鄒鴻澤，姜維成，劉 漪

（1.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016 ；2.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)姑息療法，1974 年O’Connor R L[1]首次將該技術(shù)運用在膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）的治療中。近年來，隨著人們微創(chuàng)意識理念的逐步提高，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在KOA 的治療中逐漸得到廣泛應用。膝關(guān)節(jié)鏡不僅可用于疾病的診斷，也可以用于治療一些膝關(guān)節(jié)疾病。在治療KOA 的過程中，其在對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變滑膜、軟骨及游離體進行有效清理的同時可以有效減輕膝關(guān)節(jié)的破壞。雖然膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有許多優(yōu)點，但其畢竟是一種手術(shù)，因各種原因術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[2]，這給患者術(shù)后的康復帶來一定的問題[3]。因而，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛成為一個阻礙患者功能鍛煉及康復的重要因素。

1 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的西醫(yī)發(fā)病機制

腫痛是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，膝關(guān)節(jié)內(nèi)存在許多有髓和無髓的神經(jīng)纖維，而關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶、脂肪墊、滑膜等組織又是這些神經(jīng)分布最豐富的區(qū)域。在術(shù)中等滲溶液的持續(xù)灌洗，術(shù)中對滑膜、半月板等組織的刨削與切除可引起機體組織細胞大量釋放炎癥物質(zhì)，刺激并激活關(guān)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)，引起術(shù)后關(guān)節(jié)的疼痛[4]，同時術(shù)中部分毛細血管不可避免地會遭到破壞，使該處血管壁的滲透性降低，引起血管內(nèi)液體滲出，進而出現(xiàn)術(shù)后腫脹。

2 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的西醫(yī)治療方法

西醫(yī)對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛的治療有藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、自控鎮(zhèn)痛等。

2.1 藥物治療

臨床上醫(yī)生常在患者手術(shù)前后通過口服、肌注或靜注不同非甾體抗炎藥和麻醉藥來實現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。非甾體抗炎藥制劑種類豐富，臨床鎮(zhèn)痛效果良好，使用十分頻繁。有關(guān)文獻表明患者術(shù)前服用一定療程的塞來昔布片，可以明顯減輕術(shù)后急性疼痛[5]。在術(shù)后給患者靜注非甾體抗炎藥后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用[6]。嗎啡、曲馬多、芬太尼是醫(yī)生經(jīng)常采用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。其中嗎啡鎮(zhèn)痛時間短，需大劑量運用，在重復給藥后會出現(xiàn)耐藥性，部分患者有可能出現(xiàn)胃腸道及呼吸系統(tǒng)的不良反應。舒芬太尼起效時間長，鎮(zhèn)痛效果顯著，但也存在上述不良反應，從而限制其臨床推廣使用[7]。盡管曲馬多的鎮(zhèn)痛效果較差，但在臨床上較少出現(xiàn)不良反應及耐藥性[8]。雖然麻醉性鎮(zhèn)痛藥療效可靠，但在使用次數(shù)上常受到限制，所以從其遠期對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛的改善效果來看不太理想。

2.2 關(guān)節(jié)腔注射

關(guān)節(jié)腔注射主要是運用局麻藥、聯(lián)用一種或幾種抗炎藥與激素等混合配制后進行關(guān)節(jié)腔注射。其主要是通過藥物阻斷神經(jīng)疼痛沖動的傳導，減少中樞和外周神經(jīng)的敏感化來緩解術(shù)后疼痛。萬銳杰[9]通過搜索數(shù)據(jù)庫、進行系統(tǒng)回顧和分析，得出膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥使局部藥物濃度較高，所以鎮(zhèn)痛起效迅速，在提高藥物利用率的同時減少了全身不良反應。

2.3 硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛是在手術(shù)結(jié)束后通過硬膜外腔隙注入局部麻醉藥，通過阻滯脊神經(jīng)根，阻斷感覺神經(jīng)沖動的傳導來減輕患者術(shù)后疼痛的一種方法。康宇等[10]在為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者硬膜外腔注射氫嗎啡酮后觀察發(fā)現(xiàn)該法的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，但可能導致術(shù)后血壓下降、呼吸困難、運動阻滯，加重下肢深靜脈栓塞等不良反應。

2.4 神經(jīng)阻滯

在超聲引導下于中樞神經(jīng)周圍注入麻醉藥可阻礙其沖動傳遞，從而對其所控制的區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[11]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可選擇進行股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯等。其中收肌管阻滯明顯降低了對股四頭肌肌力的影響，其在靜息生理下的止痛作用遠高于股神經(jīng)阻滯[12]。從療效來看，術(shù)后單次神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果可維持6 ～8 小時，而術(shù)后1 天內(nèi)是患者疼痛的峰值時期，這表明單純神經(jīng)阻滯的相關(guān)療效不夠理想。隨著現(xiàn)代快速康復理念的普及，神經(jīng)阻滯聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方法的多模式鎮(zhèn)痛已逐漸成為臨床應用的主流。

