劉欣蕊

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

疼痛是臨床最常見的癥狀之一，而飽受疼痛折磨的患者多數(shù)存在負(fù)性情緒突出的情況。2020年國際疼痛學(xué)會將“疼痛”的定義修改為：疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷[1]。疼痛與負(fù)性情緒相互影響，互為因果。共病是指同一患者同時存在兩種及以上的疾病，例如疼痛與抑郁共病、疼痛與焦慮共病等，往往會出現(xiàn)更加復(fù)雜的臨床癥狀及不良預(yù)后。中醫(yī)對于疼痛的認(rèn)識從古籍文獻(xiàn)《素問 · 至真要大論》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”的描述，至當(dāng)前針灸治療痛證的調(diào)神止痛法，都說明了中醫(yī)對痛證治療的認(rèn)識離不開“心神”二字。大量古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究結(jié)果均強調(diào)在治療疼痛類疾病特別是慢性疼痛時，要注意疼痛與負(fù)性情緒共治，即應(yīng)“身心共治”。調(diào)神止痛的思想以身心共治為特點，體現(xiàn)著中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、形神一體的診療理念，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上有著獨特的優(yōu)勢。本文基于中醫(yī)“神”的理論，探析調(diào)神止痛的理論機制，并從針刺、推拿及導(dǎo)引3個方面探討治“神”思想在疼痛與負(fù)性情緒共病治療上的具體應(yīng)用，為臨床診治本病拓寬思路。

1 調(diào)神以止痛

1.1 寧心安神止痛 “神”是一切生命活動的基礎(chǔ)，人的意識思維、情志活動、感覺、知覺等皆屬于“神”的范疇。機體對外界刺激產(chǎn)生的疼痛感覺，也是神的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》云：“痛則心專在痛處，而神亦歸之?！闭f明疼痛是心神對痛刺激的感知。心為神之居，且“心部于表”，外部刺激作用于皮部并通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至心，心神便能做出相應(yīng)的疼痛反應(yīng)[2]。對于由精神創(chuàng)傷與情志刺激引起的疼痛感受也可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)至身體的不同部分，且疼痛的部位和程度會隨著患者的情緒變化而變化?！鹅`樞 · 口問》言：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因無法調(diào)節(jié)自身情緒，常常處在悲傷、恐懼和焦慮等負(fù)面情緒之中，無法自拔。這種負(fù)性情緒狀態(tài)會導(dǎo)致疼痛時間延長和程度加深，從而使疼痛和負(fù)性情緒形成惡性循環(huán)。王冰在注解“諸痛癢瘡，皆屬于心”時指出“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生”?？梢娦纳竦臓顟B(tài)可直接影響疼痛的程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦發(fā)現(xiàn)，憤怒與悲傷情緒會增強女性纖維肌痛患者的疼痛感[3]。由此可見，臨床治療疼痛與負(fù)性情緒共病時應(yīng)采用寧心安神之法，緩解負(fù)性情緒對患者造成的心理困境，以此阻斷和轉(zhuǎn)移心神對疼痛性病理變化的感知，這是治療本病的關(guān)鍵所在。

1.2 調(diào)神治氣止痛 神主宰著人體的一切生命活動，通過調(diào)控氣化活動主宰人體的生長變化。《張子正蒙 · 神化》云：“氣之所至，神皆至焉?！鄙駥?起著主導(dǎo)作用，氣的升降出入和氣化都由神主宰調(diào)控。疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因長期處于負(fù)性的情感體驗中，導(dǎo)致情志失調(diào)、心神 不守。《靈樞· 本神》云：“憂愁者，氣閉塞而不行?！比粜纳癫话?、情志郁結(jié)則氣機閉塞不暢，氣血阻滯于內(nèi)，病理產(chǎn)物堆積，即見“不通則痛”。《素問 · 五常政大論》言：“根于中者，命曰神機，神去則機息；根于外者，命曰氣立，氣止則化絕?！鄙駲C是生物體自身的氣化過程，表現(xiàn)為生物體內(nèi)在之氣的升降出入運動，而氣的升降出入是人體進(jìn)行新陳代謝活動的根本[4]。若心神亂則神機不行，氣化功能失常，升降輸布失司，代謝失調(diào)，氣血精津液無法散布周身，皮毛肌腠、四肢臟腑無氣血榮養(yǎng)，即見“不榮則痛”。由此可知，改善疼痛與負(fù)性情緒共病需“治氣”，而治氣的關(guān)鍵則在于“調(diào)神”?！鹅`樞· 行針》載“神動而氣先行”，調(diào)神即是治氣。通過調(diào)神以疏導(dǎo)氣機，使氣血能正常周流運行于全身，機體的氣化功能恢復(fù)，自然能夠緩解因負(fù)性情緒放大的疼痛感受。

