侯惠聰 臧運(yùn)華

梅尼埃病又名美尼爾綜合征，由法國醫(yī)師Prosper Ménière在1861年初次提出，是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病。此病的主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感[1]，表現(xiàn)為其中的一種或者幾種。因此，治療梅尼埃病的首要目標(biāo)是降低眩暈的發(fā)作頻率，其次是恢復(fù)聽力功能、降低耳鳴[2]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明，此病的發(fā)病率逐年增高[3]。目前，由于藥物治療效果有限及術(shù)后并發(fā)癥等原因，西醫(yī)治療此病的臨床效果不夠理想[4]，近年中醫(yī)藥治療梅尼埃病的研究增多，效果較好，復(fù)發(fā)率低[5]。筆者通過對臨床43例梅尼埃病醫(yī)案的總結(jié)，并結(jié)合所學(xué)，將此病的病機(jī)特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 梅尼埃病的病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)關(guān)于梅尼埃病的具體認(rèn)識，其應(yīng)屬于“眩暈”范疇，又稱 “頭?！薄帮L(fēng)?！薄０l(fā)作時(shí)如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚至倒仆等癥狀，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的梅尼埃病類似。其病位應(yīng)在腦，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。主要責(zé)之于“風(fēng)”“虛”兩端，多反復(fù)發(fā)作，病程較長。

1.1 因風(fēng)致病《類證治裁·眩暈》中言：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升。或由身心過，或由情志郁勃，或由地氣上騰……水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定”。肝為剛臟，體陰而用陽，其性主升主動(dòng)。而“風(fēng)勝則動(dòng)”，風(fēng)邪致病具有動(dòng)搖不定的特點(diǎn)，且易襲陽位，符合眩暈發(fā)作的特點(diǎn)。又外風(fēng)易引內(nèi)風(fēng)，致體內(nèi)陽氣亢逆，肝陽化風(fēng)。因于風(fēng)者，多責(zé)之于情志不遂，氣機(jī)不暢，日久則氣郁化火，風(fēng)陽上擾清竅，或夾痰、夾虛，可發(fā)為眩暈、耳鳴。

1.2 因虛致病眩暈一證，病性有虛、實(shí)兩端，但臨床以虛證為多?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”?！鹅`樞·大惑論》載：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛……人于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。脾胃為后天之本，氣血生化之源。若平素暴飲暴食，或喜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃損傷，致使脾失健運(yùn)，水谷不化，不能上榮頭面；或年老體弱，髓海不足，腎精虧虛，無以充養(yǎng)于腦；或久病不愈，耗傷氣血，氣虛則清陽不升，血虛則清竅失養(yǎng)，皆可發(fā)為眩暈。如《靈樞·口問》言：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄?/p>

2 梅尼埃病的治療

2.1 中藥以扶正祛邪為治療大法治療梅尼埃病主要從“風(fēng)”“虛”論治，以扶正、祛邪為基本治療方法。祛邪以臟腑辨證為基礎(chǔ)，如《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。治療上以平肝、潛陽、熄風(fēng)為原則，代表方有天麻鉤藤飲。偏于陽亢者，方中可加龍膽草、夏枯草等熄風(fēng)潛陽；若眩暈劇，兼見手足麻木震顫者，可加磁石、珍珠母等平肝鎮(zhèn)驚；痰濕中阻者，治宜健脾和胃祛濕，方用半夏白術(shù)天麻湯加減；若日久瘀血阻竅，兼見頭痛而痛有定處等，治宜活血通竅，方可用通竅活血湯。而扶正則以氣血辨證為基礎(chǔ)，當(dāng)補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎、益精填髓。以補(bǔ)虛、健脾為治療原則，用方可選補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等補(bǔ)氣益血、調(diào)養(yǎng)心脾。臨床上需仔細(xì)辨別，抓住主癥，辨證論治。

