李玲慧，王德惠

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

糖尿病是一種常見的慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。近年來我國糖尿病的發(fā)病率逐年升高。糖尿病合并水腫在臨床上較為常見，需予以積極的治療。王德惠教授為主任醫(yī)師，從醫(yī)三十多載，在糖尿病及其并發(fā)癥的臨床治療和研究領(lǐng)域建樹頗多，尤其擅長運用中醫(yī)辨證療法治療糖尿病及其并發(fā)癥，對經(jīng)方的理解與運用經(jīng)驗豐富，且頗有獨到之處。筆者有幸?guī)煆耐醯禄萁淌?，獲益良多，現(xiàn)將其運用防己黃芪湯加減治療2 型糖尿病合并水腫的經(jīng)驗介紹如下。

1 糖尿病與水腫

糖尿病是目前危害人類健康最重要也是最為普遍的一種慢性病，其發(fā)生與遺傳、飲食習慣及生活習慣等因素均有很大的關(guān)聯(lián)。近年來由于社會的不斷發(fā)展，經(jīng)濟水平的提高，以及餐飲外賣行業(yè)的蓬勃發(fā)展，人們在不知不覺中攝入了大量的高糖、高脂、高有機鹽類食物，加之飲食習慣不規(guī)律、經(jīng)常熬夜、長時間久坐、缺乏鍛煉等諸多原因，導致我國糖尿病患者的數(shù)量逐年增多。全球血糖聯(lián)盟預計，截至2035 年我國糖尿病的發(fā)病人口將超過1.507 億。水腫是糖尿病患者的常見癥狀，輕者僅見眼瞼水腫，重者水腫遍及全身。導致糖尿病患者發(fā)生水腫的原因很多，從病變部位來說，主要在肺、脾、腎三臟，常涉及肝、心、胃、膀胱等臟腑。就病理機制而言，此病多屬本虛標實，本為肺、脾、腎三臟虧虛，無力運化水液；標為痰濕、瘀血等邪氣瘀積，使水液運化受阻。

2 2 型糖尿病合并水腫的病因病機

王德惠教授認為糖尿病遷延不愈，久病必瘀，疾病在任何時期都伴隨著不同程度的血瘀，瘀血阻絡(luò)貫穿于該病的始終。糖尿病病人正氣虧損，氣不攝血，血滯而瘀，或陽氣不足，血寒所凝。一方面，瘀血可通過直接化水致水腫，如《血病論》中說：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”。另一方面，瘀血內(nèi)停，阻礙氣機，三焦不利，水道不通，停滯成水，如《血證論》中說：“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，最終導致痰瘀互結(jié)。王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為糖尿病合并水腫的病因其一為先天脾腎不足，長期患病，各臟腑精氣不斷損耗，而脾腎先天不足，故易發(fā)生水腫；其二為外感病邪，致臟腑宣泄功能異常；其三為房勞過度，損傷腎精，以致腎臟功能失常。糖尿病合并水腫患者的臨床表現(xiàn)多為下肢及顏面部水腫，其中年邁體弱者居多，水腫的發(fā)生多與消渴病遷延日久，先天腎臟不足，失治誤治，外感病邪有關(guān)，其病機屬“痰瘀阻絡(luò)，脾腎兩虛”，痰瘀互結(jié)為標，脾臟及腎臟虧虛為本，本虛標實，病位在脾腎兩臟。糖尿病遷延不愈，窮必及腎，整體臟腑功能減弱，脾腎兩臟衰弱嚴重，陽氣不足；腎主水，脾制水，兩臟均與水液代謝緊密相關(guān)，脾臟虛弱無力運化水液，腎臟虛損則氣化功能失司，病程遷延，臟腑虛損，化瘀生痰，入絡(luò)及腎，虛實夾雜，各臟相互影響，終致水液代謝異常，發(fā)為水腫。此病若失治誤治，易引起糖尿病周圍神經(jīng)病變，甚則進展至糖尿病腎病。

