盧思宇，孫 穎，高 靖

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300073）

椎-基底動脈供血不足性眩暈，又可稱為后循環(huán)缺血性眩暈，常見于中老年人[1]。該病發(fā)病機(jī)制多為動脈粥樣硬化（AS）、動脈栓塞等造成椎動脈及基底動脈發(fā)生狹窄、閉塞，造成后循環(huán)系統(tǒng)低灌注，引起眩暈發(fā)作，甚至可導(dǎo)致腦梗死[2]。西醫(yī)治療手段有限，通常采用抗血小板聚集、擴(kuò)血管、降脂、降壓等多種方法，但存在病程長，病情容易反復(fù)，患者對藥物依賴性較強(qiáng)、不耐受等情況，對患者心身及生活工作造成諸多不良影響[2-4]。此病歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，主要癥狀表現(xiàn)為頭暈眼花，輕者閉目即止，重者如坐舟船，天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，可伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀[5]。在病因病機(jī)方面，歷代醫(yī)家多從風(fēng)、火、痰、瘀、虛論治。筆者認(rèn)為，現(xiàn)代人生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，生活節(jié)奏加快，易出現(xiàn)精神緊張狀態(tài)，又因體力勞動減少、生活安逸等，體質(zhì)虛弱，易誘發(fā)眩暈。該病病位在腦竅，肝為發(fā)病的核心臟腑，病理性質(zhì)虛實(shí)夾雜，當(dāng)從痰瘀論治，筆者自擬“眩寧方”在臨床中取得很好的療效。

1 痰瘀為本為致病的病理基礎(chǔ)

1.1 古代醫(yī)家對痰瘀的認(rèn)識 《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對痰、瘀關(guān)系進(jìn)行論述，認(rèn)為津血同源，痰來自津，瘀本于血，故有學(xué)者得出痰瘀同源同病的結(jié)論[6]。張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”，血液瘀堵脈道，津液運(yùn)行不暢，則痰濁必生?！兜は姆ā?痰》提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”，臨證中若只注重化痰，則瘀血難以清除，又不斷新生，應(yīng)當(dāng)將化痰祛瘀放在同一重要位置；葉天士提出“痰因血滯，氣阻血瘀”“久病入絡(luò)，瘀閉痰結(jié)”，表明兩者有密不可分的關(guān)系。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痰瘀的認(rèn)識 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)痰瘀致病的廣泛性與復(fù)雜性常將痰、瘀與心腦血管疾病、代謝性疾病關(guān)聯(lián)，認(rèn)為痰、瘀的化生過程與代謝產(chǎn)物在體內(nèi)生成堆積過程類似[7]。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授指出“痰是瘀的初級階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展”，痰久必生瘀，瘀久必生痰，二者在脈道中阻礙一身氣血津液運(yùn)行，又借機(jī)源源不斷化生，兩者相互影響，相兼為患。研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀證與血脂異常、血流動力學(xué)改變、氧自由基增多、尿酸異常、胰島素抵抗、糖代謝異常、基因表達(dá)差異等客觀指標(biāo)密切關(guān)聯(lián)[8-9]。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為，痰瘀互結(jié)，在脈道形成的“有形實(shí)邪”，與AS的不穩(wěn)定斑塊性質(zhì)相似[10]。有學(xué)者從免疫炎癥的角度論述，認(rèn)為痰濁、瘀血是構(gòu)成斑塊的重要部分，是AS炎癥病理變化的基礎(chǔ)，兩者在脈絡(luò)中相互膠著，可使炎癥過程持續(xù)，從而促進(jìn)斑塊持續(xù)增長[11]。血脂、血糖、尿酸、AS、動脈斑塊等均為造成椎-基底動脈供血不足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，這些客觀指標(biāo)為痰瘀的臨床辨證和療效評價(jià)提供了一定的理論依據(jù)。因此，筆者認(rèn)為痰濁與瘀血為此病的基礎(chǔ)證候要素，既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，貫穿病程的始終。

2 肝為椎-基底動脈供血不足的核心臟腑

肝風(fēng)是發(fā)病的必要條件。風(fēng)有內(nèi)外之分，椎-基底動脈供血不足的致病之風(fēng)，特指為內(nèi)生之肝風(fēng)，歷代諸多醫(yī)家認(rèn)為肝風(fēng)與眩暈發(fā)病關(guān)系密切?！杜R證指南醫(yī)案 · 眩暈門》華岫云按云：“頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳?！备螢閯偱K，體陰而用陽，主升主動，主疏泄。若五志過極、七情內(nèi)傷、年老陰衰、郁火傷陰等，則肝陽亢逆無制，化為肝風(fēng)。筆者認(rèn)為，痰瘀皆為陰邪，若無肝風(fēng)相挾，難以上達(dá)腦絡(luò)致病。

肝與痰瘀的形成關(guān)系密切。肝為一身氣機(jī)調(diào)暢之樞紐，促進(jìn)精、血、津、液運(yùn)行?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！比舾问栊?，則全身氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致水液代謝異常、血液運(yùn)行不暢，則形成痰濁、瘀血，使二者膠著于脈道。