2 治法探討

2.1 針刺治神，心膽共治 疼痛類疾病是針灸的優(yōu)勢病種。臨床治療痛證時，往往會在辨證取穴的基礎(chǔ)上配合與心神相關(guān)的穴位以提高療效，而逐漸形成了調(diào)神止痛針法。有臨床研究證實，針刺調(diào)神法不僅能改善痛證患者的負(fù)性情緒狀態(tài)，且可止痛，增強療效[5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，針刺可通過神經(jīng)環(huán)路干預(yù)高級中樞核團，發(fā)揮調(diào)節(jié)情緒的作用，具有“鎮(zhèn)痛身心”的作用[6-7]。發(fā)揮出針刺調(diào)神止痛、身心共治的作用，需重視經(jīng)絡(luò)腧穴與心神的關(guān)系，正確把握針刺治神的原則，將調(diào)神貫穿于治療的全過程。針刺以神為根本，《素問 · 寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神?！泵鞔_強調(diào)了治神的重要性?！鹅`樞 · 本神》載：“是故用針者，察觀病 人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意?！笨梢娨紊袷紫葢?yīng)“察神”，在針刺前需審察患者的精神情志狀態(tài)。針刺治療的有效性會受患者的配合程度及心理狀態(tài)的影響[8]。針刺治療疼痛與負(fù)性情緒共病的患者要取得止痛的療效，醫(yī)者必須重視對患者心理狀態(tài)的干預(yù)。在患者描述病情的過程中，醫(yī)者要認(rèn)真傾聽，與其共情。在治療疾病的同時，醫(yī)者應(yīng)給予患者更多的情感安慰，以提升其信任度。對于存在嚴(yán)重心理問題或畏懼針刺治療的患者，醫(yī)者要通過溝通交流穩(wěn)定其情緒后再施針。治療時，針刺取穴應(yīng)盡量精簡，淺刺、少刺，以減輕患者的痛苦。

在針刺處方的選擇上，目前臨床采用的調(diào)神止痛針法多選擇心經(jīng)、心包經(jīng)及督脈等直接與心神相關(guān)的經(jīng)絡(luò)和穴位進(jìn)行治療，目的在于寧心安神，醒神開竅[9]。除心經(jīng)、心包經(jīng)等與神密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)外，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上，膽經(jīng)亦不容忽視。從經(jīng)絡(luò)循行上看，膽經(jīng)與心經(jīng)相系，膽經(jīng)經(jīng)別“散之上肝，貫心”，心膽相通?！端貑?· 靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！笨梢娔懪c心神情志密切相關(guān)。從主治病證上看，《靈樞 · 經(jīng)脈》提及膽經(jīng)“是主骨所生病者，頭痛，頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛……外踝前及諸節(jié)皆痛，小趾次趾不用”，可知膽經(jīng)在痛證治療上具有重要作用。膽作為能夠調(diào)節(jié)精神情志的腑，與心共同主司人的神志活動。符文彬教授提出的“疏肝調(diào)神、心膽論治”治療神志病的診療思路[10]，也是基于膽與心相互為用、共治神志的理論思想。此外，《靈樞· 小針解》言：“神者，正氣也?！敝螝鈶?yīng)調(diào)神，而陽氣可養(yǎng)神。膽屬少陽，少陽為樞機，張介賓《景岳全書》中注：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”少陽運轉(zhuǎn)輸布一身之陽氣，若樞機不利，則氣機不暢，陽氣郁滯?！端貑?· 生氣通天論》提出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，若陽氣阻滯不通，心陽受阻，心神失養(yǎng)，自然會出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。因此，對于疼痛與負(fù)性情緒共病的患者，針刺選穴時應(yīng)在選取心經(jīng)、督脈等經(jīng)絡(luò)穴位的基礎(chǔ)上，注重調(diào)治膽經(jīng)，通過樞轉(zhuǎn)少陽、通陽安神以止痛。研究表明，強力針刺雙側(cè)膽經(jīng)的環(huán)跳穴具有緩解疼痛和焦慮情緒的雙重作用[11]。當(dāng)前臨床運用心膽相通理論采用針灸治療痛證也取得了確切的療效。如徐麗華等[12]運用針灸從心膽論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著，文幸等[13]運用針灸從心膽論治圍絕經(jīng)期慢性頸痛取得較好的鎮(zhèn)痛效果?？梢姡匾暷懪c神之間的聯(lián)系，心膽共治，有利于更好地發(fā)揮針刺調(diào)神止痛的療效。

