隋克毅，歐陽競鋒，雷洪濤，呂哲

1.駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實驗中心，北京 100700

休止期脫發(fā)是臨床常見的非瘢痕性脫發(fā)的一種類型，是由于多種原因干擾了毛囊的生長周期，使生長期的毛發(fā)提前進(jìn)入休整期，從而造成毛發(fā)大量脫落，每天掉發(fā)100根以上。休止期脫發(fā)可發(fā)生于任何年齡，確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)文獻(xiàn)報道，引起休止期脫發(fā)的原因有多種生理性和病理性的內(nèi)因、外因。其中，產(chǎn)后脫發(fā)和新生兒脫發(fā)屬于生理因素，而病理因素則包括高熱、感染、手術(shù)、各種慢性病、營養(yǎng)缺乏、貧血、減肥過度等[1]。壓力是形成休止期脫發(fā)的主要因素之一[2]。休止期脫發(fā)的臨床表現(xiàn)不具有特異性，彌漫性脫發(fā)是其唯一的癥狀[3]，洗頭或梳頭時掉發(fā)較多。一般是在刺激因素出現(xiàn)后兩個月出現(xiàn)頭發(fā)大量脫落。雖然去除刺激因素后休止期脫發(fā)會在6個月內(nèi)恢復(fù)正常，也有個別患者在1年內(nèi)恢復(fù)。然而，由于毛發(fā)不斷脫落給患者造成極大的精神困擾和心理恐懼，特別是慢性休止期脫發(fā)，頭發(fā)長期脫落發(fā)量減少，患者擔(dān)心毛發(fā)完全脫落而產(chǎn)生極大的焦慮情緒。本病男女均可發(fā)病，但女性往往更容易因為脫發(fā)產(chǎn)生驚慌恐懼并求治，因此門診本病女性患者更多[2]。

休止期脫發(fā)屬于中醫(yī)學(xué)“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”“發(fā)落”等范疇，古代醫(yī)籍散在關(guān)于脫發(fā)的描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)休止期脫發(fā)類似?！动冡t(yī)大全》曰：“病后、瘡后、產(chǎn)后發(fā)落者，精血耗損，無以榮養(yǎng)所致也?！碧岢霎a(chǎn)后和病后引起脫發(fā)。許豫和《逸堂散記·方脈治驗隨錄十五癥》載一女青年因“傳染時熱病，適逢經(jīng)后，熱入血室，十四朝而熱解，發(fā)盡而衰”。對急性疾病引起的脫發(fā)有明確的描述。這些描述都接近休止期脫發(fā)的特點(diǎn)，且發(fā)病均與血相關(guān)。

觀臨床所治女性休止期脫發(fā)患者，多情緒焦慮，煩躁抑郁，七情內(nèi)傷，病因尤為突出，此類情況多與肝血及肝臟功能失調(diào)有關(guān)。因此認(rèn)為女性休止期脫發(fā)患者病位主要在肝，與肺脾腎關(guān)系密切，肝郁氣滯為發(fā)病因素，血虛血瘀為致病根本。結(jié)合葉天士“女子以肝為先天”理論，從疏肝解郁、養(yǎng)血活血進(jìn)行辨治，多獲良效。

1 從肝論治脫發(fā)的理論基礎(chǔ)

1.1 女子以肝為先天，經(jīng)帶胎產(chǎn)傷氣血“女子以肝為先天”首見于《臨證指南醫(yī)案》，是葉天士的學(xué)生秦天一在總結(jié)葉天士治月經(jīng)病醫(yī)案結(jié)語中提到的。清代名醫(yī)王九峰、費(fèi)伯雄、陳蓮舫等都在其醫(yī)案中提到“女子以肝為先天”。其實在更早時期金元四家之一的劉完素就已提出女子肝為先天的理論，劉完素云：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既竭，乃屬太陰經(jīng)也?！碧萍竅4]教授解讀女子從月經(jīng)初潮到生育期，以肝的作用為主，所以把肝提到了先天的地位。女子以肝為先天，主要指女性的生理、病理與肝關(guān)系密切[5]。肝藏血主疏泄功能正常對女性身心健康有很大作用。