3 辨病與辨證結(jié)合施治

痰瘀同病雖在程度上有所不同，有以痰證為重，有以瘀證為重，但在治療上不可單用逐蕩痰邪或活血化瘀法，否則病根難除，當(dāng)以痰瘀同治，治痰同時(shí)兼以化瘀，治瘀同時(shí)不忘化痰，防微杜漸，恢復(fù)氣血調(diào)暢，阻斷疾病向深入發(fā)展。椎-基底動脈供血不足發(fā)病初期，出現(xiàn)血脂、血糖、尿酸、血壓異常，為痰瘀膠著的前趨之兆，此時(shí)的痰濁、瘀血為無形之邪，治療多以化痰為主，稍加活血化瘀藥；隨著病程延長，瘀為痰之漸，痰濁與瘀血相互膠著，堆積于脈道，逐漸形成有形之實(shí)邪，彩超檢查可見AS、動脈斑塊形成，治療當(dāng)化痰祛瘀，在治痰同時(shí)重視活血化瘀，久病入絡(luò)，根據(jù)病情，可適當(dāng)加入蟲類藥物攻沖走竄，破血行血，正如葉天士所言“追拔沉混氣血之邪”。此外，一味化痰除瘀，易損傷正氣，治療時(shí)應(yīng)辨證施治?；党霾⒎菃为?dú)應(yīng)用化痰藥或化瘀藥，應(yīng)治病求本，以“必伏其所主，而先其所因”為原則，結(jié)合致痰致瘀的原因，與他法兼施并用，如朱丹溪主張治痰先治氣，臨床活用益氣化痰、健脾化痰、理氣化痰、活血化痰、溫化寒痰、補(bǔ)腎化痰等。

在痰瘀同治的基礎(chǔ)上，靈活側(cè)重平肝息風(fēng)法。在治療該病時(shí)可將經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為中醫(yī)望診的延伸，根據(jù)血流速度改變辨證。①TCD檢查示血流加快者，可將其取象比類為肝陽化風(fēng)上擾。風(fēng)性清揚(yáng)開泄，善動不居，是營血在脈道內(nèi)加快流動的原動力。肝陽化風(fēng)上擾者起病急，癥狀多表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，伴有頭脹頭痛，常因情緒失常、生活工作壓力大而加劇，治法以平肝息風(fēng)為主，輔以化痰活血，多選用天麻、赭石、石決明平息肝風(fēng)；若風(fēng)從火化，可用夏枯草、羅布麻葉、鉤藤、野菊花等清瀉肝火；若腎陰虧虛無所制肝陽，可用龍骨、牡蠣、龜甲、生地黃、白芍滋陰潛陽。②TCD示血流減慢者，為痰瘀膠著，營血黏滯，氣虛無力推動水谷精微營養(yǎng)物質(zhì)，腦竅無所養(yǎng)則發(fā)為眩暈，眩暈多為動則即發(fā)，勞累后加劇。氣為血之帥，氣行則血行，以補(bǔ)氣為先，治療以益氣化痰活血為主，輔以平息肝風(fēng)。

治療此病，應(yīng)將辨病與辨證相結(jié)合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)檢查僅可作為辨證的參考依據(jù)，不能一以貫之，還應(yīng)結(jié)合主癥、次癥、舌脈辨證施治，辨清輕重緩急，才能取得良好的療效。

4 組方

治療椎-基底動脈供血不足時(shí)，擬方應(yīng)以衷中參西為原則，在遵循中醫(yī)理論指導(dǎo)下又不忘兼顧中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究。筆者自擬此病基本方——眩寧方，收效良好。方藥組成：仙鶴草40 g，澤瀉30 g，麩炒白術(shù)20 g，葛根40 g，赤芍30 g，姜黃、川芎各20 g，紅花、天麻、地龍各10 g，水蛭3 g。該方可分為3組藥物。一組為仙鶴草、澤瀉、麩炒白術(shù)、葛根。仙鶴草性平，大劑量使用可大補(bǔ)元?dú)?，兼顧息風(fēng)祛痰斂火，以此治療眩暈[12]?，F(xiàn)代醫(yī)家用仙鶴草單煎治療眩暈，并取得很好的療效[13]。澤瀉甘寒利水滲濕，白術(shù)苦溫健脾化痰，即為《傷寒論》中“澤瀉湯”，除飲家之眩冒。葛根辛甘解肌，能除項(xiàng)強(qiáng)，與澤瀉相伍，一升一降，恢復(fù)脾胃樞機(jī)，使清陽得升，濁陰可降。三藥合用，可健脾胃，祛痰濁，復(fù)升降。一組為赤芍、姜黃、紅花、川芎、天麻。赤芍滋陰涼血清肝，行血中之滯；姜黃行氣活血，“可治風(fēng)痹臂痛”（《本草綱目》）；紅花活血化瘀通絡(luò)；川芎辛溫，祛風(fēng)行氣活血，引諸藥上達(dá)頭目；天麻甘潤，是治療各種頭眩、頭痛的要藥，可“入肺而通水道，能活血而散風(fēng)也”（《本草經(jīng)解》）。一組為地龍、水蛭。地龍咸寒，清熱息風(fēng)兼通脈；水蛭味咸，專于破血，“專入血分，于氣分絲毫無損……而瘀血消于無形，真良藥也”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。地龍、水蛭相伍破血行血，搜風(fēng)剔絡(luò)，取“久病入絡(luò)，久病必瘀”之意。縱觀全方，分別從益氣化痰止眩，行氣化瘀止眩，平肝息風(fēng)止眩入手，調(diào)達(dá)全身氣血運(yùn)行，則眩暈?zāi)酥?。?jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方中的澤瀉、白術(shù)、葛根、赤芍、紅花、川芎、天麻、姜黃、水蛭、地龍均有抗AS、抗氧化應(yīng)激、降血糖、調(diào)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用[14-21]；赤芍[16]、紅花[17]、川芎[18]可改善腦缺血再灌注，對腦損傷有修復(fù)作用；天麻[19]和姜黃[20]對腦神經(jīng)有保護(hù)作用，改善腦水腫；水蛭、地龍有非常強(qiáng)大的抗血小板聚集作用，能夠抑制血栓形成[21-22]。

