尹巖巖，白云霞

糖尿病(diabetes mellitus,糖尿病)是一種常見的終身性代謝性疾病。目前，中國有超過1億的糖尿病病人，18歲以上成年人的糖尿病患病率為11.2%[1]，是全球糖尿病病人數(shù)量最多的國家[2]。長期的高血糖易引發(fā)各種并發(fā)癥，降低病人的生活質量并加大死亡風險，常引發(fā)焦慮、抑郁等負性情緒[3-4]，已是國家、社會及家庭一項沉重的經(jīng)濟負擔[5]。近年來，病人積極度被國外學者所關注，它是慢性病病人疾病管理的核心內容[6]，已被歐美多個國家納入病人自我管理的綜合評價中[7]。國內學者對病人積極度的研究逐漸增多，但是對低積極度病人未引起足夠的重視。鑒于此，本文就低積極度糖尿病病人面臨的問題與困境以及國內外干預策略進行分析與綜述，為今后針對低積極度糖尿病病人實施干預提供借鑒。

1 低積極度病人的由來與特征

病人積極度表示病人具備疾病管理的知識、技能、行為和信心的程度。2004年由Hibbard等[6]針對慢性病病人開發(fā)了22個條目的病人積極度量表(Patient Activation Measure,PAM)。2005年經(jīng)大量的驗證得到簡短的13個條目[8]，PAM-13現(xiàn)已被意大利[9]、土耳其[10]、丹麥[11]、德國[12]、巴西[13]、中國[14]等30多個國家進行了翻譯驗證和文化調試，信效度良好，廣泛應用于慢性病中，近幾年出現(xiàn)了10個條目的相關研究[15-16]。根據(jù)得分劃為4個水平：第一水平，表示病人尚沒有認識到個體在疾病自我管理過程中的重要性，只是被動接受醫(yī)療服務；第二水平，病人有了管理疾病的意識，但是仍然缺乏基本的知識、技能、行為和信心；第三水平，病人不能夠持續(xù)維持疾病管理所需的行為、技能以及信心；第四水平，病人在突發(fā)危機時不能維持已有的健康促進行為，需提供幫助。將處于第一二水平的病人定義為低積極度病人[17]，這部分病人對自我疾病認知不足，缺乏管理疾病所需的信心、技能與行為。

2 低積極度糖尿病病人面臨的問題突出

2.1 低積極度糖尿病病人自我管理能力差，疾病預后差 Zimbudzi等[18]通過橫斷面調查317例糖尿病病人，發(fā)現(xiàn)積極度低的病人經(jīng)濟收入偏低，文化水平及健康素養(yǎng)偏低，對疾病的感知比較負面；血壓控制不理想、合并癥指數(shù)較高[19-21]；在疾病管理上較被動，不會主動定期復診，更不可能進行預防性的疾病篩查，不能夠長期堅持治療和良好的飲食與運動及定期自我監(jiān)測[18,20,22-28]。Hibbard等[29]通過4年的隨訪調查，也發(fā)現(xiàn)病人積極度水平越低，病人的膽固醇、血壓、糖化血紅蛋白等控制越差，疾病并發(fā)癥進展快，預后不理想，生活質量偏低[20,23]。

2.2 低積極度糖尿病病人醫(yī)療活動參與度低，醫(yī)療成本高 積極度低可能是病人在醫(yī)療保健中發(fā)揮更積極作用的一個障礙因素[30]。Poon等[31]通過對1 222例患有糖尿病和/或心血管疾病的病人積極度和共享決策關聯(lián)的調查研究中發(fā)現(xiàn)，積極度與共享決策是雙向相關，共享決策以病人積極度為基礎[32]，低積極度病人不太可能主動尋求他人的幫助，不太愿意表達自己的內心需求，也是病人醫(yī)療成本增加的一個重要原因。所以，病人積極度可以預測醫(yī)療費用，與積極度一級的病人相比，三級或四級的病人急診就診或住院的可能性顯著降低；積極度四級病人的住院費用比一級病人低約38%[33]。積極度較低的病人臨床指標差，門急診利用率顯著增高，相應的醫(yī)療費用比較高，同時這部分病人每年更有可能增加新的慢性并發(fā)癥診斷，反復輾轉于醫(yī)療部門[34-35]。

