周 旋，趙小丹，吳園園

無綠藻是廣泛存在于自然界的條件致病性真菌，植物分泌的黏液、水、食物、動物或動物糞便均可檢出[1-2]。無綠藻菌感染動物時主要引起乳腺炎，對人的感染則主要表現(xiàn)為皮膚感染、鷹嘴滑囊炎和系統(tǒng)性感染[3]。無綠藻菌引起的皮膚真菌感染是一種罕見的疾病，在全球多個區(qū)域均有分布。據(jù)2016年數(shù)據(jù)顯示，全球至今已有190例文獻報道，其中我國報道19例。近10年來無綠藻病發(fā)病率有增高的趨勢，部分的新病例在近年報告[4]。無綠藻病一旦發(fā)生系統(tǒng)感染，治愈率低[4]，有學者對16例無綠藻病病人跟蹤發(fā)現(xiàn)，該菌引起免疫力低下病人死亡率高達62.5%，且一般預(yù)后較差[5]。早期疾病的控制至關(guān)重要。本病相關(guān)文獻報道較少，現(xiàn)總結(jié)2021年12月19日我院收治的1例無綠藻病病人的護理，經(jīng)過治療及護理已好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，80歲，6個月前右手背被發(fā)霉的木架戳傷后出現(xiàn)紅斑腫脹，疣狀增生，于當?shù)蒯t(yī)院治療無效。右手皮損進一步擴大，伴明顯疼痛，2個月前左手背無明顯誘因下出現(xiàn)紅斑潰瘍，為求進一步診治病人于2021年12月以“右手背紅斑增生6個月，左手紅斑潰瘍2個月”為主訴收入皮膚內(nèi)科。入院后完善PAS染色和抗酸染色，相關(guān)病理檢查。病人8年前行左下肢靜脈曲張手術(shù)，有血小板低下、糖尿病、痛風病史3年，長期口服甲潑尼龍片2片、阿卡波糖、非布司他等治療；高血壓病史5年，長期口服復方利血平治療。入院時右手背見雞蛋大小紅斑、潰瘍，邊界清晰，其上見米粒至綠豆大小丘疹、硬結(jié)，上覆黃白色痂皮，面積約25 cm2。左手手背見大片糜爛、裂隙、結(jié)痂、滲出，紅斑糜爛蔓延至前臂，面積約100 cm2。經(jīng)過組織病理檢查、真菌培養(yǎng)及鑒定病人確診為無綠藻所致皮膚真菌感染，診斷明確后根據(jù)病情選擇抗真菌藥物聯(lián)合創(chuàng)面換藥護理及貫穿其中的疼痛管理，經(jīng)過37 d的精心治療和護理，病人病情好轉(zhuǎn)出院，1個月隨訪病情控制良好，創(chuàng)面已完全愈合。

2 護理

2.1 組建多學科團隊 隨著醫(yī)療手段變得愈加復雜以及病人對于生活質(zhì)量要求的日益提高，單一學科的治療模式已經(jīng)越來越不能滿足病人需求。多學科協(xié)作診治(MDT) 模式是多學科小組團結(jié)協(xié)作的工作模式，近年來，這種工作模式正在逐漸被推廣和應(yīng)用于醫(yī)療各?？祁I(lǐng)域[6]。本團隊成員有國際傷口治療師1人，真菌科主任醫(yī)師1人，皮膚病專科護士1人，主管醫(yī)師和責任護士各1人。團隊共同制訂干預(yù)措施和創(chuàng)面處理方案；皮膚病?？谱o士進行數(shù)據(jù)檢索，總結(jié)國內(nèi)外與無綠藻相關(guān)的最新研究及護理方法，為制定該病人的護理策略提供理論基礎(chǔ)，同時參與評估病人生命體征及創(chuàng)面狀態(tài)，主管醫(yī)生每日查房2次，評估該病人的用藥及治療效果，是否存在并發(fā)癥；責任護士實施創(chuàng)面換藥及干預(yù)策略。

2.2 疼痛管理，加強傷口護理 無綠藻菌每隔5～6 h即可繁殖一代，引起免疫力低下病人的死亡率高達62.5%，一般預(yù)后較差[4]。且治療不僅與抗真菌治療相關(guān)，與充分的清創(chuàng)和沖洗更相關(guān)[7]。本例病人有血小板低下病史。皮膚護理的重點是清創(chuàng)換藥，預(yù)防和控制皮膚繼發(fā)感染，促進皮損的愈合。重點分兩步，一是疼痛管理，二是換藥流程。

本例病人靜息時數(shù)字疼痛評分(NRS)4分，屬中度疼痛；觸痛劇烈，換藥時疼痛數(shù)字評分(NRS)9分，屬劇烈疼痛。 操作過程中因病人無法耐受疼痛數(shù)次停止，即使提前半小時口服布洛芬0.3 g，病人依然無法耐受。鎮(zhèn)痛泵因病人基礎(chǔ)疾病較多醫(yī)生會診后不建議使用。本例病人疼痛管理經(jīng)驗是：①借鑒馬英萍[8]在傷口處理中的多模式鎮(zhèn)痛方法，換藥前用注射器抽取2%利多卡因原液，緩慢均勻滴在糜爛面上，5 min后病人疼痛明顯好轉(zhuǎn)，可以耐受換藥?？紤]1 mL注射器壓強大，且針頭較細便于控制力度和藥量，選擇1 mL注射器抽取。②在換藥的過程中盡量選擇沖洗皮損不要擦洗，工作中發(fā)現(xiàn)沖洗較擦洗疼痛刺激小。③研究表明與傷口等溫沖洗液有助于降低傷口疼痛程度、縮短傷口愈合時間和提高傷口愈合率,其效果優(yōu)于室溫沖洗液[9]。因此，要將沖洗液的溫度控制在適當?shù)姆秶?，過冷過熱都會刺激皮損增加疼痛，本例病人的沖洗液溫度為30 ℃左右。④敷料拆除一定要濕性拆除，防止創(chuàng)面粘連造成二次損傷。⑤指導病人換藥時節(jié)律性呼吸，一項隨機對照研究表明，放松呼吸對燒傷病人敷料去除時的疼痛有緩解作用，同時有緩解焦慮作用[10]。