3 病案舉隅

尹某，女，65 歲，退休人員。2021 年9 月28 日首診。主訴“多食、多尿、口干、乏力13 年，加重伴雙下肢水腫、疼痛2 月”?；颊咴?3 年前無明顯誘因出現(xiàn)身體疲勞、多飲、多食、多尿、嚴重口干等癥狀，在天津市醫(yī)科大學總醫(yī)院確診為2 型糖尿病，應用格列喹酮、鹽酸二甲雙胍片等藥物控制血糖，監(jiān)測空腹血糖在8.0 ～9.0 mmol/L 之間，餐后2 h 血糖在11.0 ～14.0 mmol/L 之間。2 月前上述癥狀逐漸加重，伴雙下肢水腫、疼痛。今患者前來我院就診，現(xiàn)癥見：多食、多尿、口干、精神疲乏，雙下肢水腫、麻木疼痛，腳尖疼痛嚴重，行走時加重，休息后可輕微緩解，水腫處按之凹陷，雙足冷涼，雙眼視物稍有模糊，雙眼瞼水腫，納可，寐欠安，小便頻多，夜尿頻，大便可。查體：神志清楚，但精神萎靡，面色淺黃且少華，肌膚欠光滑，雙下肢水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，舌淡胖且有裂紋，邊有瘀斑，苔白滑，舌下絡(luò)脈紫暗而粗，脈沉細。其既往有高血壓病史十余年，高脂血癥病史五年余。輔助生化檢查：總膽固醇：7.21 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：5.22 mmol/L，空腹血糖：6.32 mmol/L，糖化血紅蛋白：6.4%，胰島素（INS）：3.7 mIU/L，紅細胞沉降率（ESR）：31 mm/h，纖維蛋白原（FIB）：4.56 g/L，血壓：140 mmHg/90 mmHg。王德惠教授診斷為消渴病、水腫，肺腎兩虛證。王教授認為糖尿病遷延不愈，久病必兼瘀與虛，瘀為病之標，虛為病之本，患者病程遷延，臟腑氣血均已虧虛紊亂，病邪已有所累積，肺氣虧虛；脾臟不足，脾氣虛弱，無力輸布水液，早期臟腑受損不甚嚴重，久則水液停聚累積，致濕生痰，運化不利成水腫；脾為后天之本，若運化無力，無法化生精微水谷以營養(yǎng)肢體，則易出現(xiàn)肢體麻木疼痛、無力等。同時氣血虧虛，氣虛無力行血，血虧則無力載氣，久之氣血阻滯成瘀，瘀必兼痛；消渴病久，多陰虛內(nèi)熱之體，熱傷津液，煉津成痰，痰瘀互結(jié)，阻滯更甚。病久必及腎，腎臟主水液、司開闔，水液輸布失調(diào)，氣化失司，以致各臟腑功能失調(diào)。治以益氣健脾、祛風利水，予防己黃芪湯加減，處方：生黃芪30 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、豬苓10 g、防己20 g、澤瀉20 g、當歸20 g、鹽車前子10 g、蜜桑白皮20 g、冬瓜皮20 g、雞血藤20 g、甘草6 g、麩炒薏苡仁20 g、白芍20 g、木瓜20 g、絲瓜絡(luò)20 g、苦丁茶10 g、焦山楂20 g、決明子10 g、荷葉10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑2煎，分2 次服用。囑患者平素飲食以清淡為先，忌食海產(chǎn)品等高嘌呤食物，避免發(fā)生風寒感冒，多飲水，注重休養(yǎng)。2021 年10 月12 日二診：患者多飲、口干、精神疲乏較前改善，雙眼瞼浮腫明顯減輕，雙下肢水腫麻木稍緩解，雙足尖疼痛較前減輕，在原方的基礎(chǔ)上加醋延胡索20 g、伸筋草20 g、廣地龍10 g，以加強活血化瘀止痛的功效，繼服14 劑，服用方法同前。2021 年10 月28 日三診：患者雙眼瞼浮腫基本消失，雙下肢水腫、麻木減輕，雙足尖疼痛較前明顯緩解；患者訴偶感頭暈，活動后加重，休息后方可緩解。在前方的基礎(chǔ)上加天麻10 g，繼服14 劑，服用方法同前。隨訪：患者近一年來多次（平均每月2 次）來尋王德惠教授調(diào)理，處方仍在原方基礎(chǔ)上加減，加之患者平素注意保持良好的生活習慣、飲食習慣，病情整體好轉(zhuǎn)。