2.3 低積極度糖尿病病人社會支持度低，負性情緒明顯 低積極度糖尿病病人社會支持度相對較低，有強大社會支持的病人對疾病的主觀認識更全面[36-37]，能夠遵循正確的行為，擁有較好的健康狀況，表現(xiàn)得更樂觀與自信[7,38-39]。糖尿病病人經(jīng)常伴有焦慮、抑郁等負性情緒[1]，與病人積極度存在負相關[19,40]，即積極度水平越低，病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁負性情緒。病人積極度評分能夠預測病人的抑郁狀態(tài)，Hibbard等[41]揭示了抑郁狀態(tài)在病人積極度和行為中起著關鍵作用。只要抑郁癥狀持續(xù)存在，病人就不太可能有較高的積極度并且他們改善自我管理行為的可能性要小得多。有學者通過研究5 253例中度、重度抑郁病人1年的積極度情況，發(fā)現(xiàn)較高積極度可預測1年后抑郁癥的嚴重程度有明顯降低，抑郁癥緩解率更高[42]。所以低積極度病人通過有效的干預策略提高積極度水平，能夠很好地改善負性情緒。

綜上所述，低積極度糖尿病病人面臨諸多問題，這些病人文化程度和健康素養(yǎng)偏低，不會主動獲取疾病知識或者參與臨床決策，造成不良的臨床預后，醫(yī)療成本大大提高[43]。因此，他們應是被重點關注與管理的對象，應制定符合病人個體需求的干預措施。

3 以病人積極度為主要結局的干預策略

3.1 以健康教練或同伴教練為主的干預 Hibbard等[29]在制定PAM-13量表后，不斷探索不同級別積極度病人的干預策略，最終在Insignia Health?中推廣基于PAM健康教練的干預策略(coaching for activation,CFA)，它起源于動機性訪談，是由經(jīng)過專業(yè)培訓的健康教練對病人進行針對性激勵，深度挖掘病人內在需求，提高自我認知，分階段制定目標和實施計劃，調動病人內在內驅力，從而增加病人積極度[44-45]。經(jīng)干預后，病人血壓、糖化血紅蛋白等指標控制較好，疾病感知得到改善并提高病人的自我管理能力[46]。近年來，指出同伴教練的干預作用也比較明顯，Safford等[46]研究表明同伴教練可以幫助糖尿病病人積極度提高，生活質量改善。Hosseinzadeh等[47]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)由同伴教練提供具有較長隨訪期的研究更有可能提高病人積極度水平，改善2型糖尿病病人自我管理能力和臨床結局。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)信息技術的干預措施 研究者應用廣泛的網(wǎng)絡信息技術，不僅實現(xiàn)了醫(yī)患之間良好的溝通，而且提高了病人積極度和生活質量，改善了病人的健康結局[48-51]。Adams等[52]通過電話健康指導提高了糖尿病病人滿意度和實現(xiàn)項目目標的成功感以及病人積極度。Martinez等[53]設計了MDC (my diabetes care)信息系統(tǒng)，使用信息圖可視化和總結病人的糖尿病健康數(shù)據(jù)，結合動機性策略，并提供與文化程度相適應的教育資源，提高病人健康素養(yǎng)和積極度水平。Mergelsberg等[54]開發(fā)了CarbSmart程序，改善糖尿病病人糖類管理相關的知識、信心及病人積極度，降低了發(fā)生糖尿病相關健康并發(fā)癥的風險，減輕個人和社區(qū)的糖尿病負擔。

3.3 基于項目或理論的個體化干預策略 Gillani等[55]的WICKED項目通過對14 599例糖尿病病人提供結構化和個性化信息的隨機對照試驗顯示，該項目能積極影響病人的積極度水平，促進低積極度病人更好地參與，并能夠改善糖尿病轉歸。劉冬梅等[56]基于授權理論可以對病人進行有效賦能，提高了病人自我效能及積極度。成曉翠等[57]應用Kolb體驗式教育模式有助于減少糖尿病病人的血糖波動，提高病人治療及疾病管理的積極度。Moreno-Chico等[58]開展的護士主導的、面對面的、個性化的健康指導項目在慢性病病人應用，6個月后病人積極度有明顯提高。由此可見，基于項目或者理論的個體化干預策略是經(jīng)循證和系統(tǒng)化評估有計劃實施的，更具有科學性和可實施性，保證了干預策略實施效果。

4 小結與展望

低積極度糖尿病病人身心面臨諸多挑戰(zhàn)，應是臨床醫(yī)護人員重點關注對象，提高病人積極度可以使病人生理、心理長遠受益。國外已開展了提高病人積極度干預策略，且效果顯著。目前國內關于積極度的研究以橫斷面研究為主，雖然有少數(shù)的干預研究，但是積極度并不是主要的結局指標，干預內容寬泛，干預因素單一且缺乏理論框架的科學指導。建議將積極度量表廣泛應用于醫(yī)療評價體系當中，用于區(qū)分病人，了解病人疾病管理的知識、行為技能和信心程度。采用多學科團隊制定基于理論的個性化干預措施，兼顧病人心理狀態(tài)、文化素養(yǎng)等，同時借助門戶網(wǎng)站或者基于理論開發(fā)的應用程序，以期收到良好的干預效果。