2.5 自控鎮(zhèn)痛

患者自控鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括靜脈和硬膜外自控鎮(zhèn)痛等。其主要是根據(jù)患者臨床情況，通過電腦程序設定鎮(zhèn)痛藥物的劑量和給藥速度，讓患者根據(jù)自身疼痛情況自我調(diào)節(jié)?；颊叩淖钥劓?zhèn)痛不僅個體化、人性化優(yōu)勢突出，與傳統(tǒng)方法給藥后血藥濃度波動大等情況相比，該方法能夠維持體內(nèi)最低穩(wěn)定的血藥濃度，使鎮(zhèn)痛藥物在安全、有效的范圍內(nèi)起效。盡管自控鎮(zhèn)痛具有非常明顯的優(yōu)勢，但仍有一些弊端：如可引起惡心、嘔吐、腹脹等不良反應[13]。目前關(guān)于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛安全性及有效性方面的研究報道鮮少，仍需大量的臨床實踐來進一步研究與探索。

3 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認為，腫痛的發(fā)生與人體的氣血關(guān)系密切，手術(shù)可導致經(jīng)脈損傷，引起氣血運行不暢。氣行則血行，氣滯則血瘀，故膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛總的病機可概括為氣滯血瘀?！端貑枴分姓f：“氣傷而痛，形傷而腫。”可見，氣滯和血瘀可引起患處腫痛。氣血津液是生命活動的重要物質(zhì)，臟腑經(jīng)絡的病變常會導致氣血津液的失常?！堆C論》曰：“瘀血化水, 亦發(fā)生水腫,是血病而兼水也。”腫脹的發(fā)生，不僅與瘀血導致氣血運行不暢有關(guān)，而且還與津液代謝失常有關(guān)，這為臨床采用活血行氣利水法治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛提供了依據(jù)。

4 膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的中醫(yī)治療方法

中醫(yī)對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛有著豐富的臨床經(jīng)驗，主要治療方法有中藥內(nèi)服、中藥貼敷、中藥熏洗、針灸治療和推拿療法等。

4.1 中藥內(nèi)服

將中藥組方用水煎煮后取湯液或制成丸散劑等，經(jīng)胃腸道吸收后以達全身機體，可起到治療及整體調(diào)節(jié)作用。李玉文等[14]使用經(jīng)方桃紅四物湯加二妙散進行相關(guān)治療后發(fā)現(xiàn)對術(shù)后早期腫脹起效明顯，活血化瘀中藥能預防和減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛，同時也能改善患者的身體狀況，促進其機體的恢復。有研究報告，傳統(tǒng)的中成藥制劑治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的療效可靠，患者口服大活絡丹膠囊對術(shù)后腫痛的治療效果比服用西樂葆的效果更好，同時有著更高的安全性[15]。

4.2 中藥貼敷

中藥貼敷是將經(jīng)中醫(yī)辨證選取的中藥粉末進行調(diào)制后貼敷于皮膚、腧穴以及局部病變等處，通過中藥改善患處血液循環(huán)，從而發(fā)揮消腫和鎮(zhèn)痛作用。李曉華等[16]用祛腫膏貼敷法對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛患者進行治療，觀察組總有效率遠高于其他組，表明外用中醫(yī)貼敷具有較好的消腫止痛療效，并且該法操作便利、經(jīng)濟實惠。

4.3 中藥熏洗

中藥熏洗是指將活血通絡、消腫止痛功效的中藥進行煎煮后，通過熏蒸、淋洗來擴張患處毛細血管,改變微血管循環(huán)，加快炎癥吸收，以消除腫脹的療法。劉向春等[17]對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛患者分別進行中藥熏蒸及熱敷治療，對兩組的觀察指標進行對比分析后認為中藥熏蒸對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腫痛的療效確切，并發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸治療可以改善患肢膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，緩解疼痛，使患者早日康復。

4.4 針灸治療

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一項有創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)絡受到損傷后阻礙了氣血運行。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣?！薄鹅`樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之?！币陨隙急砻鳎槾绦g(shù)治療可以通調(diào)經(jīng)絡，去菀陳莝，促進患膝局部的血液循環(huán)，改善患者的臨床體征。秦燕等[18]在使用電針處理術(shù)后的關(guān)節(jié)腫痛后, 認為醫(yī)用電針可以改變患者的腫痛狀態(tài), 在抑制白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α 產(chǎn)生的同時促進了軟骨保護因子-β 的產(chǎn)生, 進而控制了術(shù)后炎癥的出現(xiàn),促進了患膝的術(shù)后恢復。

4.5 推拿療法

推拿療法指醫(yī)者通過推、拿、按、摩、揉、捏等傳統(tǒng)技法作用于患處經(jīng)絡腧穴，起到通經(jīng)止痛、祛邪扶正、調(diào)和陰陽的作用。何闖[19]對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛患者采用點推牽伸法進行治療，觀察療效后進行統(tǒng)計學分析表明上述推拿手法能有效減輕患膝術(shù)后腫痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，加快患者的術(shù)后康復。

5 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫痛是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，其在一定程度上影響了患者的功能鍛煉狀況，延長了患者術(shù)后康復的時間。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累以及醫(yī)學的發(fā)展，中西醫(yī)治療該并發(fā)癥的方法也越來越多，但其作為一種最為常見的并發(fā)癥，無論是采用中醫(yī)還是西醫(yī)治療中單一的消腫止痛療法進行治療都不能達到理想的效果。各種療法都有其優(yōu)缺點，因此，需要不斷地在多中心、大樣本量、多模式的探究下，找到一種消腫止痛效果好、時效長、不良反應少的最佳治療方案，以減少患者術(shù)后腫痛的發(fā)生，促進患者術(shù)后康復，提高其生活質(zhì)量。