換藥流程：首先用生理鹽水沖洗傷口敷料，待敷料完全與皮損分離，再去除敷料，過程大概需要10 min；然后在糜爛面上滴利多卡因原液，5 min后用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，這個過程需要注意的是利多卡因在接觸到糜爛面時病人會有30 s的刺激痛，要提前和病人溝通。沖洗完成后用鑷子輕輕去除糜爛面上的分泌物，清除壞死組織，有疣狀增生的地方用去除針頭的頭皮針連接注射器伸進疣體里面進行沖洗，沖洗的過程中注意觀察有無竇道，竇道內(nèi)部要清洗干凈。清洗完成后選擇合適的敷料。

2.3 傷口護理的注意事項

2.3.1 傷口評估 傷口評估是傷口管理的前提，是制訂科學、合理、安全、全面的治療方案和護理計劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。采用傷口評估三角評估包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個區(qū)域，其中傷口床需要評估組織類型、滲出液、感染的情況[12]。通過傷口評估三角工具，可早期識別病人傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚的問題，及時執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防和治療策略。本例病人在早期評估中發(fā)現(xiàn)糜爛面的進展較快，傷口床有壞死組織，周圍皮膚邊緣不整齊，為換藥及評估病情提供了理論支撐。

2.3.2 動態(tài)調(diào)整傷口治療方案 在處理創(chuàng)面的過程中，要持續(xù)評估病人的創(chuàng)面進展情況、疼痛耐受情況、心理狀態(tài)，根據(jù)評估的內(nèi)容制訂相應(yīng)的創(chuàng)面處理方案，并及時觀察處理的效果。換藥開始前由傷口治療師對前1 d的換藥情況進行匯報，主治醫(yī)師觀察創(chuàng)面并提出需要解決的問題，結(jié)合病人的感受制訂當天治療方案。在初期根據(jù)病人的細菌培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)，內(nèi)層給予磺胺嘧啶銀離子水膠體敷料，具有防粘連、不出血、無痛、柔軟舒適，提供適宜的濕性愈合環(huán)境，促進表皮細胞生長，控制創(chuàng)面感染，減少局部炎癥刺激等眾多優(yōu)點[13]。外層用泡沫敷料吸收滲液。感染控制后給予水膠體透明貼封閉創(chuàng)面，提供濕性愈合環(huán)境，效果較好[14]。具體方案為：使用表面活性劑清洗去除失活組織和降低生物負荷和防止生物膜形成；傷口局部應(yīng)用抗真菌軟膏以減輕炎癥反應(yīng)；使用非粘連接觸層敷料作為一層敷料以確保無創(chuàng)敷料更換；二層敷料使用泡沫敷料吸收和鎖定膿血性溶液并防止可能的周圍皮膚損傷。

2.4 其他護理 病人免疫力低下，安排住單間病房，保護性隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；操作集中，規(guī)范換藥流程。病人有糖尿病病史，每天4次血糖監(jiān)測，降糖藥按用藥要求分別按時間服藥。病人在住院期間血糖控制平穩(wěn)。服用抗真菌藥物期間注意監(jiān)測肝腎功能。做好延續(xù)性護理，病人在出院時創(chuàng)面沒有完全愈合，教會家屬換藥的具體方法及頻次，建立微信群及時關(guān)注病人情況。病人出院1個月后隨訪，創(chuàng)面已完全愈合。

3 小結(jié)

無綠藻菌感染一般出現(xiàn)在免疫力低下的人群，在診斷階段因疾病初期特異性不高經(jīng)常會有漏診的情況延誤病人治療。本例病人有明確的木頭刺傷史，也給以后此類病人的診斷多個啟示。在臨床表現(xiàn)上，本例病人進展快，在皮膚破潰有糜爛面后尤其明顯，且疼痛明顯，疼痛直接影響病人的配合度和體驗感，也影響換藥的效果，所以管理疼痛是一項重要的工作。個體間存在差異，仔細觀察和評估，找到最有利于解決病人疼痛的管理方案。文獻報道，超過39 ℃會抑制無綠藻菌生長[4]，在本例病人換藥過程中嘗試給病人進行熱療，用紅外線治療儀照射創(chuàng)面溫度超過39 ℃，但并未取得明顯的效果，當然病例較少，不能給出無效結(jié)論，在以后的工作中繼續(xù)收集病例研究。對本例病人針對其傷口進行動態(tài)評估，根據(jù)方案選用合適的敷料完全封閉傷口，比用傳統(tǒng)紗布敷料或者暴露效果好。經(jīng)過精心護理，隨訪病人創(chuàng)面已完全愈合。