王思佳 韓旭

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，其典型特征是動(dòng)脈粥樣硬化。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)冠心病病人超1100萬(wàn)，患病率居高不下[1]。動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈壁內(nèi)膜及內(nèi)膜下的慢性炎癥性疾病[2]，是心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素與病理基礎(chǔ)，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊更是預(yù)測(cè)、判斷全身重要?jiǎng)用}病變情況的關(guān)鍵因素。近年來(lái)，老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈硬化發(fā)病率及死亡率升高，臨床上治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊面臨著極大風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)調(diào)治穩(wěn)斑在治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊方面有明確的效果，可降低復(fù)發(fā)及病死率，改善預(yù)后，但他汀類等降脂藥長(zhǎng)期服用存在肝腎功能損害可能，且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥在認(rèn)識(shí)、治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊方面具有診療手段豐富、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)本文從其病因病機(jī)及中醫(yī)藥治療等方面進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)病名

“冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊”，此病名在中醫(yī)古籍中未有相關(guān)記載，但關(guān)于“冠心病”和“頸動(dòng)脈”二者的分論可于古籍中尋見(jiàn)蹤跡。

1.1 胸痹 冠心病大致歸于“胸痹”范疇，其癥狀以胸部悶痛，甚至胸痛徹背，喘息不得平臥為主?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早記載胸痹病名，《靈樞·本藏》所提“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”[3]，從胸肺部痹阻角度認(rèn)識(shí)胸痹。胸痹病名的正式提出見(jiàn)于漢·張仲景的《金匱要略》，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……栝樓薤白白酒湯主之”。金元以后，對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)逐漸豐富?！短绞セ莘健分袑⑿耐础⑿乇越y(tǒng)稱為一??；明·王肯堂進(jìn)一步確切描述“心痛”病名，并對(duì)胃脘痛與心痛進(jìn)行區(qū)別；關(guān)于胸痹，后派醫(yī)家的認(rèn)識(shí)基本達(dá)成一致，具體劃分成“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等，與現(xiàn)代冠心病的劃分“心絞痛”“心肌梗死”含義基本一致[4]。

1.2 脈痹 頸動(dòng)脈斑塊在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的病名。頸動(dòng)脈斑塊堵塞血管，影響大腦血供，臨床上根據(jù)其癥候表現(xiàn)如眩暈、頭痛、頸項(xiàng)酸楚、肢體麻木、記憶力減退等，將其納入“眩暈”、“厥證”、“健忘”等范疇，結(jié)合頸動(dòng)脈斑塊的臨床表現(xiàn)及發(fā)生部位，大部分醫(yī)家將其歸于“脈痹”范疇?！靶谋哉?，脈不通”，脈痹的相關(guān)描述最早見(jiàn)于《素問(wèn)》，“痹在于脈則血凝而不流”?！捌ぁ⒚}、肌、筋、骨五痹”見(jiàn)于明·李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痹風(fēng)》，頸動(dòng)脈斑塊相應(yīng)于五體痹之“頸部脈痹”[5]。亦有醫(yī)家認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊是有形之癥結(jié)于人迎脈上，故可稱為“人迎脈積”，由是對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的描述更加具象化[6]。

2 病因病機(jī)

老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，目前尚未形成公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，冠心病與頸動(dòng)脈斑塊常分別詳論。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜是二者的總體病機(jī)。

2.1 古代醫(yī)家對(duì)胸痹、脈痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1.1 對(duì)胸痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)：胸痹病因不外乎處外邪、飲食、七情內(nèi)傷、病理產(chǎn)物之列，各醫(yī)家描述病機(jī)雖不盡相同，但總體不外乎內(nèi)外合邪，總屬虛實(shí)夾雜。胸痹的最早論述見(jiàn)于《素問(wèn)》，“夫脈者血之府也……細(xì)則氣少，澀則心痛”，點(diǎn)明胸痹的病位在心，氣血虧虛，脈道細(xì)澀，血行不暢，發(fā)為胸痹[7]，此處將胸痹的病機(jī)定位在氣虛血瘀；漢·張仲景認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，意指本陽(yáng)虛標(biāo)陰寒，且病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)虛寒凝血瘀；《醫(yī)門(mén)法律》認(rèn)為“胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”，與仲景所言“陽(yáng)微陰弦”有異曲同工之妙；隋·巢元方《婦人妊娠病諸候上·妊娠心痛候》提出：“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，……交結(jié)而痛也”[8]，風(fēng)痰飲邪上乘心經(jīng)，正邪相搏結(jié)于胸中，發(fā)為胸痹，風(fēng)痰邪實(shí)痹阻為主要病機(jī)。明代《玉機(jī)微義·心痛》明確指出胸痹包括實(shí)證與虛證。