加減用藥：口苦、苔黃膩者，加茵陳、膽南星、清半夏豁痰開竅；腎陰虧虛見腰膝酸軟者，加牛膝、桑寄生等；血壓高，伴小便不利者，加豬苓、車前子、牛膝、益母草利尿降壓；目澀、視物不清者，加菊花、蒺藜清肝明目；記憶力減退者，加茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅益智；耳鳴耳聾者，加石菖蒲、骨碎補(bǔ)利竅聰耳；心悸失眠者，加藕節(jié)、遠(yuǎn)志、郁金養(yǎng)心安神；便秘者，加桃仁、萊菔子、當(dāng)歸潤腸行氣通便；手指蠕動、手顫者，可加石斛、鱉甲養(yǎng)陰止痙。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，55歲，2021年1月5日就診。主訴：頭暈間作6個(gè)月余。 患者平素嗜食肉類，口味偏重，暴躁易怒，現(xiàn)神清，精神可，頭暈，時(shí)有頭痛、項(xiàng)強(qiáng)，稍乏力，無視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，偶有心慌，納寐可，二便調(diào)，舌胖色暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈色暗、曲張，脈弦滑。既往有高血壓病、高脂血癥病史，規(guī)律口服非洛地平緩釋片（每次5 mg，每日1次）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（每次162.5 mg，每日1次），血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）左右；口服阿托伐他汀（每次20 mg，每日1次）降血脂。查顱腦MRI未見明顯異常；TCD示雙側(cè)椎動脈血流減慢；頸動脈超聲示頸動脈硬化、斑塊形成；頸椎X線片示生理曲度變直，骨質(zhì)增生，椎體退行性病變。西醫(yī)診斷：椎-基底動脈供血不足、高血壓病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為痰瘀互結(jié)。治法為益氣化痰，平肝消瘀。方擬眩寧方。方藥組成：仙鶴草40 g，澤瀉40 g，麩炒白術(shù)30 g，葛根40 g，赤芍30 g，姜黃20 g，川芎20 g，水蛭3 g，地龍10 g，天麻10 g，紅花10 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服，每次100～150 m L，囑清淡規(guī)律飲食。

2021年1月12日二診：頭暈、乏力減輕，頭痛已無，訴夜寐欠安，舌暗，苔白。辨證論治同前，前方川芎改為15 g，紅花改為6 g，加首烏藤30 g，14劑。

2021年2月2日三診：頭暈癥狀明顯減輕，諸癥改善，舌紅，苔白，脈弦?；颊咛叼鲆鸯睿闹谐伤庰B(yǎng)血清腦顆粒（天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國家準(zhǔn)字Z10960082）口服，每次1袋，每日3次，用藥4周鞏固療效。隨訪3個(gè)月，患者沒有復(fù)發(fā)。

按語：患者為中老年男性，診斷為椎-基底動脈供血不足，既往有多種慢性基礎(chǔ)性疾病史。患者久病入絡(luò)，已致瘀，且平素不忌口，嗜食肉類，傷及脾胃，從舌脈象可知，痰濕已生，痰阻氣滯，痰瘀互生；性格急躁，肝木疏泄太過，引動肝風(fēng)，夾痰、瘀上攻腦竅可見頭暈、頭痛；肝木太過，母病及子，累及心火，則見心慌；氣血運(yùn)行不暢，可見項(xiàng)強(qiáng)；脾虛氣血化生不足，可見乏力。辨證為痰瘀互結(jié)，方用眩寧方，治以益氣化痰，平肝消瘀。二診時(shí)，患者諸癥減輕，頭痛已去，減川芎、紅花藥量，以減少活血化瘀之力，夜寐欠安，加首烏藤養(yǎng)血安神。三診時(shí)，患者諸癥緩解，予以中成藥養(yǎng)血平肝，鞏固療效。