譚德瑜

（象州縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 象州 545800）

高血壓這一慢性疾病的發(fā)病率較高，會使患者重要靶器官受損，且并發(fā)癥較多。其中高血壓腦出血最為常見。此病的致殘率、致死率較高[1]。目前治療高血壓腦出血的過程中，外科治療最常用，針對具備手術指征的患者實施手術治療可有效降低其病死率，提高其生存質量。由此可見，深入研究并分析高血壓腦出血手術治療的研究進展具有一定現(xiàn)實意義。

1 高血壓腦出血手術指征的闡釋

高血壓腦出血所致的腦損傷主要是患者的大腦半球深部基底節(jié)殼核、皮層、腦室等發(fā)生損傷，其中大腦半球深部基底節(jié)殼核的損傷最為常見。近年來，隨著CT 等影像學技術、顯微神經(jīng)外科技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術在高血壓腦出血的治療中得到了廣泛的應用?；贑T 等影像學檢查方式的應用，能更為詳細地分析患者的出血位置、出血量等，對患者的疾病情況進行判斷和評估，并選擇出適合的手術方法。通過有效的手術治療，患者的血腫體積會逐漸縮小，腦水腫會得到緩解，神經(jīng)功能也會逐漸恢復，從而避免其出現(xiàn)較大的腦組織受損風險。對于高血壓腦出血患者，主要是以其出血情況為條件，分析其是否具備手術治療的要求。

高血壓腦出血作為一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于老年人，其致殘率和致死率較高。相關治療中應用的手術方式各不相同，對手術方式的選擇需要基于個體化分析，確保手術時機和適應證的適宜。高血壓腦出血具有一定的突發(fā)性，其主要是由患者的血壓升高，伴腦小動脈病變，進而導致血管破裂引起的腦實質出血。經(jīng)過調查分析發(fā)現(xiàn)，約50% 以上的腦出血都是因為高血壓造成的。高血壓腦出血存在一定的地域性特征，一般城市的發(fā)病率較農(nóng)村低。進行外科治療是治療此病的主要方法，包括清除腦內血腫、解除占位血腫對腦組織的壓迫、使顱內壓逐漸降低等。近幾年，隨著醫(yī)療水平的提升，外科治療方式的安全性逐漸增強，但不同手術適應證、手術時機都會給治療效果帶來不同的影響，所以，要予以具體分析。手術治療高血壓腦出血期間，不管手術術式選擇哪一種，都要科學把控手術的適應證，而在具體選擇方面應當對患者的意識狀況、血腫大小、部位、基礎疾病的嚴重程度、發(fā)病至入院就診時間等加以考慮[2]?，F(xiàn)階段，相關治療指征包括以下幾個方面：1）出血部位。若為淺部出血以手術治療為首選，若是深部血腫，常規(guī)手術治療的效果則不明顯。2）意識分級。如果患者意識分級為Ⅰ級（清醒），可選擇保守治療；但如果其大腦半球血腫量超出30 毫升，應接受手術治療；如果患者意識分級為Ⅴ級（深昏迷），則無法滿足預期治療效果，不應選擇手術治療；如果患者意識分級在Ⅱ級（嗜睡）至Ⅳ級（昏迷）之間，一般可選用手術治療，但同樣要結合病情做出考慮[3]。若意識分級Ⅱ級患者的血腫量較小，需在監(jiān)測下開展保守治療。但如果是基礎疾病較多、年齡偏大且體質弱的意識分級Ⅳ級的腦疝患者，手術治療的效果并不理想。3）出血量。若患者的大腦半球出血量超過30 毫升，顳葉出血量超過20 毫升，小腦出血量超過10 毫升，需接受手術治療。若是梗阻性腦積水患者，有必要接受腦室外引流治療[4]。近年來，影像和微創(chuàng)技術發(fā)展速度加快，相關手術指征也有所改變，但針對腦出血后病情惡化速度加快且進展至深度昏迷的危重患者一般不推薦手術治療。

2 高血壓腦出血手術治療的研究進展

調查顯示，有20% 的高血壓腦出血患者的病情經(jīng)DSA 檢查發(fā)現(xiàn)是因為動脈瘤破裂造成的，且腦葉出血患者大多存在腦動脈淀粉樣變性。選擇適合的手術時機是保證外科手術效果的關鍵因素，但目前還沒有統(tǒng)一的高血壓腦出血手術時機標準。有研究指出，在高血壓腦出血發(fā)病后6 ～48 小時內對患者進行手術的效果較好，術后發(fā)生出血的風險小，且不會引起較多的并發(fā)癥，可將此時間段作為高血壓腦出血的手術時機。在對高血壓腦出血的治療中，外科治療方法很多，各個方法存在的優(yōu)勢和缺點不盡相同。近年來，隨著醫(yī)療水平的提升，新的相關治療方式不斷被提出。臨床上對相關手術方式的選擇需要基于循證醫(yī)學，結合患者的實際情況和醫(yī)療機構的硬件設施、醫(yī)生的經(jīng)驗水平等綜合分析，以保證為患者提供適合的治療方案。當前，臨床上治療高血壓腦出血時常用的手術方法包括以下幾種：