2.2 推拿安神，調(diào)和五臟 疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因疼痛遷延難愈、治療時間長，往往容易出現(xiàn)排斥針?biāo)幍那闆r，而推拿作為中醫(yī)理論指導(dǎo)下的外治法，患者無需受藥物和針刺之苦，通常樂意接受。推拿通過多種手法疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。柔和舒緩的手法具有撫慰情緒、鎮(zhèn)靜催眠等作用，在情志疾病的治療上能夠發(fā)揮獨特優(yōu)勢。

推拿治神重在“調(diào)腹”。腹部推拿，以調(diào)節(jié)脾胃為中心，運用適當(dāng)?shù)氖址ù碳じ共颗K器的體表投影區(qū)，具有調(diào)節(jié)臟腑功能的作用[14]。臟腑藏于腹中，而神又分藏于五臟中，如《素問 · 宣明五氣》言：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志。”五臟調(diào)和，則五神得安，可見調(diào)腹即是調(diào)神。腹部與十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈有著密切的聯(lián)系，通過推拿腹部，按揉經(jīng)絡(luò)穴位，能夠調(diào)暢經(jīng)脈氣血，調(diào)整臟腑氣血陰陽。血脈通暢，臟腑功能正常，神有所養(yǎng)，自然有助于緩解患者的負(fù)性情緒。如海興華等[15]運用腹部推拿治療心脾兩虛型廣泛性焦慮癥取得了良好的療效。人之元神居于身體正中，即腹部的位置，而元神統(tǒng)攝五神，若元神受擾，則五神不安[16]。適當(dāng)?shù)母共客颇檬址墒乖駳w位、五臟調(diào)和，則心神、魂、魄、意、志五神得安，自然能達(dá)到調(diào)暢情志、安神定志的功效。如張靈虎[17]運用調(diào)神腹部推拿法調(diào)節(jié)人體的“元神-五神-七情軸”治療抑郁癥療效確切。《素問 · 玉機真臟論》曰：“心受氣于脾。”脾胃升降輸布功能正常，才能將水谷精微上榮于心，奉養(yǎng)心神。脾為倉廩之官、氣血生化之源，脾氣健旺，則神有所養(yǎng)、心神得安。何佩等[18]基于“心腦同治，腹背雙調(diào)”理論運用推拿治療焦慮癥，在緩解精神性焦慮的同時，又可改善疼痛等軀體癥狀。《素問 · 痹論》言：“靜則神藏，躁則消亡?！备共客颇媚軌蚓徑饣颊叩木o張狀態(tài)，減輕患者對治療的排斥與恐懼心理，起到調(diào)暢氣機、安神寧心的作用，有利于改善患者的病理狀態(tài)。周慧[19]運用腹部推拿結(jié)合針刺運動療法治療急性腰扭傷具有顯著的臨床療效，不僅可減輕患者的痛苦，且提高了其接受度。

2.3 導(dǎo)引凝神，調(diào)暢身心 導(dǎo)引是以肢體運動為主配合呼吸吐納的傳統(tǒng)健身方式?；颊咄ㄟ^體式、調(diào)息、冥想等導(dǎo)引鍛煉促進(jìn)身心與外在環(huán)境保持動態(tài)平衡，具有形神共調(diào)的作用。形與神是不可分割的統(tǒng)一整體，神為形之主，形為神之居。疼痛與負(fù)性情緒共病的患者因長期處于疼痛和負(fù)性情緒狀態(tài)中，會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變，引起中樞敏化[20]。患者對外界刺激的痛覺感受閾值低于普通人，心理上過度敏感，可見神不安則疼痛更甚，而導(dǎo)引術(shù)要求練功者排除雜念、精神內(nèi)守。鍛煉時，患者的呼吸、意念隨著肢體一起活動，將意識與形體動作相結(jié)合，形動而心靜。在此狀態(tài)下，患者形、氣、神協(xié)調(diào)統(tǒng)一，軀體和精神都能得到很好的放松。李俊俊[21]基于中醫(yī)養(yǎng)生典籍創(chuàng)編導(dǎo)引方治療中老年慢性肩痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法在緩解疼痛的同時能改善患者的焦慮狀態(tài)。由此可見，以動靜結(jié)合、身心共治為特點的導(dǎo)引術(shù)能夠轉(zhuǎn)移患者集中在病痛上的注意力，具有凝神靜心、緩解拘攣疼痛的作用，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上具有重要意義。

