包蜜蜜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院）

伴隨經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量的發(fā)展及新醫(yī)改政策的實(shí)施，成本管理作為醫(yī)院引入內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的重要手段已獲得實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)院對(duì)成本管理的重要性意識(shí)的加強(qiáng)，并積極探索新的醫(yī)院成本管理思路。但因?yàn)樵嗅t(yī)院成本管理制度下，成本控制部門之間的責(zé)任與權(quán)利設(shè)置不完善，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算只停留在部門間的單向核算，使得成本核算體系、制度不健全，給成本管理帶來許多問題。2021年1月1日《事業(yè)單位成本核算基本指引》的通知（財(cái)會(huì)〔2019〕25號(hào)）正式實(shí)施，為醫(yī)院成本管理體系的完善提供明確指引，對(duì)醫(yī)院成本管理制度的建設(shè)具有重大影響，因此，針對(duì)新政策背景下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀問題，提出相應(yīng)的優(yōu)化方案，對(duì)醫(yī)院成本管理制度基體系的提升具有重要的應(yīng)用參考[1]。

一、醫(yī)院成本管理的政策沿革

醫(yī)院真實(shí)成本信息的獲得是成本管理的根本出發(fā)點(diǎn)。在2010年頒布實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中，第一次用制度明確闡明了成本管理的目的與內(nèi)容，原則與對(duì)象。而在《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)）中還增加了成本核算報(bào)表。隨著2015年《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》的出臺(tái)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度進(jìn)一步獲得規(guī)范，在結(jié)合會(huì)計(jì)制度的基礎(chǔ)上形成統(tǒng)一口徑的醫(yī)院成本核算方法，進(jìn)一步提高了醫(yī)院成本信息的真實(shí)性和可比性，這也為政府部門制訂醫(yī)改政策提供了準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息[2-4]。2015年《事業(yè)單位成本核算基本指引》通知，進(jìn)一步擴(kuò)大了成本信息的需求信息。然而，針對(duì)內(nèi)部管理和外部管理進(jìn)行成本核算時(shí)，其特定的成本信息需求是不盡相同的，需要獲得一定程度上地統(tǒng)一滿足。其中特定成本信息主要包括以下方面：成本控制、公共服務(wù)或產(chǎn)品定價(jià)、績效評(píng)價(jià)[5]。

二、醫(yī)院成本管理尚存問題與需求分析

國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）指出，公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算。此外，2020年印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》將醫(yī)院的監(jiān)管重點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)整，由之前單一地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)監(jiān)管轉(zhuǎn)向協(xié)同醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。醫(yī)院成本管理是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，是開展預(yù)算績效評(píng)價(jià)的重要支撐。開展戰(zhàn)略成本管理是醫(yī)院適應(yīng)外部環(huán)境要求，保持競爭優(yōu)勢的必要手段，是制定醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略的依據(jù)。在醫(yī)院的績效改革中，也越來越體現(xiàn)出了成本管理的重要性[6]。

（一）醫(yī)院成本管理意識(shí)淡薄

隨著醫(yī)改的不斷深入，絕大多數(shù)的醫(yī)院引入了成本管理，并結(jié)合醫(yī)院新財(cái)務(wù)制度的具體要求，實(shí)施相應(yīng)的成本控制制度。然而，利用這些現(xiàn)有的制度實(shí)行成本管理時(shí)，意識(shí)淡薄是尤為突出的問題之一，具體表現(xiàn)為以下方面：其一，醫(yī)院管理層對(duì)成本管理的認(rèn)識(shí)不深入，使得醫(yī)院的成本管理僅僅為醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)勵(lì)或者績效提供數(shù)據(jù)參考，其重要的成本控制意識(shí)和分析環(huán)節(jié)浮于表面，而成本管理的真正作用難以充分發(fā)揮。其二，組成醫(yī)院管理層的人員基本上是擅長醫(yī)療業(yè)務(wù)的專家，因而醫(yī)療服務(wù)好壞、患者的滿意度及醫(yī)療收入等必然是其日常關(guān)注的重點(diǎn)，而忽視成本管理。其三，醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)人員方面的知識(shí)體系欠缺。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員大多是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，而成本管理在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域涉及不多。此外，醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)人員的工作日常僅僅與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)，使得大多數(shù)的人員認(rèn)為成本管理和自身崗位責(zé)任沒有直接關(guān)系。同時(shí)，由于醫(yī)院成本管理的系統(tǒng)性，主要表現(xiàn)在醫(yī)技、醫(yī)輔、臨床以及行政后勤科室之間形成的連貫性，而恰恰需要的職工之間的系統(tǒng)認(rèn)知未得到高效科學(xué)的建立，而簡單認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)部門的事情，沒有形成良好的成本管理氛圍，導(dǎo)致醫(yī)院在成本管理過程中的人員配置、責(zé)任劃分等方面非常欠缺，崗位職責(zé)的劃分也不夠清晰。綜上所述，因?yàn)獒t(yī)院的絕大部分關(guān)注投在了醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，而成本管理方面的關(guān)注度不強(qiáng)，所以醫(yī)院的成本管理意識(shí)不強(qiáng)便不足為奇[7]。

