宋忠鵬 韓 雪 馬 超

咳嗽是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的最常見癥狀，屬中醫(yī)兒科肺系病的范疇[1]。痙攣性咳嗽是其中一類刺激性劇烈的咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，咳甚面紅目赤，甚作嘔。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病是由于感染流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、支原體、百日咳桿菌等多種病原體導(dǎo)致[2]，常見于百日咳、類百日咳綜合征、過敏性咳嗽、感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽等疾病[3，4]。中醫(yī)學(xué)將其歸于“頓咳”“傷風(fēng)咳嗽”“風(fēng)咳”“痙咳”“鷺鴛咳”“雞咳”等范疇[5]。在臨床上痙攣性咳嗽亦不少見，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[6]。雖然多為常見病，然病情多急迫，嚴(yán)重者可引起呼吸暫停、嘔吐不止、呼吸、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重不良后果[3]，治療頗為棘手，也給患兒及家長帶來諸多痛苦，以往臨床多應(yīng)用抗生素為其主要治療手段，但這樣不僅會導(dǎo)致抗生素濫用，且療效往往不能保證，如若治不得法則易纏綿難愈。

韓雪教授為第五批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，鄭州市首屆名中醫(yī)，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任。致力于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診治近30年，有著豐富的臨證經(jīng)驗，結(jié)合小兒體質(zhì)及生理病理特點，四診合參，辨證施治，尤其善用經(jīng)方對小兒頑固性嗽喘、難治性肺炎等兒科常見病及疑難雜病的診治，在治療兒童痙攣性咳嗽，更是有自己獨到的見解和體會。韓雪教授認(rèn)為痙攣性咳嗽，其病位在肺,但亦與肝、脾胃密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵在于肝氣上逆犯胃克土，肺氣不降，風(fēng)邪、痰飲為患，病性多寒熱交雜共見，故結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，以疏肝降肺、祛風(fēng)解痙、寒熱并用為法，活用經(jīng)方加減化裁，自擬止痙湯治療小兒寒熱交雜型痙攣性咳嗽取得確切療效?，F(xiàn)將韓雪教授治療小兒痙攣性咳嗽經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 肝郁氣滯 橫逆犯肺小兒咳嗽，其病位在肺，多因外邪自口鼻、皮毛而入，邪侵于肺，肺氣清肅失職，上逆而發(fā)為咳嗽。但對于小兒痙攣性咳嗽，韓雪教授結(jié)合臨證經(jīng)驗，認(rèn)為其亦與肝密切相關(guān)。早在《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”，故可知咳嗽本乎肺，亦關(guān)乎其他五臟六腑。隋唐時期巢元方在《諸病源候論》中曾明確論述了10種咳嗽，其中有“肝咳”論述，可知咳嗽與肝相關(guān)。肝主生發(fā)，肺主肅降，因此人體通過肺主治節(jié)，肝主疏泄的生理功能，共同維持氣機(jī)之升降調(diào)暢。若肝失疏泄，肺失治節(jié)，肝升肺降功能失調(diào)，則氣機(jī)條暢失常，病久郁滯而化火，上逆犯肺，同時火邪又易耗傷肺津，煉液成痰，風(fēng)痰相搏，引動肝風(fēng)妄行，故發(fā)為痙攣性咳嗽,伴見咳甚面紅赤，咳甚氣促，咳后雞鳴樣回聲等；肝失疏泄，氣逆犯胃克土，胃失和降而見咳甚作嘔。因為肝五行屬木，肺五行屬金，故又稱為“木火刑金”或“木旺侮金”理論。