按語：患者年近七旬，年老體虛，表氣不固，外受風邪，水濕內(nèi)郁，肺失宣降，脾失健運，腎氣化失司，故見水腫。治以益氣固表、健脾利水為主。以防己黃芪湯為主方合五苓散治之，既能加強健脾利水化濕之效，又可溫陽化氣以利水。方中的當歸、白芍、雞血藤可活血養(yǎng)血、行氣通絡(luò)，絲瓜絡(luò)可祛風、通絡(luò)、止痛，醋延胡索、伸筋草、廣地龍可活血、化瘀、止痛，天麻可平肝熄風、祛風止痛；苦丁茶、焦山楂有降脂之效。諸藥合用，共奏益氣固表、健脾利水、活血化瘀、祛風止痛之功。

4 討論

糖尿病屬于中醫(yī)學中“消渴”的范疇，也可稱為“消癉”“肺消”“膈消”“消中”。消渴之名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論》中有“其氣上溢，變?yōu)橄省钡恼f法。王教授根據(jù)絡(luò)病學說[1]，認為糖尿病合并雙下肢水腫的發(fā)病基礎(chǔ)為氣陰兩虛，主要病機為絡(luò)息成積，絡(luò)脈阻塞，痰濁與瘀血凝聚而成，氣陰兩虛為本，瘀血、痰濁為標，因此祛瘀化痰、通絡(luò)消積兼以益氣養(yǎng)陰是常用治法。王教授指出本病由氣虛衛(wèi)表不固，風濕乘于肌表，水濕郁于肌腠所致，病位主要在肺、脾、腎，肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開合，水液運動受阻，遂發(fā)為水腫。防己黃芪湯首見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“風濕脈浮，身重汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！狈兰狐S芪湯中防己、黃芪共為君藥，防己味苦性寒，可祛風除濕、利水消腫，黃芪可補氣、健脾、補肺，尤能固表行水，兩者合用可益氣、利水、固表。王會平[2]總結(jié)了不同藥物與防己相配伍的不同效用，如防己與白術(shù)相配伍，可除行于肌膚腠理之風濕；防己與黃芪合用，可加強其行水的作用。趙天宇等[3]總結(jié)以黃芪為主藥的系列經(jīng)方在糖尿病并發(fā)癥中的運用，認為黃芪對于治療糖尿病腎病有奇效，其補氣益陰之功效可固澀蛋白，降低乃至消除尿蛋白，故黃芪可稱之為糖尿病腎病之特效藥。張仲景常用防己黃芪湯治“風濕”“風水”。水、濕、痰、飲皆為同源，一般認為濕聚為水，積水成飲，飲凝為痰，四者只有程度上的差異，而無實質(zhì)上的不同，故可同治之。原方既可益氣健脾，又可祛風利水，同時兼顧祛邪。歷代醫(yī)者對此方多有自己的理解與發(fā)展演變，總結(jié)經(jīng)驗不外對祛邪藥物進行增減或?qū)Ψ稣幬镞M行調(diào)整與變化，以增大適應范圍，適應不同患者病情的需要?！额惥鄯綇V義》中用防己黃芪湯治“風毒腫毒、附骨疽、穿踝疽等”。因方中黃芪、白術(shù)配伍除有益氣健脾功效外，還具有透毒排膿、鼓邪外出之力，故可用于治療陰證瘡瘍。現(xiàn)代醫(yī)家多用此方治療水腫，而水腫很大程度上源于肺、脾、腎，正如張景岳云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。此方在現(xiàn)代多用于治療糖尿病及其并發(fā)癥。白宣英[4]總結(jié)防己、黃芪具有較好的降血糖作用；仝小林教授多用此方治療糖尿病合并痛風，并取得了較好的成效[5]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病肥胖患者，防己黃芪湯具有降脂、減肥的效用[6]。由此可見，防己黃芪湯可用于治療糖尿病合并高脂血癥以及慢性腎炎水腫、糖尿病腎病等腎系疾病。陳洪宇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，阿霉素腎病蛋白尿產(chǎn)生的原因之一有可能是單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）表達的增加，而防己黃芪湯加減治療腎系疾病可能是通過降低并清除蛋白尿、抑制MCP-1 的表達來保護腎臟。