肝為血海，隸屬沖任。肝藏血，具有儲藏全身血液和調(diào)節(jié)血量的作用。肝體陰而用陽，主血又主氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子以血為本，如《女科百問·第一問 精血以分男女之本源》云：“男子以精為本，女子以血為源。”《扁鵲心書·婦人篇》云：“婦人除妊娠外，有病多與男子相同，但男子以元陽為主，女子以陰血為主。”女性的多種生理功能靠血的運(yùn)行來完成?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”指出月經(jīng)的來潮，除了腎氣盛、天癸至的因素外，任脈通、太沖脈盛是其必要條件。女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為物質(zhì)基礎(chǔ)。肝血充盈下注血海，沖任二脈盈滿才有月事以時下。誠如《女科撮要》所述：“夫經(jīng)水陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水?！睅率桥躁幍琅懦龅囊环N色白或無色透明的液體，性黏而不稠，具有和月經(jīng)相關(guān)的周期性，其量隨妊娠而增多，可潤澤胞宮、陰道?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“蓋白帶……精之余也。”指出生理性帶下由精所化，而精血同源，精血互化，所以帶下也與血液密切相關(guān)。《女科正宗·廣嗣總論》中提到：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！闭５脑陆?jīng)和排卵是妊娠的基礎(chǔ)。

由于女性特殊的生理規(guī)律均靠血完成，在經(jīng)帶胎產(chǎn)過程中數(shù)傷于血，所以女性疾病多有精血耗傷的特點(diǎn)?！鹅`樞·五音五味》所載：“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！薄度f氏婦人科》云：“女則氣有余而血不足也?！迸拥脑陆?jīng)、孕產(chǎn)，包括后期的更年期，都存在氣血急劇波動，跌宕起伏的情況，干擾了日常的平衡，擾亂女子生理機(jī)能，導(dǎo)致氣血偏盛偏衰，引起血虛、血瘀等，故女性體質(zhì)多虛多瘀。白明華等[6]對108 015名中國女性進(jìn)行調(diào)查，據(jù)體質(zhì)分布結(jié)果顯示，女性體質(zhì)以陽虛、血瘀、氣郁為多，是以女性以血為本，以肝為先天，氣血病多發(fā)。

發(fā)為血之余，女性的血瘀、氣郁均可導(dǎo)致肝失疏泄、肝血虛損，血虛會導(dǎo)致毛發(fā)脫落，誠如《諸病源候論》所述：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美，若血?dú)馑ト?，?jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落?！?/p>

1.2 肝藏血，發(fā)為血之余肝藏血，儲藏全身血液、調(diào)節(jié)全身血量且有止血之功。肝血不足及疏泄功能失常均可導(dǎo)致其他部位氣血失調(diào)。發(fā)為血之余，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“腎之華在發(fā)?！蓖醣⒃疲骸澳I主髓，腦者髓之海，發(fā)者腦之華，腦減則發(fā)素?！被瑝圩⒃疲骸八龈咴?，故腎華在發(fā)。發(fā)者血之余，血者水之類也?！泵l(fā)生長需要血之濡養(yǎng)。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中說：“血盛則發(fā)潤，血衰則發(fā)衰?！蓖蹩咸迷凇蹲C治準(zhǔn)繩》中也講到：“血盛則榮于發(fā)，則須發(fā)美；若氣血虛弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮發(fā)，故須發(fā)脫落。”《普濟(jì)方》記載：“若髭發(fā)不生，或生而黃悴，則腦虛。沖脈衰，無以榮養(yǎng)故也?！本岢鲱^發(fā)不生與髓?？仗?，血液不能濡養(yǎng)毛發(fā)有關(guān)。李東垣《脾胃論》記載了脫發(fā)的治療“脈弦氣弱、皮毛憔悴、毛發(fā)脫落，黃芪建中湯主之”“毛發(fā)脫落及臍下之痛，四君子湯加熟地”。提出了補(bǔ)氣血治脫發(fā)的思路，也是建立在血不榮發(fā)的理論基礎(chǔ)之上。各種原因引起的精血不足，肝腎不足，以及血液瘀滯阻礙新血化生，毛發(fā)無以滋養(yǎng)，均可引起毛發(fā)脫落。誠如《諸病源候論》所說：“諸經(jīng)血?dú)馐ⅲ瑒t眉須發(fā)美澤。”氣血的充盛，才有毛發(fā)的美澤[7-8]。血瘀經(jīng)絡(luò)阻滯頭皮失養(yǎng)，毛發(fā)不生也是脫發(fā)的因素之一[9]，在《醫(yī)林改錯》《血證論》等論述血瘀的文章均提到瘀血導(dǎo)致脫發(fā)。唐雪純等[10]對當(dāng)代中醫(yī)名家治療脫發(fā)的經(jīng)驗用藥進(jìn)行分析，治療脫發(fā)用藥多為補(bǔ)虛，以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填髓、健脾益氣為主。國醫(yī)大師禤國維教授認(rèn)為脫發(fā)是由于腎中陰陽平衡失調(diào)、氣血運(yùn)行失衡、內(nèi)生瘀血所致[11]。

