēng)動證患者濕疹遷延日久,皮疹鱗屑變暗、變粗糙,瘙癢癥狀呈陣發(fā)性,舌質(zhì)暗,苔干白或干黃,脈象多弦細(xì)澀。楊師遵循“虛則補(bǔ)之,燥則潤之”,治以當(dāng)歸飲子加減,以取養(yǎng)血潤燥,祛風(fēng)止癢之功。

        周某,男,77歲。肘部、膝部皮疹,皮膚粗糙,起白皮脫落,長年瘙癢難忍,撓出血才癢止,舌質(zhì)暗淡,苔少根部滑膩,脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷:濕瘡,陰虛風(fēng)動證。治法:滋陰潤燥,祛風(fēng)止癢。方以當(dāng)歸飲子加味。組成:生地黃20 g,白芍30 g,麻黃6 g,阿膠3 g,苦杏仁9 g,刺蒺藜10 g,當(dāng)歸10 g。水煎服,每日2次,溫服,忌口,14劑。臍針?。焊?、脾、腎,每周1次。二診:瘙癢減輕,粗糙感改善,皮膚紅潤,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。效不更方,上方加丹參10 g以加強(qiáng)涼血解毒之功。14劑,皮疹消失,忌口1年,未復(fù)發(fā)。

        按:《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半”,況患者已近耄耋之年,陰血早虛,又長時間患病損傷陰血,皮膚失于潤澤故鱗屑較多,皮膚粗糙、暗沉、肥厚;陰血虛則生內(nèi)風(fēng),風(fēng)盛則動,故瘙癢癥狀呈陣發(fā)性,干燥且出現(xiàn)脫屑;陰血虧虛,正氣不足,津液不能氣化而濕生,燥濕相兼之證已成,故口干卻不想喝水,舌質(zhì)紅、津液少、舌苔根部滑膩;脈弦細(xì),陰虛風(fēng)動之征。治療此證當(dāng)用滋陰潤燥、祛風(fēng)止癢之法,方選當(dāng)歸飲子加味。方中生地黃、白芍、當(dāng)歸、阿膠滋陰潤燥,麻黃、苦杏仁、刺蒺藜祛風(fēng)止癢,丹參涼血解毒。全方共奏滋陰潤燥,祛風(fēng)止癢之功,皮疹消失,忌口對慢性濕疹非常重要,最少堅(jiān)持忌口1年以上。

        2.3 肝郁脾虛證該證型日漸增多,現(xiàn)代生活節(jié)奏加快,壓力倍增,肝氣不舒,情志不暢,郁而化熱,木旺乘脾,脾虛胃強(qiáng),造成人體氣機(jī)不暢,從而影響消化系統(tǒng)的功能紊亂,使“濕自內(nèi)生”。臨床表現(xiàn):皮疹頻發(fā),瘙癢,流水多,抓后糜爛,鱗屑較多,伴乏力、納呆或易饑,煩躁易怒或情緒不穩(wěn),胸脅脘痞,腹脹便溏,舌邊尖紅有齒痕,苔厚膩,脈弦滑數(shù)。楊師遵“諸濕腫滿,皆屬于脾”“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之”之旨,治以丹梔逍遙散合參苓白術(shù)散加味,疏肝清熱、健脾祛濕之法。

        張氏,女,57歲。會陰部及大腿內(nèi)側(cè)常年皮損,瘙癢潮濕,抓到流水疼痛后方能止癢,伴有情志不暢,煩躁易怒,飲食可,胸脅脹滿,腹脹大便溏,舌邊紅齒痕,苔黃膩口臭,脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷:濕瘡,肝郁脾虛證。治法:平肝健脾,祛濕止癢。治以丹梔逍遙散合參苓白術(shù)散加味,組成:柴胡24 g,牡丹皮10 g,炒梔子10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓12 g,薏苡仁30 g,炙甘草6 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,黃柏10 g,藿香6 g,桂枝9 g,苦參10 g。水煎服,每日2次,7劑;配合臍針治療,穴位選擇:肝,脾,肺,腎;臍部針刺是根據(jù)后天八卦理論將臍部按照方位取穴,針刺選用平刺進(jìn)針法,進(jìn)針0.5寸,肝位于震位,脾位于坤位,腎位于坎位。留針30 min,忌口。二診:會陰部腿內(nèi)側(cè)瘙癢、潮濕,皮損面積減少,皮色變淺,舌質(zhì)略紅,齒痕減輕,苔薄白,脈弦。效不更方,上方加青皮9 g,白鮮皮10 g以增強(qiáng)疏肝理氣、清熱止癢功能,繼服7劑,忌口。三診:皮損變淡,暗紫色,上方去牡丹皮、梔子,加丹參15 g,易白芍為赤芍15 g。繼服7劑,忌口。四診皮損基本痊愈,原方繼續(xù)服用14劑,忌口1年,未復(fù)發(fā)。

        按:《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾者土也,土乃萬物之母,諸臟腑百骸無不受土之氣而后能強(qiáng)。脾主運(yùn)化水谷,喜燥惡濕,喜利惡滯,若肝木克土則脾虛濕生,濕邪隨經(jīng)而行或蔓延致病。該例患者中年女性,平素肝氣郁結(jié),郁而化熱,木郁乘脾,脾虛生內(nèi)濕,肝脾二經(jīng)循行股內(nèi)側(cè)及會陰部,濕郁經(jīng)絡(luò)皮部,臨床表現(xiàn)會陰部股內(nèi)側(cè)皮疹,煩躁易怒,舌質(zhì)邊紅,苔厚膩,脈弦滑,證屬肝郁脾虛證,方選丹梔逍遙散合參苓白術(shù)散加味。方中牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、龍骨、牡礪清肝熱,疏肝氣,調(diào)和肝脾;黨參、白術(shù)、茯苓、藿香、薏苡仁健脾利濕;黃柏、苦參、桂枝引藥入經(jīng),清熱解毒。全方共奏平肝健脾、祛濕止癢之功。