2.1.2 對(duì)脈痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)：頸動(dòng)脈斑塊在中醫(yī)古籍中并無(wú)相應(yīng)病名，據(jù)其臨床癥狀歸屬“眩暈”“中風(fēng)”“厥證”范疇；結(jié)合發(fā)病位置和癥狀屬“脈痹”“人迎脈積”范疇。年高體弱、久病勞損等是脈痹的常見(jiàn)原因，《靈樞·經(jīng)脈》曰“脈道以通，血?dú)饽诵小薄９糯t(yī)家認(rèn)為，眩暈的病機(jī)有“無(wú)痰不作?！薄盁o(wú)虛不作?！薄盎鹩糁卵！钡?，大部分醫(yī)家認(rèn)為“虛、火、風(fēng)、痰、瘀”是眩暈以及脈痹(頸動(dòng)脈斑塊)的重要因素。“人迎脈積”之“積”，取于積聚病名[9]；《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也,灑淅動(dòng)形,起毫毛而發(fā)腠理。其入深,內(nèi)搏于骨……搏于筋,則為筋攣。搏于脈中,則為血閉不通?！薄叭擞}積”病機(jī)復(fù)雜，《諸病源候論·積聚病諸候》曰“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去,乃成積聚”漸積成病[10]；《醫(yī)學(xué)正傳》曰“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁”，痰飲阻滯成瘀為積[11]；《醫(yī)林改錯(cuò)》“元?dú)饧刺?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”[12]，因此虛實(shí)夾雜是胸痹的主要病機(jī)。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)

2.2.1 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)：劉龍濤等[13]提出冠心病“因瘀致毒”的病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為在冠心病病情轉(zhuǎn)化與加重過(guò)程中，“瘀毒”起關(guān)鍵作用；李士懋認(rèn)為寒熱為辨識(shí)胸痹病性之綱領(lǐng)，“外散”“內(nèi)溫”使“寒凝”溫化外散，恢復(fù)人體氣機(jī)的正常升降出入，從而推動(dòng)血行[14]；齊婧等[15]發(fā)現(xiàn)胸痹好發(fā)于老年人群，且病程長(zhǎng)，遷延難愈，故認(rèn)為胸痹證型中實(shí)證居多，尤以痰濁氣滯血瘀多見(jiàn)，臨證多以寬胸散結(jié)化痰為主；雷忠義等[16]認(rèn)為“氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)”是冠心病的病機(jī)關(guān)鍵，提出“痰瘀毒”病機(jī)假說(shuō)，認(rèn)為心、脾、腎氣虛，運(yùn)行無(wú)力，肝失疏泄，痰瘀毒互結(jié)，從而致瘀；王夢(mèng)娟等[17]基于絡(luò)脈理論，立足肝腎，認(rèn)為冠心病與肝腎功能失調(diào)相關(guān)，絡(luò)虛不榮與絡(luò)脈瘀阻，虛實(shí)夾雜，從而誘發(fā)冠心病。李瑞敏[18]認(rèn)為冠心病好發(fā)于老年人，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“心營(yíng)不暢、氣陰兩虛”與“痰瘀痹阻、胸陽(yáng)失曠”為胸痹的基本病機(jī)。

2.2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)脈痹的認(rèn)識(shí)：脈痹的現(xiàn)代病因病機(jī)認(rèn)識(shí)涉及“虛”“痰”“瘀”等方面。陳文強(qiáng)等[19]認(rèn)為脈痹的形成主要因?yàn)椤疤摗焙汀皳p”，“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。郝媌等[20]認(rèn)為火灼津血、凝痰成瘀是頸動(dòng)脈斑塊形成的關(guān)鍵。黃侃等[21]認(rèn)為氣滯是頸動(dòng)脈斑塊形成的始發(fā)因素，氣滯不行，痰濁、瘀血內(nèi)生，更加阻滯氣機(jī)，周而形成惡性循環(huán)。唐大晅等[22]認(rèn)為脈痹的病機(jī)是虛實(shí)夾雜，絡(luò)脈虛滯是根源，瘀毒阻滯是產(chǎn)生的重要前提，治療上應(yīng)重視扶正養(yǎng)絡(luò)，活血通絡(luò)解毒。劉茹雪等[23]主要從氣血角度，立足于虛、熱、瘀辯證脈痹?？傮w來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為脈痹主要是虛實(shí)夾雜證，病理因素主要是“熱、虛、瘀、毒”等，絡(luò)脈空虛，因虛致瘀，瘀久化毒化熱，熱毒致瘀，相互搏結(jié)，從而導(dǎo)致并加重脈痹的形成。

