田曉鵬 陳珍珍 趙 丹 劉竺華

泄瀉是指以排便次數(shù)增多, 糞質(zhì)溏薄或完谷不化, 甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性腸炎、炎癥性腸病、腸易激綜合征、功能性消化不良等以泄瀉為主癥的疾病，均可按泄瀉進(jìn)行辨證論治。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活環(huán)境發(fā)生改變，該病患者人數(shù)逐年增加。其臨床癥狀復(fù)雜多變，或可伴有精神癥狀，遷延反復(fù)，給患者身心和經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的壓力。本文基于“治中焦如衡”理論探討泄瀉的治療，旨在為臨床中診療泄瀉提供更多的思路和方法。

1 病名

泄瀉最初多以泄或?yàn)a代稱，且以糞質(zhì)的性狀或泄瀉緩急而與其他詞匯并稱。如《素問·至真要大論》云:“太陰之復(fù)，濕變乃舉……甚則入腎，竅瀉無度”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有:“濕勝則濡瀉”，《素問·生氣通天論》謂:“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”等?！秱s病論》將瀉下的癥狀稱為“利”“下利”或“下痢”。隋唐時(shí)期，“泄瀉”與“痢疾”以“痢”統(tǒng)稱之；“泄”與“瀉”合用首見于《太平圣惠方·卷第二十六·治脾勞諸方》：“治脾勞，胃氣不和，時(shí)有洩瀉(“洩”作“泄”)”。后陳言在《三因極一病證方論》下設(shè)以“泄瀉”為名的《泄瀉敘論》進(jìn)行論述，“泄瀉”之名正式確立。將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉。

2 病因病機(jī)

《素問·脈要精微論》曰: “胃脈實(shí)則脹，虛則泄”?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“大腸小腸為泄”，指出泄瀉病位在脾胃、大小腸，與肝腎相關(guān)。《素問·氣交變大論》中有“騖溏”“飧港”“注下”等病名，指出風(fēng)、寒、濕、熱皆可致瀉，如《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。認(rèn)為外感寒濕暑熱之傷及脾胃，使脾胃升降失司，脾不升清;或直接損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕不化，引起泄瀉。因濕邪易困脾土，以濕邪最為多見，故有 “無濕不成瀉”之說。《素問·太陰陽明論》:“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則月真滿閉塞，下為飧泄”。 認(rèn)為飲食不潔，使脾胃受傷，或飲食不節(jié)，暴飲暴食或態(tài)食生冷辛辣肥甘，使脾失健運(yùn)，脾不升清，小腸清濁不分，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)生泄瀉。《素問·舉痛論》曰:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。明代張介賓《景岳全書·泄瀉》[2]曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃”。長期憂思傷脾，脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷不化，或情志不暢導(dǎo)致中焦氣機(jī)逆亂，均可引起泄瀉?！毒霸廊珪ば篂a》曰:“泄瀉之本，無不由于脾胃”。指出年老體弱，臟腑虛弱，脾腎虧虛;或大病久病之后，脾胃受損，腎氣虧虛;或先天稟賦不足，脾胃虛弱，腎陽不足，均可導(dǎo)致脾胃虛弱或命門火衰。脾胃虛弱，不能腐熟水谷，運(yùn)化水濕，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。

泄瀉常由感受外邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，脾胃虛弱等導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕不化，腸道清濁不分，傳化失司而成。泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[1]將泄瀉分為寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證、腎陽虧虛證、脾氣虧虛證、肝氣乘脾證等。而在臨床上病證復(fù)雜，單一證型者少見，多兩證或多證兼夾出現(xiàn)。其中脾虛濕熱及肝郁在發(fā)病中占主導(dǎo)地位，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡病在脾者，以脾性土，其病從長夏始也，長夏亦屬土，濕熱為主，脾為太陰濕土，最苦在濕，濕則脾病”。且疾病后期，脾虛甚，喜燥惡濕，濕邪滯留，最易熱化。此外機(jī)體并非處于絕對(duì)的平衡狀態(tài)，而是動(dòng)態(tài)自我調(diào)節(jié)，此消彼長。素體脾虛，肝氣相對(duì)旺盛，則肝氣趁機(jī)乘脾，人體處于相對(duì)平衡。正如《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。