        2.4 外寒內(nèi)熱證該證多見于急性濕疹,外有風(fēng)寒濕侵襲肌表,內(nèi)有濕熱瘀阻日久,既有表證的特點(diǎn),又有濕熱里證的體征,臨床表現(xiàn):皮疹急發(fā),輕者速來速去,重者水泡較大,瘙癢難忍,抓后流水,伴惡風(fēng)寒,肢節(jié)疼痛,流涕,身重,大便黏膩,肛門灼熱,舌苔黃膩,脈浮滑,重按有力。楊師遵:“其有邪者,漬之以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之”,治以麻黃連翹赤小豆湯加味,解表散邪、清熱除濕之法。

        劉某,男,39歲。頸部、雙手起皮疹,密集小水泡,瘙癢,曾用過皮炎平等外用藥,好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā),伴有咽干癢,畏風(fēng),舌質(zhì)胖,苔淡白膩,小便黃,大便黏,肛周瘙癢,脈浮數(shù)滑。中醫(yī)診斷:濕疹,外寒內(nèi)熱證,治法:解表散邪,清熱除濕。方選麻黃連翹赤小豆湯加減,組成:麻黃6 g,連翹10 g,炒苦杏仁12 g,赤小豆30 g。水煎服,每日2次。配合足太陽膀胱經(jīng)游走罐治療。忌口,避風(fēng)寒。二診:頸部、雙手皮疹減輕,水泡,瘙癢消失,效不更方,原方加桑白皮10 g。三診:皮疹消失,給予玉屏風(fēng)顆粒以鞏固療效。

        按:《素問》云“其有邪者,漬之以為汗,其在皮者,汗而發(fā)之”外寒內(nèi)熱證屬于外邪侵襲腠理,營衛(wèi)失調(diào),日久與中焦?jié)駸嶂畾饣ソY(jié),出現(xiàn)在外畏寒惡風(fēng),在里濕熱瘀阻,外見皮疹瘙癢,楊師遵《傷寒雜病論》云:“傷寒瘀熱在里,身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”,麻黃、杏仁、生姜、炙甘草發(fā)汗解表,調(diào)和營衛(wèi),“汗而發(fā)之”祛邪外出;連翹、赤小豆清熱除濕,讓濕熱從小便而出。全方共奏解表散邪、清熱除濕之功。配合足太陽膀胱經(jīng)游走罐治療配合玉屏風(fēng)散共同達(dá)到以扶陽固本,通利三焦。楊師認(rèn)為此法為表里同治,“治病求其本”的體現(xiàn)。

        3 總結(jié)

        名老中醫(yī)工作室是傳統(tǒng)中醫(yī)藥傳承中不可替代的重要資源。楊京慧主任醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥治療皮膚病已經(jīng)數(shù)十年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),本文章總結(jié)了楊師對濕瘡病的病因病機(jī)、辨證分型及臍針外治方面治療思想。

        3.1 病因病機(jī)陳無擇“三因?qū)W說”將病因歸為3類,把六淫致病歸于外因,七情致病歸于內(nèi)因,不能歸入內(nèi)外病因的一律歸于不內(nèi)外因。楊師認(rèn)為濕瘡的外因是由于風(fēng)、濕、熱邪郁滯體內(nèi),反映于皮膚;內(nèi)因是五臟六腑功能失調(diào),陰陽平衡紊亂,尤其以肝脾腎三臟的病理變化為主。楊師發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)代生活水平的提高,生活壓力增加,致使五臟中的肝臟陰陽平衡紊亂首當(dāng)其沖,尤其是中年人,肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動的患者逐年增加。疏肝平肝的藥物在方子里常用,如柴胡、蒺藜、青皮、龍骨、牡礪等;根據(jù)生客理論,木克土,產(chǎn)生肝脾不調(diào);子病及母,產(chǎn)生肝腎陰虛;金克木,產(chǎn)生木火刑金,肝火擾肺??傊?,楊師指出治療濕瘡必須重視肝的功能。

        3.2 辨證論治楊師認(rèn)為濕瘡屬于過敏性疾病,免疫力低下和飲食不節(jié)密切相關(guān),雖然臨床表現(xiàn)不一,部位不同,在分型上應(yīng)抓主證,分部位、經(jīng)絡(luò)、臟腑;簡單的分成4型:濕熱內(nèi)郁證、陰虛風(fēng)動證、肝郁脾虛證、外寒內(nèi)熱證。用藥上重視君臣佐使、引經(jīng)藥的搭配;尤其經(jīng)絡(luò)學(xué)運(yùn)用,如后背部選膀胱經(jīng)藥如麻黃、桂枝等,會陰部選入肝經(jīng)的藥如柴胡、橘核等,四肢部選桑枝、首烏藤等;重視消滅主證,提高生活質(zhì)量。楊師在運(yùn)用中藥內(nèi)調(diào)治療外,還擅長臍針治療濕疹;并發(fā)現(xiàn)臍針適宜技術(shù)具有痛苦小,不良作用少,簡驗(yàn)廉的優(yōu)勢,在臨床中推廣,收效明顯,病人接受程度高。

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