2.2 浮針治療主要以改善血供為基礎(chǔ)浮針是南京大學(xué)符仲華博士在1996年發(fā)明，是受《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的直針刺理論及現(xiàn)代針灸的腕踝針及解剖學(xué)知識的啟發(fā)而逐步發(fā)展產(chǎn)生的[6]。浮針療法的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展?！盎技±碚摗笔瞧浜诵??；技∈欠偃A博士在2014年提出的一個(gè)概念，其含義是：在運(yùn)動(dòng)中樞正常的情況下，存在一個(gè)或多個(gè)電生理敏感，肌肉放松的時(shí)候，出現(xiàn)病理性緊張的肌肉[7]。另外根據(jù)“氣血新論”，其認(rèn)為氣與肌肉的功能相類似，血可對應(yīng)于血液(血循環(huán))，氣和血的關(guān)系與肌肉的功能和血液(血循環(huán))的關(guān)系相類似[8]。在患肌和新氣血理論的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為肌肉的功能性改變，是導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙是引發(fā)臨床病癥的主要原因。浮針治療眩暈的機(jī)制可能與理氣行血，改善局部血液微循環(huán)有關(guān)。

因此，治療梅尼埃病應(yīng)將血管等可能誘發(fā)眩暈的因素建立相關(guān)聯(lián)系，主要通過對患肌施加治療，加之皮下掃散和再灌注活動(dòng)，消除患肌從而改善局部血供，促使患者臨床癥狀的改善。

2.3 穩(wěn)定患者情緒亦是治療重點(diǎn)對患者的健康教育和生活方式調(diào)節(jié)是中國和國際指南中首要推薦的治療方式。正如《素問·舉痛論》中言：“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”。診病時(shí)可以聊天的形式進(jìn)行，盡量減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，常囑患者平時(shí)要規(guī)律作息，避免壓力、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。同時(shí)在臨床工作中，首先要做好患者的心理輔導(dǎo)和咨詢工作，消除患者的恐懼心理，并對疾病的治療過程及預(yù)后有正確的預(yù)期，才能更好的幫助患者緩解癥狀、恢復(fù)健康。

3 醫(yī)案舉隅

案1：邵某某，男，42歲。2021年11月16日初診。主訴：反復(fù)頭暈伴耳鳴2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無規(guī)律的反復(fù)發(fā)作，伴耳內(nèi)如蟬鳴，自覺聽力下降，左耳著，發(fā)作時(shí)有天旋地轉(zhuǎn)感，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，平臥休息可緩解，晨起、食后常感困倦，納少，大便質(zhì)稀，每日2次。輔助檢查：顱腦CT未見明顯異常。中醫(yī)四診：舌黯苔薄白，脈細(xì)。綜合患者癥狀、體征、輔助檢查等，診斷：中醫(yī)診斷：眩暈(腎陽不足證)；西醫(yī)診斷：梅尼埃病。治療：中藥治以補(bǔ)腎助陽、益氣健脾，予腎氣丸加減。組成：熟地黃30 g,酒萸肉12 g,炒山藥15 g,鹽澤瀉12 g,牡丹皮6 g,茯苓12 g,附片15 g,黨參30 g,炙甘草6 g,炒白術(shù)30 g,干姜12 g,肉桂6 g,覆盆子15 g,鹽巴戟天15 g。7劑，水煎服，早晚溫服。浮針治療。浮針治療具體操作如下：患者取坐位，充分暴露頭頸肩部，沿頭夾肌、胸鎖乳突肌、斜方肌的方向向四周觸及，觸摸患者有不適感的肌肉，指腹下有緊、僵的感覺則為患肌。發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)斜方肌(++)，胸鎖乳突肌(++)，頭夾肌(++)。確定進(jìn)針點(diǎn)后，醫(yī)者手部、患者皮膚及針具常規(guī)消毒。醫(yī)者右手持針具，左手固定進(jìn)針處，用2寸一次性浮針在距患者患肌約5 cm處進(jìn)行浮針治療，間斷詢問患者改善情況。先取左側(cè)斜方肌，針尖朝向頭部方向進(jìn)針，以醫(yī)者右手拇指為支點(diǎn)，進(jìn)行扇形散掃，頻率約150次/min，患者同時(shí)做頭部前傾、略低頭右轉(zhuǎn)抗阻各10 s，張口、咬牙動(dòng)作各10 s。再取左側(cè)頭夾肌，以進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)做掃散動(dòng)作，同時(shí)囑患者頭部后仰抗阻，約20 s后出針。左側(cè)胸鎖乳突肌鎖骨支鎖骨端附近進(jìn)針，醫(yī)者右手以進(jìn)針點(diǎn)為著力點(diǎn)做掃散動(dòng)作，左手在進(jìn)針處輕微揉按，同時(shí)患者右側(cè)轉(zhuǎn)頸抗阻，額頭前傾抗阻，然后頭部后伸、左側(cè)轉(zhuǎn)頭使胸鎖乳突肌拉伸，每個(gè)動(dòng)作約20 s后出針。治療頻率為每周1次，治療3周。浮針治療1次后患者當(dāng)即感頭腦清爽，訴耳部不適癥狀等均較前有所減輕。