隨著生活水平提高, 人們嗜食肥甘厚膩之品,極易生濕生熱，脾喜燥惡濕，水濕內(nèi)停，脾失健運(yùn)，脾虛無力運(yùn)化水液則濕盛，二者相互影響，發(fā)為泄瀉，加之現(xiàn)在人們生活工作壓力大，情志不暢，肝失疏泄，橫克脾胃，脾氣不升，則胃氣不降，中焦氣機(jī)失衡，升降失宜，故脾虛濕熱肝郁證常多見，三者常相兼為病。臨床多表現(xiàn)為泄瀉腹痛、瀉下急迫、糞色黃褐臭穢、身倦乏力、食少納呆、胸脅脹滿、焦慮抑郁、煩躁等。

3 理論認(rèn)識(shí)

“治中焦如衡”理論出自《溫病條辨》，是由清代吳鞠通汲取葉天士大量治療理論經(jīng)驗(yàn)，參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》編著而成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“陽道實(shí), 陰道虛”[3], 其中“陽”指陽明胃腑, 六腑以通為順, 胃主降濁, 病則腑氣不通, 濁氣不降, 糟粕不行, 易從燥化、熱化, 易與邪結(jié)而見痞滿燥實(shí)等陽明腑實(shí)證;“陰”指太陰脾臟, 五臟以升為順, 脾主升清, 病則清陽不升, 精微不化, 脾虛則濕盛, 濕盛則傷陽, 故脾病多虛。而在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士也對(duì)脾胃兩個(gè)臟腑的虛實(shí)、寒熱、升降、潤燥等生理異同特點(diǎn)做了概述：“蓋胃屬戊土, 脾屬己土;戊陽己陰, 陰陽之性有別也。臟宜藏, 腑宜通, 臟腑之體用各殊也……觀其立論, 云納食主胃, 運(yùn)化主脾;脾宜升則健, 胃宜降則和。太陰濕土, 得陽始運(yùn), 陽明陽土, 得陰始安。以脾喜剛燥, 胃喜柔潤也”。吳鞠通在此基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行總結(jié)概括，提出了“治中焦如衡，非平不安”理論，“中焦”者,《溫病條辨》[4]中論述十分明確：“上焦病不治, 則傳中焦,胃與脾也”。其“衡”者，平也，意為平衡。他認(rèn)為“補(bǔ)中焦以脾胃之體用, 各適其性, 使陰陽兩不相害為要”。后世醫(yī)家通過不斷發(fā)展，將其推廣至內(nèi)傷脾胃病的治療,成為治療脾胃病的總則，意指在治療脾胃病時(shí)應(yīng)全面考慮其體用屬性不同, 做到用藥兼顧:虛實(shí)兼顧、寒溫得宜、升降并調(diào)，從而恢復(fù)脾胃臟腑。筆者認(rèn)為中焦乃氣機(jī)升降之樞紐,脾升胃降,平衡的脾胃功能狀態(tài)共同完成水谷消化吸收,“平”不是簡(jiǎn)單地補(bǔ)虛瀉實(shí)、溫寒清熱等,而是要使脾胃的功能恢復(fù)平和,和其陰陽,暢其氣機(jī),從而達(dá)到良好的療效。泄瀉一病，病情復(fù)雜，其病機(jī)多見虛實(shí)夾雜，氣機(jī)失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜等，治療無論何種治法,最終都達(dá)到中焦脾胃“平”“衡”的狀態(tài)。

4 臨床辨證用藥經(jīng)驗(yàn)

在對(duì)脾虛濕熱及肝郁型泄瀉的治療上，筆者臨證依據(jù)“治中焦如衡”之經(jīng)典理論，自擬復(fù)衡止瀉湯，組方源《自太平惠民和劑局方》之四君子湯與《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》之柴平湯加減而成。組方為黨參9 g,茯苓9 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)6 g,姜半夏9 g,厚樸9 g,陳皮9 g,炒蒼術(shù)30 g,柴胡9 g,白芍9 g,紫蘇梗10 g,甘草6 g。整方益氣健脾，祛濕清熱，疏肝理氣，做到了虛實(shí)兼顧、寒溫得宜、升降并調(diào)。首先，筆者認(rèn)為脾虛和濕盛是本病的2個(gè)主要方面，虛實(shí)夾雜者多見，《景岳全書》中也提到:“泄瀉之本, 無不由于脾胃”。故在治療時(shí)首先要做到虛實(shí)兼顧，強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，以健脾為本，常選四君子湯加減，此方中人參、白術(shù)、甘草都是補(bǔ)藥，有益氣健脾之功，茯苓有利水滲濕、健脾和胃的功效，在健脾的基礎(chǔ)上佐以淡滲下行的藥物，虛實(shí)兼顧，共奏健脾祛濕之功。方子雖小，但溫而不燥。有研究表明，四君子湯可從保護(hù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的信號(hào)通路和維護(hù)胃腸道微生態(tài)等多方面對(duì)脾氣虛證進(jìn)行改善治療[5]。此外，筆者認(rèn)為“補(bǔ)氣防壅”，故在四君子湯基礎(chǔ)上加入紫蘇梗，既可和胃止痛，又可理氣寬中，引藥入脾經(jīng)。