1.2 風(fēng)邪擾肺 內(nèi)外相合韓雪教授認(rèn)為風(fēng)邪亦為小兒痙攣性咳嗽的常見病理因素。《傷寒雜病論》提出咳嗽凡是內(nèi)外之邪，如風(fēng)邪等外邪襲肺，均可致咳?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中說 “風(fēng)舍于肺,其人則咳，干喘滿”，指出了風(fēng)邪居首。隋唐時期巢元方在《諸病源候論》中曾論述了10種咳嗽，其中“一曰風(fēng)咳……”[7]，明確提出了“風(fēng)咳”的概念。金代劉完素等提出“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳”，闡明了咳嗽與自然界“六氣”“六淫”的關(guān)系，指出風(fēng)邪致病的病因病機(jī)[8]。以上諸多論著均指出外受風(fēng)邪犯肺是導(dǎo)致咳嗽的重要病理因素；風(fēng)邪有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之分，外風(fēng)犯之于肺，而內(nèi)風(fēng)責(zé)之于肝，正如《素問·至真要大論》載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出了肝風(fēng)主病的特點；風(fēng)氣通于肝，肝又有主風(fēng)、主痙的特點，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“風(fēng)勝則動”，因此風(fēng)邪偏盛，會出現(xiàn)攣急等癥，犯之于肺，故可發(fā)為痙攣性咳嗽。因此，韓雪教授認(rèn)為小兒肌膚柔嫩、衛(wèi)外不固，易受外邪所侵，感受觸冒風(fēng)邪，犯之于肺，影響肺的肅降功能，以致肅降失常，肺氣上逆而咳；肝風(fēng)內(nèi)動，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，而成痙攣性咳嗽發(fā)作。

1.3 寒熱交雜 痰飲阻肺小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，“肺脾常不足”。肺不足則衛(wèi)外功能較差，寒溫不能自調(diào)，易受寒侵，首先犯肺，以至肺氣郁閉，宣肅失常，影響肺主通調(diào)水道功能，水津失于輸布，凝而生痰生飲，內(nèi)伏于肺；脾常不足，脾輸布運化水液功能失常，則水液在體內(nèi)停聚而痰飲內(nèi)生，上貯于肺，阻于氣道，又因寒主收引，可使氣機(jī)收斂、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮而攣急，故發(fā)為痙攣性咳嗽，伴見痰涎稀白，流清涕，舌淡潤水滑，指紋紅等。故而寒痰水飲是小兒痙攣性咳嗽的病理因素。痰飲為陰邪，脾陽虛，母病及子，故多肺脾同病，肺脾溫煦、氣化功能不足，水液運化功能失調(diào)，故而痰飲內(nèi)生。痰飲得寒而凝，留伏于肺，難以溫化。小兒體屬純陽，具有“易寒易熱、傳變迅速”的特點，其臟腑嬌嫩、形氣未充，一經(jīng)感受觸冒寒邪，日久則入里化熱。小兒肝常有余，若肝失疏泄，易郁而化熱。因此韓雪教授認(rèn)為小兒罹患此病，單純寒證或者熱證少見，而寒熱交雜共見者多見。

2 治法方藥

2.1 疏肝降肺 調(diào)暢氣機(jī)韓雪教授認(rèn)為對于此病的治療，在治肺同時，勿忘疏肝降肺，調(diào)暢氣機(jī)，應(yīng)肺肝同治。因此在治療此病時，常將“瀉白散”“四逆散”合用加減。瀉白散，出自著名兒科醫(yī)家錢乙的《小兒藥證直訣》：“治小兒肺盛，氣急喘嗽”，取清熱止咳之用。其中的君藥桑白皮，臣藥地骨皮，二者均甘寒入肺經(jīng)，如此簡單二藥，君臣相合，以清瀉肺熱，使得金清氣肅，熱清咳止；四逆散出自《傷寒雜病論》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本用于治療陽郁厥逆以及肝脾氣郁證，韓雪教授認(rèn)為病位在肺，與肝關(guān)系密切，臨證緊守病機(jī)，靈活選用四逆散之疏肝降氣、調(diào)暢氣機(jī)之功效。其中柴胡，枳殼為伍，二者一升一降，使得人體的氣機(jī)調(diào)暢，白芍養(yǎng)血斂陰柔肝止攣急，配合甘草可緩肝急，解痙。故用此方以緩肝急，調(diào)暢氣機(jī)止痙咳。以此二方加減應(yīng)用以達(dá)到肺肝同治，故共奏疏肝降肺，清金抑木止痙咳之效。