通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有休止期脫發(fā)的女性患者，一般都有熬夜或睡眠不足的情況，而“人臥血?dú)w肝”，情緒上的抑郁或焦慮，加上生活作息的紊亂，會導(dǎo)致肝郁血虛，肝血不足則精不充盈，肝腎虧虛，毛發(fā)失去滋養(yǎng)，從而出現(xiàn)脫發(fā)的情況。

1.3 肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，升達(dá)氣血濡養(yǎng)毛發(fā)肝為罷極之本，體陰而用陽，罷極之本指肝臟維持全身臟腑經(jīng)絡(luò)功能正常，調(diào)節(jié)機(jī)體處于陰陽消長、交感和合的動態(tài)平衡狀態(tài)。體陰而用陽指肝為陰臟，又藏陰血，是為體陰，而肝主疏泄，具有主升、主動的功能特點(diǎn)[12]，是為用陽，二者陰陽相合，相互制約，肝藏血保障了肝主疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄又促進(jìn)了血液的運(yùn)行[13]。肝臟具有儲藏血液和調(diào)節(jié)全身血量的功能，為全身最大的藏血器官。通過主疏泄的功能維持全身氣機(jī)通暢調(diào)達(dá)，具有通而不滯，散而不郁的特點(diǎn)。能使臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行通暢無滯，升降出入運(yùn)動平衡協(xié)調(diào)，從而保證全身經(jīng)絡(luò)、臟腑、形體、氣血、官竅等功能正常運(yùn)行。肝氣調(diào)達(dá)，可使精神情志調(diào)暢，脾胃升降功能正常，血液運(yùn)行和津液輸布井然有序。肝主升發(fā)，通過肝氣上升，將血液布達(dá)頭面，濡養(yǎng)毛發(fā)生長。

肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，指肝臟有喜歡調(diào)達(dá)的生理特征，肝是否沖和調(diào)達(dá)也影響了肝的正常功能[14]。誠如《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》提到：“肝者、罷極之本，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼?！备蔚母竟δ茉谟诓匮Ｇ疤嵯碌氖栊构δ苷?。表現(xiàn)為氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，七情安然，神情愉悅。肝主疏泄異常也會首先影響情志不暢。《醫(yī)碥》中記載：“郁則不舒，則皆肝木之病矣。”而情緒異常也會引起肝失疏泄功能失常。

女性慢性休止期脫發(fā)患者情緒大多比較憂郁，來自社會、工作的壓力，家庭瑣事的憂心，家庭的勞累、輔導(dǎo)孩子功課造成的焦慮和煩躁，各種不良情緒的刺激，都會引起肝失疏泄，肝氣郁結(jié)[15]，《金匱鉤玄》云：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也?！睔鈾C(jī)不得調(diào)達(dá)，氣血生化功能減弱，生血乏源，精血虛少不能上濡發(fā)根而造成頭發(fā)脫落。