針對(duì)濕熱致病纏綿，復(fù)雜多變的特性，需辨別是濕重于熱，還是熱重于濕，濕為陰邪，屬寒，耗傷陽氣，熱為陽邪，耗傷陰液[6]。故當(dāng)濕重于熱時(shí)，癥見瀉而不爽，黏膩，伴周身困重, 頭重頭痛, 胸脘痞悶, 納呆,嘔吐,苔膩不黃，脈濡緩不數(shù)，治療以苦溫燥濕、健脾運(yùn)氣為主，用陳皮、蒼術(shù)、厚樸、姜半夏等。熱重于濕時(shí)，癥見瀉下急迫糞色黃褐臭穢，伴口干，口臭，肛門灼熱，小便溲赤，苔黃膩，脈洪大或滑數(shù)等，治療以清熱為主，辨證加減葛根、黃芩、黃連等藥，葛根善從里以達(dá)于表，從下以騰于上，正如《本草新編》云：“葛根輕清，少用則遂其性而上行”，故可通過升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽之氣上行而奏止瀉之功。黃連能清熱堅(jiān)腸，李時(shí)珍稱“黃連治目及痢為要藥”，并舉例曰：“古方治?。合氵B丸，用黃連、木香；姜連散，用干姜、黃連；治肝火，用黃連、吳茱萸……治下血，用黃連、大蒜”。黃芩降火清金，黃芩、黃連配伍，堅(jiān)毛竅而止汗，堅(jiān)腸胃以止瀉。佐以苦溫藥如木香、蒼術(shù)等，木香辛苦溫，能溫中行氣止痛，與黃連相伍，寒溫協(xié)調(diào)，黃連得木香寒而不滯，木香得黃連溫而不燥；伴有反酸、燒心者，加海螵蛸、白芷、煅瓦楞子等。筆者認(rèn)為疾病發(fā)展，濕熱兩邪交爭(zhēng)，熱由濕邪所蘊(yùn), 濕去則熱清, 用苦溫燥濕法, 不可太過溫?zé)? 太過則助熱, 適得其反, 所以在用藥上時(shí)時(shí)掌握“中焦如衡”之原則要根據(jù)邪氣之偏性，辨證下藥，從而使脾胃安和協(xié)調(diào)。

針對(duì)肝郁導(dǎo)致的情緒緊張、抑郁伴胸脅脘腹脹滿等癥狀，筆者認(rèn)為木之所以克土，并不是木太過，而是脾土太虛，故治療多在健脾的基礎(chǔ)上佐以疏肝的藥物，如柴胡等，對(duì)于腹痛較明顯, 肝郁較重者常配伍白芍、柴胡性辛散，疏泄肝氣；白芍性酸柔，濡養(yǎng)肝血，柴胡得白芍之柔，不至疏散太過，白芍得柴胡之散，不至阻滯氣機(jī)。其次泄瀉應(yīng)注重風(fēng)藥的使用，正如《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提到治泄九法之升提法即用“升麻、柴胡、防風(fēng)、葛根”之類風(fēng)藥以鼓舞清氣上升，則泄瀉自止[7]。即取風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，同氣相召，脾氣上升，運(yùn)化乃健，泄瀉則止；其次脾氣上升，陽氣得升，濁陰自降，達(dá)到了祛濕的效果；再者肝為風(fēng)木之臟，性宣發(fā)沖和，風(fēng)藥屬木，善條達(dá)木氣，入厥陰肝經(jīng)而助疏泄，暢達(dá)肝氣乃順其性[8]。如此，風(fēng)藥可達(dá)到健脾祛濕疏肝的功效。最后脾虛所致的泄瀉患者，運(yùn)化水谷能力下降，可有食滯腸胃之兼癥，故疾病恢復(fù)期可用炒雞內(nèi)金，取其消食導(dǎo)滯及收澀之功。