筆者總結(jié)王德惠教授運用防己黃芪湯加減治療2型糖尿病合并水腫在遣方用藥方面的獨到之處，包括：1）重視整體觀念，理清致病因素與各臟腑之間的關(guān)系，治病的同時注意調(diào)護，重在調(diào)理脾胃，脾胃功能正常則機體才能維持正常的生理功能。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與脾胃功能失調(diào)有著密切的聯(lián)系，而生黃芪、茯苓、白術(shù)、防己、澤瀉、當歸、蜜桑白皮、冬瓜皮、麩炒薏苡仁、白芍、木瓜、焦山楂等配伍有較好的健脾和胃功效。從選方組成上來看，生黃芪為胰島素之增敏劑，對改善胰島素抵抗有很大的作用，且其中含有氨基酸與多種微量元素，具有抗氧化、抗衰老、增強免疫力的作用；茯苓可增強胰島素的敏感性，降低血糖，保護腎臟，還可抗氧化、抗衰老、增強免疫力[8]；白術(shù)可通過調(diào)節(jié)胰島素抵抗降低血糖，對調(diào)節(jié)空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均有效果[9]；豬苓可通過抑制糖異生來降低血糖[10]；澤瀉可通過調(diào)節(jié)肝臟胰島素樣生長因子（IGF）和胰島通路PPAGα 蛋白的表達來降血糖、調(diào)血脂[11]；當歸可通過抑制TLR4 通路中MYD88 蛋白基因的表達來減輕炎癥反應對腎臟組織的損害，進而延緩腎臟病的進程[12]；車前子可抗炎、升高脂聯(lián)素、抑制食欲，其中含有豐富的膳食纖維，可使肝臟組織內(nèi)和脂代謝有關(guān)的磷酸化乙酰輔酶A 羧化酶和脂肪酸合成酶蛋白的表達下降，使甘油三酯與膽固醇的含量減少，調(diào)節(jié)脂代謝與胰島素抵抗[13]；桑白皮中含有多種活性成分，如山柰酚、谷甾醇等，可作用于各基因靶點，影響多通路而發(fā)揮止咳化痰、平喘、利尿、抗炎、降血糖、調(diào)脂、止痛等作用，可用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[14]；雞血藤對于紅細胞比容、血沉與全血漿黏度等指標的非正常增高均有明顯的調(diào)節(jié)作用[15]；甘草可對Ras 蛋白的表達產(chǎn)生影響，使之下調(diào)，通過降低致炎因子的釋放減輕炎癥反應，降低胰島素抵抗，提升肝細胞胰島素敏感性，調(diào)節(jié)肝細胞產(chǎn)生肝糖原的過程，進而可調(diào)節(jié)體重變化與糖脂代謝異常[16]；薏苡仁提取物（CSE）可抑制糖尿病腎病小鼠的炎癥反應，保護腎臟[17]；白芍中的有效成分可抑制Wnt/β-catenin 信號活化，對腎臟細胞起到保護作用，同時也具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[18]；絲瓜絡(luò)中的有效成分可降低血糖，減少腎臟中AQP-2 蛋白的表達[19]；苦丁茶中的活性成分具有降血糖、調(diào)血脂的作用[20]。2）王教授在治療2 型糖尿病合并水腫的過程中，常根據(jù)患者的實驗室指標兼顧高脂血癥的治療。防己黃芪湯既能治療水腫，又兼顧降糖、降脂，同時還具有一定的減重效果，本方中的茯苓、豬苓、冬瓜皮、麩炒薏苡仁、木瓜、苦丁茶、焦山楂、決明子、荷葉等均有一定的調(diào)脂作用。王教授對經(jīng)方及中藥的理解與運用值得我們細細體會與學習。

筆者認為，在2 型糖尿病合并水腫的治療中須予以整體辨證調(diào)理，絕不能只在其病變部位思考用藥，這往往只是治標而不治本。糖尿病的發(fā)生多是各個臟腑之間相互影響的結(jié)果，病情較為復雜多變，隨著時間的推移，臟腑受累加重，可引起糖尿病并發(fā)癥，導致疾病更加遷延難愈。臨床上治療2 型糖尿病合并水腫時應首先考慮控制血糖，若患者合并其他疾病，如高脂血癥、高血壓等，除控制血糖外，務(wù)必注重血脂、血壓的監(jiān)測與調(diào)控，囑患者保持良好的飲食、運動及生活習慣，并嚴格遵醫(yī)囑，經(jīng)多方調(diào)治以達早日康復之目的。