（二）醫(yī)院目標(biāo)成本管理不明確

現(xiàn)如今大多數(shù)醫(yī)院主要利用成本預(yù)算手段來控制醫(yī)院的成本。作為成本規(guī)范的一個(gè)重要抓手，成本預(yù)算是一個(gè)行之有效的手段，醫(yī)院一般由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行組織，通過相關(guān)科室或者團(tuán)隊(duì)討論，最終由醫(yī)院進(jìn)行審批，并且完成構(gòu)建工作。而成本預(yù)算是一個(gè)全面實(shí)施的先自下而上，再自上而下的交互的過程，在這個(gè)過程中要求諸多的部門、人員以及部門與部門之間的數(shù)據(jù)共依、共享，每一個(gè)部門和所涉及的每一個(gè)人員的申報(bào)預(yù)算都需要有具體的數(shù)字，在沒有市場導(dǎo)向與市場分類的情況下，預(yù)算的每一個(gè)工作步驟都需要詳細(xì)的分解，并最終形成對(duì)標(biāo)預(yù)算指標(biāo)的考核，而醫(yī)院并不具備這樣精細(xì)化的分析過程。因此，醫(yī)院這種忽視分析的過程就直接導(dǎo)致管理人員在審視或者預(yù)算時(shí)的不合理的價(jià)格行為，從而使得一些工作無法順利的進(jìn)行，直接體現(xiàn)在眾多的部門預(yù)算資金溢出的情況時(shí)有發(fā)生。如果不能得到有效的控制，將會(huì)給正常的生產(chǎn)帶來一定的影響，同時(shí)也增加了成本控制目標(biāo)的不確定性，無法指導(dǎo)實(shí)際的工作[8]。

（三）醫(yī)院成本核算缺乏有效的工具

目前，在我國絕大多數(shù)的醫(yī)院中，對(duì)于成本管理的有效性和合理性評(píng)估工具的利用是比較欠缺的，因此導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)于評(píng)估和分析體系的建設(shè)就更加欠缺，加之領(lǐng)導(dǎo)層面的重視程度不夠，成本管理人員對(duì)工作的懈怠，使得成本管理評(píng)估流于形式或評(píng)估結(jié)果不符合實(shí)際，從而降低了醫(yī)院的成本管理工作的準(zhǔn)確性與效率。雖然，在諸多的醫(yī)院引入了財(cái)務(wù)優(yōu)化軟件、物資系統(tǒng)、 HIS系統(tǒng)、 LIS 系統(tǒng)以及成本管理系統(tǒng)。但是，這些系統(tǒng)在成本預(yù)算控制過程中大多處于數(shù)據(jù)“孤島”的現(xiàn)象，未能形成綜合化的信息系統(tǒng)共建、共享以及共同融合，各個(gè)數(shù)據(jù)模塊之間的同質(zhì)異構(gòu)現(xiàn)象嚴(yán)重。同時(shí)，加上末端科室成本系統(tǒng)與主要數(shù)據(jù)之間的信息的不對(duì)等現(xiàn)象，導(dǎo)致末級(jí)獨(dú)立的科室成本核算體系建立困難重重，致使末級(jí)科室的成本核算的有效性得不到保證。

（四）醫(yī)院成本管理機(jī)制不完善

醫(yī)院的成本管理制度受限于傳統(tǒng)的管理理念，現(xiàn)階段大多數(shù)的醫(yī)院管成本管理和內(nèi)部控制制度度源于對(duì)其它行業(yè)的借鑒，或只是單一的復(fù)制行業(yè)醫(yī)院，雖然提出“引進(jìn)、消化吸收、再創(chuàng)新”，但多數(shù)醫(yī)院在制度建設(shè)和自身實(shí)際結(jié)合上還只是停留在了引進(jìn)和消化的階段，很難實(shí)現(xiàn)自身實(shí)際需求與制度的結(jié)合，外加醫(yī)院對(duì)自身需求的認(rèn)知與管理制度的建設(shè)之間的目標(biāo)沒有清晰的認(rèn)識(shí)，使得制度比較陳舊，缺乏應(yīng)變的操作性，與醫(yī)院需求之間差異巨大。此外，目前醫(yī)院成本管理還是簡單的對(duì)藥品、設(shè)備以及人員等進(jìn)行分類管理，導(dǎo)向性用于部門與人員的績效考核層面上。使得科室成本等具體的成本因素被忽視，造成醫(yī)院在成本預(yù)算方面存在較大的差異。之所以會(huì)出現(xiàn)這些問題，其本質(zhì)因素還是缺乏行之有效的成本管理制度。只有完善的成本管理制度，成本管理人員在進(jìn)行成本控制時(shí)才有標(biāo)注和規(guī)范可以對(duì)照，才能按照相關(guān)的制度流程去實(shí)施成本控制。并在不斷的實(shí)施過程中去完善，這樣才能將成本管理的全部內(nèi)容都涉及，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)完善的體系。最大程度的減小運(yùn)行層面成本管理漏洞，提高成本管理質(zhì)量和效率，提升醫(yī)院的整體運(yùn)營情況[9]。