3 辯證施治

中醫(yī)藥個(gè)體化診療體系的核心是辨證論治，是提高臨床療效的關(guān)鍵。老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊的辨證分型目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。任耀龍等[24]采取橫斷面調(diào)查，將中醫(yī)證素引入冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊臨床研究，認(rèn)為其基本病機(jī)為“虛實(shí)夾雜”，“痰、瘀、虛”為最基本證素表現(xiàn)。寧迪[25]認(rèn)為，氣虛血瘀為冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊病人的主要中醫(yī)證型，臨床亦多見(jiàn)氣陰兩虛證、痰阻心脈證、心血瘀阻證等證型。

3.1 中藥湯劑 王筱煒等[26]認(rèn)為，隨著生活條件改善，冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊的主要病機(jī)是痰瘀交阻，其選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人45例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組依據(jù)冠心病臨床指南常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予消斑化濁(荷葉24 g、山楂24 g、丹參18 g、補(bǔ)骨脂9 g、澤瀉12 g、白術(shù)18 g、黃連12 g、陳皮12 g、清半夏9 g、水蛭3 g)加減，均治療觀察4個(gè)月，結(jié)果觀察組癥狀評(píng)分及血脂、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，驗(yàn)證了中藥臨床應(yīng)用的可行性和有效性。胡羽萌[27]選取60例符合冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊痰瘀互結(jié)氣郁標(biāo)準(zhǔn)病人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)西藥拜阿司匹林與阿托伐他汀鈣膠囊，試驗(yàn)組予心痛方(柴胡10 g、栝樓10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、桃仁10 g、蒲黃10 g、白芥子10 g、郁金10 g、九香蟲(chóng)5 g、甘草5 g)，2組病人的臨床癥候及心電圖缺血情況均有所改善。

3.2 中成藥 臨床上治療老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊的中成藥應(yīng)用廣泛且種類繁多，包括血脂康、通心絡(luò)膠囊、復(fù)方丹參滴丸[28]等。陳鵬等[29]選擇84例冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊病人，分為觀察組和對(duì)照組，觀察30 d，對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加心腦通絡(luò)液治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心腦通絡(luò)液可明顯改善病人的臨床癥狀，臨床療效確切。姚文強(qiáng)等[30]選取冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊病人60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，并臨床觀察12周，試驗(yàn)組予江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑冠心平片，對(duì)照組予益心舒片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的心電圖改變、斑塊厚度及臨床癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組，尤其是在氣陰兩虛、痰瘀痹阻病人中效果更優(yōu)。

3.3 中醫(yī)特色療法 中藥湯劑和中成藥在老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊的治療中發(fā)揮重要作用，逐漸受到關(guān)注。秦?zé)頪31]隨機(jī)將100例頸動(dòng)脈斑塊病人分為治療組和對(duì)照組，治療組施以針灸穴位，對(duì)照組常規(guī)西藥治療，觀察8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度值下降明顯，雙側(cè)斑塊面積明顯縮小，說(shuō)明針灸治療頸動(dòng)脈斑塊有效。施麗俊等[32]發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)、四神聰兩穴6個(gè)月的治療效果優(yōu)于單純使用辛伐他汀。

4 總結(jié)

綜上，目前中醫(yī)對(duì)老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊治療方法多樣，包括傳統(tǒng)的中藥湯劑、形式方便的中成藥、外治法的針灸等，相關(guān)證據(jù)表明這些療法具有較好療效，可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。但是目前對(duì)于老年穩(wěn)定性冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊的病因病機(jī)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知上存在差異，此外相關(guān)臨床研究同時(shí)存在樣本量小、病例易脫落等問(wèn)題，數(shù)據(jù)真實(shí)性及可靠性存疑。因此，我們?cè)谧⒅靥岣吲R床診療效果，推動(dòng)中藥及中醫(yī)特色療法臨床應(yīng)用外，還應(yīng)逐步提高冠心病合并頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)基礎(chǔ)與臨床研究水平，利用循證醫(yī)學(xué)開(kāi)展高質(zhì)量研究，開(kāi)拓臨床診療思路。