2021年11月23日二診：患者訴眩暈發(fā)作此數(shù)較前減少，耳鳴癥狀較前減輕。訴近期睡眠不佳，易醒，平素怕冷。查體舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。在前方基礎(chǔ)上調(diào)整中藥，加煅磁石15 g,白薇12 g。繼續(xù)浮針治療1次，操作同前。后方案不變繼續(xù)鞏固治療1周。

后1個(gè)月每周隨訪1次，未見復(fù)發(fā)。

按：《金匱要略》腎氣丸是東漢醫(yī)家張仲景的一首具有補(bǔ)腎助陽、化生腎氣功效的方劑，主治虛勞腰痛、痰飲、消渴、腳氣、轉(zhuǎn)胞、小便不利等病證，皆由于腎陰精不足，腎陽虛弱，氣化失常所致，應(yīng)用廣泛，療效顯著。腎為先天之本，腦為髓海，腎精不足則髓?？仗摚室婎^暈、耳鳴耳聾；脾為后天之本，主運(yùn)化，腎陽不足，元?dú)馓撍タ芍缕馓撊?，運(yùn)化無力則見納少；脾運(yùn)不健，濕濁內(nèi)生則可見便溏；氣虛推動(dòng)無力，食后脾氣益困，故常感食后困倦；舌黯苔薄白，脈沉細(xì)亦為腎陽不足之征象。治宜補(bǔ)腎助陽、益氣健脾為主，故方選用《金匱要略》腎氣丸加減。

方中重用熟地黃、黨參，以滋補(bǔ)陰精、補(bǔ)中益氣為主。以山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，溫而不燥，補(bǔ)而不峻。山藥雙補(bǔ)脾腎，既補(bǔ)脾腎氣，又滋脾腎陰。附片被稱為“回陽救逆第一品藥”，能中溫脾陽，下補(bǔ)腎陽，并配伍干姜、肉桂、巴戟天加強(qiáng)溫腎助陽的作用，使生發(fā)少火，鼓舞腎氣。覆盆子亦能補(bǔ)益肝腎。以茯苓健脾益腎，合白術(shù)增強(qiáng)健脾祛濕之力。澤瀉、牡丹皮降相火而制虛陽浮動(dòng)。炙甘草益氣和中，既可加強(qiáng)人參、白術(shù)益氣補(bǔ)中之功，又能調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)腎健脾為主，蘊(yùn)含“三補(bǔ)三瀉”之意，甘溫和緩，補(bǔ)而不滯。

案2：王某，男，41歲。2021年6月15日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈伴耳鳴5個(gè)月。現(xiàn)病史：患者5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無規(guī)律的反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)，欲撲倒，持續(xù)數(shù)分鐘，時(shí)有頭痛，伴耳鳴、聽力下降，平素急躁易怒，偶有反酸。輔助檢查：顱腦CT未見明顯異常。中醫(yī)四診：舌紅苔薄白，脈弦滑數(shù)。綜合患者癥狀、體征、輔助檢查等，診斷：中醫(yī)診斷：眩暈(肝郁氣滯證)；西醫(yī)診斷：梅尼埃病。治療：中藥治以疏肝解郁、理氣健脾，予逍遙散加減。組成：北柴胡15 g,當(dāng)歸15 g,白芍12 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,炒白術(shù)15 g,薄荷12 g,生姜3 g,夏枯草12 g,煅瓦楞子30 g, 煅牡蠣15 g, 黃芩12 g,法半夏6 g,黨參15 g,佛手15 g,醋香附12 g,郁金12 g,醋青皮12 g。7劑，水煎服，早晚溫服。浮針治療，基本操作同前。