2 辨病選用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主方

女性休止期脫發(fā)的特點(diǎn)是可以自愈，但引起廣泛的焦慮，患者多有肝郁氣滯的臨床表現(xiàn)，血虛、血瘀的病理變化。故辨病選用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散為主方治療女性休止期脫發(fā)。處方組成：柴胡、桂枝、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎、干姜、黃芩、牡蠣、瓜蔞根、甘草等。

方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎組成四物湯，為中醫(yī)補(bǔ)血的基本方，養(yǎng)血活血。當(dāng)歸性溫味辛甘，入肝經(jīng)，功能補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，為補(bǔ)血要藥，用于肝郁血虛之證；芍藥性微寒，味酸苦，入肝脾二經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝止痛、通血脈、利小便之功，血虛脈阻之證，以二藥相配合治療；白術(shù)性溫味甘苦，歸脾胃二經(jīng)，補(bǔ)氣和中，健脾益胃，燥濕利水，治療脾虛運(yùn)化，痰飲小便不利，氣血不足，脾胃虛弱之證；茯苓、川芎、澤瀉助當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)補(bǔ)脾活血利水。柴胡、黃芩、桂枝、干姜4味，柴胡、黃芩相配，用于清瀉少陽膽熱，疏利少陽樞機(jī)[16]。柴胡、芍藥、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸是逍遙散的核心成分，功用疏肝解郁，祛濕健脾。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、疏肝解郁的功效。針對女性休止期脫發(fā)的病因病機(jī)加減化裁：若患者伴有濕熱較重，頭發(fā)油膩，頭皮丘疹，舌紅苔黃膩者，加黃芩、黃柏、蒼術(shù)清熱祛濕；睡眠差、多夢加酸棗仁、龍骨、磁石鎮(zhèn)靜安神；神疲乏力，氣虛多汗加大量黃芪。內(nèi)外合用，療效更佳。

女性休止期脫發(fā)病因病機(jī)復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，且女性患者對頭發(fā)的關(guān)注更多，求治心切，要求更快療效。盡管內(nèi)服藥物能夠針對病因病機(jī)，整體調(diào)節(jié)，尚需結(jié)合外治方法提高療效。朱培成教授總結(jié)兩個外治驗方[17]，對體質(zhì)偏寒、氣血不足者采用側(cè)柏葉、艾葉、生姜煎煮外洗；濕熱體質(zhì)，頭油多者采用側(cè)柏葉、桑白皮、蒲公英煎煮外洗。側(cè)柏葉涼血祛風(fēng)、清血熱，用于血熱脫發(fā)、須發(fā)早白，達(dá)生發(fā)烏發(fā)之功。多家醫(yī)院用之配制酊劑外用治療脫發(fā)。筆者結(jié)合古今醫(yī)家經(jīng)驗，采用桑葉、側(cè)柏葉煎煮外洗，二藥均入肝經(jīng)，具有清熱涼血、疏散風(fēng)熱之功，外用疏散肝經(jīng)郁熱，且二藥在古籍記載中均有治療脫發(fā)的功效，外洗直達(dá)病所，可以較快控制脫發(fā)，若頭皮屑多可加入王不留行、白芷等，可以較快去屑。