2.2 祛風(fēng)解痙 息風(fēng)止咳韓雪教授認(rèn)為治療小兒痙攣性咳嗽，祛風(fēng)解痙類藥物應(yīng)用也是不可或缺的，其中又以僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎等蟲類用藥為佳品，中藥學(xué)認(rèn)為蟲類藥物均有祛風(fēng)、解痙之功效，其中蟬蛻，歸肺肝經(jīng)，祛風(fēng)同時又有清透之性，藥性輕揚(yáng)透達(dá)，順其生機(jī)宣暢肺氣; 僵蠶，咸辛微寒，歸肺肝經(jīng)，可祛肝肺二經(jīng)之風(fēng); 僵蠶、蟬蛻解痙平喘，取升降散之義，以升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)，以蟲類藥通絡(luò)解痙；地龍、全蝎均入肝經(jīng)，均有息風(fēng)止痙之效。諸蟲藥配伍，為治療痙攣抽搐之要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，僵蠶具有抗炎、抗過敏、解痙、鎮(zhèn)咳的作用，僵蠶中含槲皮素、山萘酚，而槲皮素具有較好的祛痰、止咳作用，并有一定的平喘作用[9]。地龍可擴(kuò)張支氣管，并能拮抗組織胺對支氣管的收縮，減輕或解除支氣管痙攣,從而發(fā)揮解痙、止咳、平喘的作用[10]。蟬蛻具有抑菌、解熱抗炎、抗過敏作用，通過緩解慢性炎癥，改變“微觀血瘀”狀態(tài)，進(jìn)而解除支氣管痙攣、阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)作用[11]。全蝎具有抑菌、鎮(zhèn)靜、提高機(jī)體免疫力的作用，可通過改善氣道炎癥以發(fā)揮止咳平喘的作用[12]。綜上所述，蟲類藥一方面可舒張支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，抗炎、抗過敏，使肺及支氣管通暢，從而達(dá)到止痙咳的目的。故韓雪教授認(rèn)為蟲類藥物是治療風(fēng)邪為患的痙攣性咳嗽必不可少的，且臨證往往效果顯著。

2.3 寒熱并用 化痰止咳古語有云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，可知痰飲非溫不化。而小兒風(fēng)寒外受，脾陽不足則虛寒痰飲內(nèi)生，加之過于寒涼之藥不利于溫化痰飲。因此韓雪教授治療此病予寒涼之藥解熱瀉肺之時，方中往往佐以麻黃、杏仁、細(xì)辛、干姜、五味子等辛溫之藥，取“小青龍湯”之義。本方出自《傷寒雜病論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；《金匱要略》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。故知本方用于治療外寒內(nèi)飲證。其中麻黃，辛溫，入肺經(jīng)，以宣肺散寒、止咳平喘；干姜主“胸滿，咳逆上氣”，與細(xì)辛配伍可溫肺化飲，同時干姜又有溫中焦脾陽，散寒飲痰涎之效。五味子味酸、甘，溫，入肺，《本經(jīng)》云：“主益氣，咳逆上氣”，故為治療久咳虛喘要藥，酸以收之，故又可防辛散溫燥過度，正如《傷寒明理論》云: “肺欲收，急食酸以收之，故用五味子為佐，以收逆氣”。同時加用炒苦杏仁，可降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，升降相因，以求恢復(fù)肺氣之宣降。因此在清肺的同時，佐以辛溫之藥，以達(dá)到寒熱并用的目的，從而肺熱得解、痰飲得消，痙咳得止。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男，3個月20 d。2021年12月19因“咳嗽半個月，加重伴咳憋3 d”就診，患兒半個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，病初偶咳嗽，無發(fā)熱、喘息、咳憋、吐瀉等癥，曾至鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院門診予“氨溴特羅口服液、羅紅霉素顆粒、小兒定喘口服液5 d，小兒肺咳顆粒3 d”等藥物口服治療，以及霧化吸入治療5 d，效差；3 d前患兒咳嗽加重，出現(xiàn)痙攣性咳嗽，呈劇烈陣發(fā)性連聲咳嗽，晨起及夜間尤甚，喉間痰多，咳甚面紅目赤，咳甚口唇稍紫紺，咳甚嘔吐，持續(xù)2～3 min，咳嗽后 “雞鳴樣”回聲，伴稍流清涕?？滔掳Y：患兒陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳憋，日輕夜間重，咳甚面紅目赤，咳甚嘔吐，喉間痰涎、水鳴，咳吐白稀痰，納眠欠佳，二便尚可。舌質(zhì)紅，苔白膩而潤，指紋浮紫。西醫(yī)診斷：①肺炎；②類百日咳綜合征。中醫(yī)診斷：痙攣性咳嗽(寒熱交雜型)，治則：疏肝降肺，祛風(fēng)解痙，寒熱并用。方藥：自擬止痙湯，藥物組成：柴胡6 g,白芍10 g,炒枳殼6 g,炙甘草3 g,蜜桑白皮10 g,地骨皮10 g,蟬蛻6 g,炒僵蠶10 g,全蝎3 g,麻黃6 g,炒杏仁10 g,干姜3 g，細(xì)辛3 g，五味子6 g，旋覆花6 g。3劑顆粒，水沖，每劑分2 d，日2次，患兒年幼，口服中藥困難，故于中藥直腸滴入。二診：患兒癥狀大減，偶咳，無明顯痙攣性咳嗽，咳憋，喉中仍有痰。原方去全蝎，加入茯苓、陳皮，繼予3劑，用法同前。三診：患者偶咳嗽，無痙攣性咳嗽、咳憋，少痰，咽不紅，舌淡苔白?；純夯疾∪站?，耗傷正氣，陰津虧耗，成肺氣陰兩傷，上方去蜜桑白皮、地骨皮，加用太子參10 g以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣。繼服1周。隨診偶咳，余癥無特殊，遂繼予1周鞏固療效。隨診，患兒無痙咳不適?；純簽轭惏偃湛?，病程較久，纏綿反復(fù)難愈，囑患兒父母避免受寒感冒及交叉感染，以免病情反復(fù)。