2021年6月22日二診：患者訴眩暈、耳鳴等癥狀較前改善。訴近期仍有頭痛，查體舌淡紅苔薄白，脈滑，右關(guān)弦滑。在前方基礎(chǔ)上調(diào)整中藥，減薄荷、生姜、夏枯草、瓦楞子、牡蠣、黃芩、青皮，加烏藥15 g,醋延胡索12 g,木香9 g,丹參30 g,黃芪12 g。繼續(xù)浮針治療1次，基本操作同前。后隨訪2周，發(fā)作次數(shù)較前明顯減少。

按：逍遙散為疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，主治肝郁血虛脾弱證的基礎(chǔ)方。肝為剛臟，主升主動(dòng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴；肝疏泄作用失常，肝氣亢逆，疏泄太過，則煩躁易怒；肝性喜條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽，患者平素急躁易怒，情志不暢，肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，則頭痛；肝木為病，易于傳脾，脾失健運(yùn)，則有反酸；舌紅苔薄白，脈弦滑數(shù)亦是肝郁氣滯之征象。治宜疏肝解郁，理氣健脾為主，故方選用逍遙散加減。

方中以柴胡疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)，并引藥入肝；夏枯草主入肝經(jīng)，善清瀉肝火；青皮既善理肝膽之氣，又能行氣止痛；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。三者同用，補(bǔ)肝體而助肝用。患者偶有反酸，肝病傳脾，故加煅瓦楞子、煅牡蠣制酸止痛，并以法半夏、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，和胃降逆；黃芩清熱，黨參味甘性平，作用和緩，以防疏泄太過；佛手、香附、郁金增強(qiáng)柴胡疏肝理氣的作用，調(diào)和肝胃；加少許薄荷，疏散壅遏之氣，透發(fā)肝經(jīng)郁熱；生姜能和中降逆，辛散開郁。全方以疏肝理氣為主，兼顧脾胃，治療得法?；颊叨\時(shí)，眩暈、耳鳴等證較前明顯改善，故去夏枯草、青皮等疏泄作用過強(qiáng)的藥物，加黃芪顧護(hù)正氣，改用延胡索、丹參、木香等行氣止痛，梳理肝膽氣機(jī)。

浮針可以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣行血，改善局部微循環(huán)。在浮針穿透皮膚后的進(jìn)針過程中，常常會遇到一定阻力，符仲華等[11]認(rèn)為這可能是皮下粘連增生的結(jié)締組織，此時(shí)患者常有酸脹的感覺，這可能是局部組織壓力改變的表現(xiàn)。在行浮針治療時(shí)，醫(yī)者右手做浮針散掃，左手同時(shí)給患者正在收縮的相關(guān)肌肉施加負(fù)荷。比如，在本文2則醫(yī)案中，做斜方肌掃散時(shí)，囑患者做頭部前傾、略低頭右轉(zhuǎn)抗阻及張口、咬牙動(dòng)作，這些力量促使患者有節(jié)律大幅度地活動(dòng)或者短時(shí)間內(nèi)大負(fù)荷活動(dòng)相關(guān)肌肉，使局部組織的相對位移達(dá)到最大化，進(jìn)行再灌注治療[9]，其對一些深部的小肌肉，如頸長肌、頭下斜肌等應(yīng)該亦有治療作用，這些肌肉的供血改善也對消除患者癥狀有一些作用。浮針的作用點(diǎn)是皮下淺筋膜，通過浮針的散掃能夠人為地疏通組織通道，刺激肌肉、血管等組織，解除局部經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)阻滯狀態(tài)[11]，具體機(jī)制還需進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)語

隨著對疾病的認(rèn)識以及醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，目前梅尼埃病的復(fù)發(fā)率較前明顯降低[10]。治療梅尼埃病，通過中醫(yī)辨證論治等治療原則，從“風(fēng)”“虛”兩端論治，根據(jù)患者不同的臨床證候選方用藥，配合浮針治療改善局部微循環(huán)，提高治療效果，解除患者病痛。