三、醫(yī)院成本管理的創(chuàng)新思路探索

醫(yī)院成本管理是對(duì)醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展過程中投入與消耗的資源進(jìn)行規(guī)劃、控制、核算和評(píng)價(jià)。通過科學(xué)規(guī)劃，有效控制，在保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提下，節(jié)約資源，減少無效的損耗，提高資源利用效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保持醫(yī)院的公益性，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營和高質(zhì)量發(fā)展。

（一）明確基本原則

1.全面性原則

醫(yī)院成本管理要與全面預(yù)算管理相結(jié)合，構(gòu)建全院參與的，對(duì)醫(yī)院所有支持實(shí)施全過程管理的全成本管理體系。在執(zhí)行成本管理制度的過程中，要做到公開透明、公平和公正。如遇到相關(guān)問題，要及時(shí)向財(cái)務(wù)管理者反饋，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和解決相關(guān)問題，管理人員需要根據(jù)科室的發(fā)展規(guī)律，制定科室的發(fā)展目標(biāo)。人人參與成本管理。

2.可持續(xù)發(fā)展原則

在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，統(tǒng)籌醫(yī)院各個(gè)層面、各個(gè)發(fā)展階段的運(yùn)行與發(fā)展需要，科學(xué)規(guī)劃，有效控制醫(yī)療成本，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

3.適應(yīng)性原則

遵守國家法律、規(guī)范，適應(yīng)政府有關(guān)醫(yī)院管理的政策和醫(yī)保政策，以患者為中心，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

4.科學(xué)有效原則

定期分析評(píng)價(jià)成本管理效益，根據(jù)管理環(huán)境的變化，調(diào)整成本規(guī)劃與績效指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)成本管理方式，統(tǒng)籌質(zhì)量與效益的關(guān)系、協(xié)調(diào)內(nèi)部與外部的關(guān)系、整體與局部的關(guān)系。

（二）明確對(duì)象目標(biāo)

醫(yī)院成本管理的對(duì)象按管理層級(jí)分為醫(yī)院成本、科室成本、醫(yī)療小組成本；按業(yè)務(wù)活動(dòng)類型分為醫(yī)療服務(wù)成本、公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本、科教項(xiàng)目成本、設(shè)備運(yùn)行成本、基本建設(shè)項(xiàng)目成本，還有目前發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體成本等；按項(xiàng)目層面分為醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目成本、病種成本、DRG病種成本等。通過不同層次的分析，要認(rèn)清不同類型的成本。為滿足新醫(yī)改要求，醫(yī)院成本管理必須緊隨市場發(fā)展趨勢，提升運(yùn)行的整體效率，以此減少成本的投入，且醫(yī)保支付方式也會(huì)在新醫(yī)改變化的過程中不斷變化，尤其是以DRGs為基礎(chǔ)的支付模式，可以將醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行有效融合。因此醫(yī)院需要注重成本精細(xì)化管理工作，匹配相應(yīng)的管理問題，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)際情況進(jìn)行分工，需要醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室、臨床、后勤等各個(gè)部門的共同配合[10]。

（三）確定管理內(nèi)容

確定醫(yī)院成本管理的內(nèi)容，可以通過開展成本預(yù)測、制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施成本控制、開展成本核算與成本分析、績效評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行。

1.開展成本預(yù)測

財(cái)務(wù)部門按照醫(yī)院的總體規(guī)劃，將醫(yī)院近幾年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，核算各科室的總體成本支出數(shù)據(jù)并評(píng)估支出情況，同時(shí)充分地調(diào)研醫(yī)院內(nèi)外部情況，確保成本管理實(shí)施階段預(yù)測計(jì)劃的可行性。預(yù)測數(shù)據(jù)一經(jīng)制定審批就要根據(jù)醫(yī)院設(shè)定在不同階段的總體目標(biāo)，將計(jì)劃細(xì)化、分解落實(shí)到每個(gè)責(zé)任部門。