“調(diào)形”“調(diào)氣”與“調(diào)意”是傳統(tǒng)功法練習(xí)的三要素。其中“調(diào)意”在于凝神聚意，排除一切雜念。導(dǎo)引鍛煉時，醫(yī)生引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸，凝神聚氣，調(diào)動自身的意念來調(diào)控軀體運動，以意引氣，將人體正氣引至病痛部位，使氣至病所，以達(dá)到調(diào)和身心、寧神止痛的效果。如《靈樞· 周痹》所云：“痛則神歸之，神歸之則熱?！毙纳衲軌蝰{馭人的陽氣，陽氣匯聚則熱，熱氣至則痛止。此外，太極拳、八段錦等功法鍛煉能夠調(diào)暢氣機、通利血脈，緩解疼痛。如《呂氏春秋 · 盡數(shù)》所言：“形不動則精不流，精不流則氣郁?！毖芯勘砻鳎?xí)練太極拳和八段錦能通過肢體局部拉伸運動激活深部組織感覺傳入的鎮(zhèn)痛機制，并直接作用于與情緒相關(guān)的腦區(qū)，改善痛情緒與痛行為[22]。相較于單純的有氧運動，具有調(diào)節(jié)身心作用的傳統(tǒng)功法對疼痛的改善更明顯，作用機制可能與其對顳中回和小腦外側(cè)活動的調(diào)節(jié)有關(guān)[23]。

與此同時，醫(yī)者也應(yīng)重視中醫(yī)功法的練習(xí)。在運用針灸、推拿等方法治療時，只有醫(yī)者本身精神專注、神形合一，才能充分調(diào)動患者的神氣，真正達(dá)到“治病調(diào)神”的目的。正如《金針梅花詩鈔》言：“能治神者可治針，治神之要在修身?！背械病⑧嵖?、邵經(jīng)明等多位針灸名家都強調(diào)功法的修煉[24]。醫(yī)者通過練習(xí)中醫(yī)功法，如站樁、靜坐等方式，可調(diào)心調(diào)息、安神定志，使神形相合，在治療疾病時才能“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。由此可見，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上配合使用導(dǎo)引法，不僅有利于疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，也可調(diào)整醫(yī)患雙方的身心狀態(tài)，達(dá)到守神的共振態(tài)[25]。

3 小結(jié)

疼痛與負(fù)性情緒共病病機復(fù)雜，診斷難度大，患者疼痛可發(fā)于身體的任何部位，且臨床表現(xiàn)和對治療的反饋各有不同。目前西醫(yī)治療以抗抑郁藥物為主，配合非甾體抗炎藥及心理治療等，但其療效有限，存在一定的依賴性和不良反應(yīng)。因此，除藥物治療外，綜合運用多種治療方法，建立多元化康復(fù)計劃，整體調(diào)節(jié)患者身心共病的狀態(tài)是非常重要的。中醫(yī)外治法以形神共治為特點，在疼痛與負(fù)性情緒共病的治療上具有獨特優(yōu)勢，而要發(fā)揮出這種身心共治的療效，就要深刻理解“神”理論。在運用針刺、推拿及導(dǎo)引治療疼痛與負(fù)性情緒共病的患者時更要重視精神情志的作用，打破疼痛與負(fù)性情緒相互作用的閉環(huán)，調(diào)神以止痛。神主宰著人體全部的生命活動，形是神的外在體現(xiàn)，調(diào)神要著眼于全身。針刺治膽旨在通過調(diào)暢少陽樞機，促進(jìn)陽氣周流、氣機升降，開解肝膽之郁；腹部推拿旨在通過調(diào)腹使心神安寧，調(diào)節(jié)脾胃功能，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和五臟之神；導(dǎo)引鍛煉旨在通過功法練習(xí)調(diào)暢身心，凝神定志，以形導(dǎo)氣，舒展拘攣之態(tài)。醫(yī)者善用調(diào)神止痛、身心共治之法，患者得以凝神靜心、形神合一，醫(yī)患雙方相互配合，自然能夠提高臨床療效。