5 醫(yī)案舉隅

靳某，男，37歲。2021年11月3日初診。患者反復(fù)腹瀉腹痛1年余，日行2～3次，昨日與人發(fā)生爭(zhēng)吵后腹瀉腹痛加重，日行6次?；颊咦栽V大便時(shí)溏時(shí)瀉，稍進(jìn)食油膩食物則大便溏稀，次數(shù)增加，有排不凈感，黏膩，周身困重,胸脘痞悶,納差眠可，苔膩不黃，脈濡緩不數(shù)，喜甜食，腸鏡示：結(jié)直腸黏膜無明顯異常。既往史：既往體健。舌脈：舌淡，苔白膩；脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉。證型：脾虛肝郁，濕重于熱。治法：疏肝健脾，燥濕止瀉。處方：黨參9 g,茯苓9 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)6 g,姜半夏9 g,厚樸9，陳皮9 g,炒蒼術(shù)30 g,柴胡9 g,白芍9 g,紫蘇梗10 g,甘草6 g。7劑，水煎至400 ml，日2次，早晚分服。

2021年11月13日二診：大便日2次，成形，粘馬桶，腹部不適基本消失，晨起口干，無惡心，偶有心煩，舌紅，苔淡黃，脈滑。處方：黨參9 g,茯苓9 g,白術(shù)9 g,防風(fēng) 6 g,厚樸9 g，陳皮9 g,炒蒼術(shù)30 g,白芍9 g,黃連2 g，竹茹15 g，葛根10 g,甘草6 g。7劑，水煎至400 ml，日2次，早晚分服。

11月29日三診：大便日1次，成形，偶爾粘馬桶，晨起口干，惡心，自覺腹脹，舌紅苔淡白，脈滑。處方：黨參9 g,茯苓9 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)6 g,厚樸9 g，陳皮 9 g,炒蒼術(shù)30 g,白芍9 g,黃連3 g，竹茹15 g，葛根 10 g,甘草6 g,炒雞內(nèi)金15 g。7劑，水煎至400 ml，日2次，早晚分服。

隨訪:上方加減治療2個(gè)月, 患者腹瀉腹痛癥狀顯著緩解, 囑其注意合理飲食, 調(diào)暢情志，防止復(fù)發(fā)。

按語：泄瀉一癥，與體質(zhì)、飲食、情志密切相關(guān)。該患者素體脾虛，脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水液生濕，喜食甜食，又易生濕生熱，加重脾虛，二者互為因果，故患者反復(fù)腹瀉；與人爭(zhēng)吵后，肝失疏泄，橫克脾胃，加重脾虛，且中焦氣機(jī)失衡，升降失宜，泄瀉加重，氣機(jī)失常，不通則痛，故見腹痛；脾虛無力運(yùn)化水液生濕，故見周身困重,胸脘痞悶,納差。用四君子湯合柴平湯加減，以健脾益氣、化濕清熱，加白芍以緩急止痛、疏肝理氣，配伍防風(fēng)，取其輕揚(yáng)升散，同氣相召以及促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用，既可助脾氣上升，運(yùn)化乃健，同時(shí)疏散肝氣，可達(dá)到調(diào)暢肝脾，恢復(fù)中焦之氣機(jī)，從而止瀉。二診患者腹瀉癥狀緩解，腹部不適基本消失，大便粘馬桶，晨起口干，無惡心，舌紅，苔淡黃，考慮化熱，前方去柴胡加黃連清熱堅(jiān)腸止瀉，竹茹清熱除煩，葛根生津止渴以緩口干。三診患者諸癥狀皆有緩解，考慮患者脾虛日久，食滯腸胃，故加炒雞內(nèi)金以消食及收澀止瀉。

6 結(jié)語

綜上，基于“治中焦如衡”理論治療泄瀉，做到用藥兼顧:虛實(shí)兼顧、寒溫得宜、升降并調(diào)，衡法貫穿始終，效益非常。筆者認(rèn)為不僅是泄瀉，在脾胃病乃至整個(gè)中醫(yī)疾病的治療當(dāng)中，“治中焦如衡”理論所體現(xiàn)的“衡法”思想都可以應(yīng)用，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”，只有從整體觀出發(fā)，進(jìn)行辨證論治，審證求因，靈活施治，隨癥加減，通過藥物以及飲食與精神方面的調(diào)攝使機(jī)體達(dá)到一個(gè)安和協(xié)調(diào)的狀態(tài),才能邪去病除，身體安康。