2.制定成本控制標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)成本預(yù)測的結(jié)果，結(jié)合本單位成本管理對(duì)象的實(shí)際情況，確定成本控制標(biāo)準(zhǔn)，制定成本控制指標(biāo)。控制指標(biāo)可分為定額指標(biāo)，彈性指標(biāo)與比率指標(biāo)，根據(jù)成本管理對(duì)象的實(shí)際情況確定控制指標(biāo)，下達(dá)給責(zé)任部門與責(zé)任人主動(dòng)實(shí)施控制，對(duì)成本控制人員定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、實(shí)際操作，考核內(nèi)容包括專業(yè)技能、實(shí)際操作的成本控制結(jié)果。成本管理辦公室定期進(jìn)行檢查考核。

3.實(shí)施成本控制

醫(yī)院的成本核算主要是對(duì)于各科室的醫(yī)療器械、藥品及人力成本等方面。加強(qiáng)作業(yè)成本法的應(yīng)用，作業(yè)成本法具有一定的優(yōu)越性，能夠廣泛運(yùn)用于醫(yī)療成本核算中，作業(yè)成本法可以提供準(zhǔn)確的成本相關(guān)信息，使成本預(yù)測結(jié)果與現(xiàn)實(shí)工作結(jié)果情況保持一致，調(diào)整科研活動(dòng)相關(guān)成果，明確科研相關(guān)業(yè)務(wù)的增值服務(wù)。醫(yī)院要加強(qiáng)作業(yè)成本法的運(yùn)用，促進(jìn)醫(yī)院更好地開展成本管理。醫(yī)療器械方面：不同公司相關(guān)的醫(yī)用耗材價(jià)格存在較大浮動(dòng)，患者應(yīng)結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)情況及病情選擇適合的醫(yī)療材料。而醫(yī)用材料事關(guān)患者醫(yī)療健康甚至生命安全，所以醫(yī)院必須加強(qiáng)應(yīng)用材料管理，同時(shí)控制材料成本。藥品方面：建立合適的藥品成本核算管理制度，藥品管理部門及時(shí)與財(cái)務(wù)部門進(jìn)行核對(duì)，做到賬賬相符，藥品管理部門要建立詳細(xì)的藥品盤點(diǎn)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)盤盈和盤虧時(shí)，相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)查明原因，并反饋給相關(guān)管理部門，以幫助成本管理人員發(fā)現(xiàn)管理存在的瑕疵及漏洞，杜絕下次同樣或類似問題出現(xiàn)，降低或節(jié)約藥品成本支出。人力成本方面：醫(yī)院的人力主要包括一線的醫(yī)生、護(hù)理人員、各類醫(yī)技人員、后勤行政人員、安保人員及保潔人員等。一方面要保障管理質(zhì)量精減行政人員，節(jié)約醫(yī)院的人力成本。另一方面，考慮到一線醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度較大，工作時(shí)間較長，醫(yī)院可以根據(jù)科室實(shí)際情況和每天接診病人人次，工作強(qiáng)度大小，工作時(shí)間長短，合理補(bǔ)充人力。加強(qiáng)成本分析，找出影響成本的主要因素，耗材的日常消耗、固定資產(chǎn)的損耗、大型設(shè)備的引進(jìn)及財(cái)務(wù)管理人員的水平和素質(zhì)均會(huì)在一定程度上影響醫(yī)院成本，一個(gè)好的管理方案會(huì)嚴(yán)格把控成本，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院正常運(yùn)行的情況下，最大限度地降低或節(jié)約成本[11-13]。

4.績效評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)成本核算與成本分析的結(jié)果，從全方位，全過程開展成本管理績效評(píng)價(jià)，推廣有效的管理措施，針對(duì)存在的問題，創(chuàng)新業(yè)務(wù)流程，消除無價(jià)值的作業(yè)，開展新一輪的成本預(yù)測，持續(xù)改進(jìn)成本管理效益。成本管理績效評(píng)價(jià)貫穿醫(yī)院成本管理組織、成本計(jì)劃、成本核算、成本分析、成本預(yù)測和成本控制等整個(gè)過程。

四、結(jié)論

總而言之，醫(yī)院成本管理是我國醫(yī)療體制深入改革的需求，為了適應(yīng)我國醫(yī)療體制的改革發(fā)展，提高醫(yī)院在市場中的競爭力，推行成本管理來降低運(yùn)營成本勢在必行。同時(shí)，新醫(yī)改的縱深推進(jìn)，也為醫(yī)院修煉內(nèi)功，夯實(shí)自身發(fā)展提供了關(guān)鍵機(jī)遇。成本管理推進(jìn)肯定會(huì)存在一些問題，需要構(gòu)建科學(xué)合理的成本精細(xì)化流程，改進(jìn)成本管理體系、績效評(píng)價(jià)體系等，將責(zé)任制度精細(xì)化并進(jìn)一步優(yōu)化，完成成本管理精細(xì)化管理，有效控制醫(yī)療成本，在經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代下促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)的發(fā)展。