3 典型病例

楊某，女，49歲，2020年9月17日初診。主訴：頭發(fā)脫落較多。現(xiàn)病史：患者訴近兩個月來無明顯誘因頭發(fā)脫落較多，發(fā)量減少，患者情緒焦躁，擔(dān)心頭發(fā)脫落過多影響美觀，以致難以入睡，情緒煩躁。曾內(nèi)服養(yǎng)血生發(fā)膠囊，維生素B、谷維素等效果不佳?，F(xiàn)癥見：患者精神恍惚，神志不佳，神色焦慮，面色黃，心煩易怒，失眠多夢，頭發(fā)脫落較多，自述每天脫發(fā)數(shù)量200根以上，拔發(fā)實驗陽性，頭發(fā)微油膩，脫落的頭發(fā)有毛鞘?；颊咂綍r畏寒肢冷，大便干結(jié)。舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)無力。皮膚鏡：毛干粗細(xì)均勻，可見毛囊口新生和較多毳毛新生。診斷：休止期脫發(fā)；辨證：肝郁脾虛。方劑：柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加減內(nèi)服，桑葉、側(cè)柏葉外洗。方藥：黃芪 30 g，柴胡15 g，桂枝10 g，干姜 5 g，天花粉10 g，黃芩15 g，牡蠣15 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉10 g，川芎10 g，酸棗仁 10 g，木瓜10 g，側(cè)柏葉10 g，甘草6 g。7劑，煎煮內(nèi)服，每天1劑。桑葉30 g，側(cè)柏葉30 g，煎煮洗頭，隔天1次。

2020年9月25日二診：脫發(fā)數(shù)量較前稍有減少，睡眠較前改善，仍有乏力困倦，睡眠欠佳，繼續(xù)服用上方，黃芪加量為60 g，加酸棗仁15 g。

2020年10月2日三診：脫發(fā)數(shù)量明顯減少，拉發(fā)試驗陰性。睡眠好轉(zhuǎn)，心煩癥狀消退，守上方加減化裁1個月余脫發(fā)停止。

按語：本病患者平時工作煩勞，思慮過度，壓力較大，肝郁氣滯，心煩失眠，加之平時飲食不規(guī)律，精血暗耗，氣血不足，面黃，為血虛之象。采用柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散疏肝解郁，養(yǎng)血活血，加入大量黃芪補(bǔ)氣，意在補(bǔ)血先補(bǔ)氣，氣行血行，有利于新血生長。曲圣元等[18]治療休止期脫發(fā)血虛者用大量黃芪(100～120 g)，促進(jìn)毛發(fā)生長。曲圣元根據(jù)《湯液本草》中黃芪的描述“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛……又補(bǔ)腎臟元?dú)狻！碧岢鳇S芪也有補(bǔ)益肝腎的作用。初診用基礎(chǔ)方加黃芪中等量，氣虛癥狀改善不明顯，二診黃芪加量，且仍有失眠多夢，加龍骨、磁石、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神癥狀改善，脫發(fā)減少。外用藥主要用側(cè)柏葉清熱涼血，桑葉取扶桑丸之意滋補(bǔ)肝腎除頭濕，防脫生發(fā)。后期以本方為基礎(chǔ)方調(diào)理而愈。

4 結(jié)語

綜上所述，女性休止期脫發(fā)，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。毛發(fā)的美澤全賴精血的充養(yǎng)，若精血不足或各種病理因素導(dǎo)致的血行不暢，均可導(dǎo)致發(fā)失濡養(yǎng)而脫落或枯槁。女子以肝為先天，肝藏血、主疏泄。女子的生理特征決定了女性更容易受情緒影響，由于“七情皆生于肝”[19]，若情志不調(diào)，抑郁不解，則致肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，或肝氣郁結(jié)，郁而化火，導(dǎo)致毛發(fā)脫落，此即為《景岳全書·雜證謨》所載：“服辛熱藥而眉發(fā)脫落者，乃肝經(jīng)血傷而火動?！辫b于女性休止期脫發(fā)患者的心理因素及發(fā)病機(jī)制，治療給予疏肝解郁、養(yǎng)血活血、調(diào)暢氣機(jī)的治法，疏肝去病之根，養(yǎng)血活血，使脈道充盈，精血有源，能夠榮養(yǎng)肌膚，則發(fā)能華美。疏肝解郁可以緩解情緒，減輕壓力，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的減壓治療有相合之處[2]。此外，外用藥直接作用皮膚，直達(dá)病所，達(dá)到快速起效的目的?？傊?，盡管部分休止期脫發(fā)患者能自愈，但患者求治心切，通過本方可以快速起效，控制脫發(fā)。也為脫發(fā)臨床分型提供了一種新的思路。