按：患兒咳嗽半個月，加重咳憋3 d，痙攣性咳嗽明顯。韓雪教授認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，感受觸冒風(fēng)寒，首先犯肺，病程日久郁閉化熱，肝失疏泄，氣機(jī)調(diào)暢失常，郁而化火，上逆犯肺，影響肺氣肅降，火邪又易耗傷肺津，煉液成痰，風(fēng)痰相搏，引動肝風(fēng)妄行，故見痙攣性咳嗽、咳憋、氣促、咳甚面紅目赤，舌紅等癥；肝失疏泄，氣逆犯胃克土，胃失和降而見咳甚作嘔；小兒本脾常不足，病程日久，更傷脾陽，輸布運化水液功能失常，水液代謝不能正常輸布、運化而致痰飲內(nèi)生，貯之于肺，故見稀白痰涎、舌白膩而潤；證屬肝火犯肺，寒熱交雜證；治以疏肝降肺，祛風(fēng)解痙，寒熱并用。自擬止痙湯，本方為瀉白散、四逆散、小青龍湯合方加減化裁而成。其中桑白皮、地骨皮，取瀉白散之義，二者均甘寒入肺經(jīng)，以清瀉肺熱，使得金清氣肅、熱清咳止；柴胡、白芍、炒枳殼、炙甘草又取四逆散之義，以緩肝急，調(diào)暢氣機(jī)止痙咳。以此二方加減應(yīng)用以達(dá)到肺肝同治，故共奏疏肝降氣，清金抑木止痙咳之效。麻黃、杏仁、細(xì)辛、干姜、五味子等辛溫之藥，取“小青龍湯”之義，清肺的同時，佐以辛溫之藥，以達(dá)到寒熱并用的目的。從而肺熱得解、痰飲得消，從而痙咳得止。蟬蛻、炒僵蠶、全蝎均為蟲類藥，共同達(dá)到祛風(fēng)、解痙的作用。旋覆花，入肺、胃經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“去五臟間寒熱”，其入肺可降氣化痰，入胃可降胃氣止嘔噯，故是為肺胃氣逆首選之藥。全方諸藥配伍共奏疏肝降肺、祛風(fēng)解痙、寒熱并用之效。

4 結(jié)語

由于小兒特殊的生理病理特點，韓雪教授認(rèn)為小兒病痙攣性咳嗽，其病位在肺,但與肝、脾胃密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵在于肝氣上逆犯胃克土，肺氣不降，風(fēng)邪、痰飲為患，病性多寒熱交雜共見。因此，韓雪教授活用經(jīng)方加減化裁，自擬止痙湯治療小兒痙攣性咳嗽，可使肺清、氣暢、痰消、風(fēng)去、氣道通利，而痙攣性咳嗽得止。綜上所述，韓雪教授以疏肝降氣、祛風(fēng)解痙、寒熱并用為法治療痙攣性咳嗽在臨證上可明顯減輕痙咳程度、持續(xù)時間、縮短住院療程等，用之多驗，值得臨床借鑒。