2.1 骨瓣開顱術

在手術治療高血壓腦出血的過程中，進行骨瓣開顱血腫清除手術可確保手術視野良好，從而可避免遺漏處理原發(fā)病灶，同時止血效果顯著，可使血腫被徹底清除，在短時間內改善局部腦血流灌注情況[5]。一般要結合病情確定去骨瓣方案，以確保使顱內壓下降。特別是對于腦疝患者，要盡可能解除其腦干被壓迫的情況。但此術式最明顯的缺陷就是創(chuàng)傷較大，且出血量較多，手術操作時間長，需要進行二次顱骨修補手術，所花費的治療費用較高。在患者年齡偏大且身體情況不理想時，應盡量避免選擇此手術方式。

2.2 小骨窗開顱術

此手術主要是根據(jù)CT 影像定位，選取與血腫距離較近的部位將頭皮切開，形成3 厘米直徑的切口范圍，以便實施小骨窗開顱[6]。此手術方式的微創(chuàng)性特征明顯，且入顱時程短，實際操作的便捷性顯著，能夠在直視條件下進行血腫清除。一般可借助顯微鏡獲得術野照明條件，在血腫被清除的基礎上可對重要功能區(qū)域加以保護，盡可能減少醫(yī)源性損傷發(fā)生，使手術風險下降，彌補了傳統(tǒng)開顱手術較大創(chuàng)傷的缺陷。但對于血腫大且為深部出血的腦疝患者，由于手術骨窗較小且視野狹窄，止血的難度較大，很容易在術后出血抑或是無法充分減壓[7]。因此，此手術方式一般適用于出血量較少且病情不嚴重的淺表腦出血患者的治療。

2.3 立體定向錐顱血腫引流手術

此手術治療方式主要是借助CT 引導實現(xiàn)立體化定位、穿刺與置管操作，使引流管被放置于血腫中心部位，對血腫進行精準破碎、溶解，然后進行沖洗和引流。此手術現(xiàn)階段有硬通道式和軟通道式兩種類型[8]。有學者在研究實踐中選用血腫穿刺抽吸和尿激酶灌注溶解引流的方式對高血壓腦出血患者實施臨床治療，與同期保守治療患者進行比較發(fā)現(xiàn)，定向治療患者的病死率低于保守治療者，且在療效與神經(jīng)功能恢復方面的差異明顯。也就是說，此手術方法的操作更便捷，且創(chuàng)傷不明顯，患者無需全身麻醉，致死率及致殘率不高，有利于其生活質量的提升。但有研究實踐發(fā)現(xiàn)，此手術方法的手術操作相對盲目，因手術不具備直視條件而無法及時發(fā)現(xiàn)術中再出血的情況，止血效果不理想，加之引流管較小更容易堵塞，無法盡快將血腫清除，特別是在血腫量較大且并發(fā)腦疝的情況下很難使患者的顱內壓降低?？梢?，此手術方式僅可在病情輕且血腫量較少患者的治療中運用[9]。

2.4 神經(jīng)內鏡輔助血腫清除術

此術式需經(jīng)頭顱CT 立體定向技術引導，將神經(jīng)內鏡置入經(jīng)顱鉆孔/ 小骨窗的血腫腔內，于直視條件下將血腫清除[10]。此手術方法的優(yōu)勢在于步驟簡單且操作時間不長，術野明朗、利于血腫清除，治療期間的出血量不大、止血效果明顯，利于患者術后恢復[11]。相關研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓腦出血患者臨床治療中合理運用神經(jīng)內鏡技術，可使術后再次出血的風險下降，且并發(fā)癥少，利于提高預后效果。有研究顯示，在對28 例腦出血患者實施臨床治療中，選擇CT 定位的方式給予神經(jīng)內鏡微創(chuàng)手術輔助，術后僅1 例患者死亡，這提示此手術方法安全可行。此外，有學者針對小骨窗開顱術、神經(jīng)內鏡手術對腦出血患者的治療效果展開研究，結果顯示接受神經(jīng)內鏡手術的患者其血腫清除率更高，且預后效果更理想[12]。然而，此術式的局限性也比較顯著，集中體現(xiàn)在手術空間不夠大、術野清晰程度會受血凝塊影響等方面，一旦開展深部手術時大出血，止血的難度較大。此外，神經(jīng)內鏡的使用費用較高，這會在一定程度上影響其普及應用[13]。

2.5 神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)術

現(xiàn)階段，神經(jīng)外科廣泛引入神經(jīng)導航技術，在此技術的輔助作用下，有效提高了高血壓腦出血的臨床治療效果[14]。有研究指出，神經(jīng)導航技術以計算機技術為基礎，實現(xiàn)了術前患者頭顱影像資料和術中病灶實時動態(tài)定位的有效融合，可保證手術過程中定位的動態(tài)性、精準性與實時性，使得手術部位和病灶之間的三維關系可動態(tài)顯示出來，將術野周邊組織構造更好地暴露出來，這能夠使神經(jīng)外科醫(yī)生隨時獲得有價值的信息，有助于其對手術操作做出準確判定和適當調整，利于手術損傷與并發(fā)癥發(fā)生率的降低[15]。有學者在臨床研究中針對傳統(tǒng)開顱手術和神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的療效展開比較后發(fā)現(xiàn)，后者的手術時間與患者住院時間均比前者短，而且術后患者的生活質量有顯著改善。有研究指出，此治療技術的手術時間較短且安全、具有明顯的直觀性與精準性，優(yōu)勢突出，可避免損傷周圍腦組織，臨床治療效果備受認可[16]。然而此技術的應用對手術醫(yī)師相關技能水平的要求較高，且費用較高，很難在基層醫(yī)院中普及。但筆者認為，伴隨科技水平與神經(jīng)外科學的發(fā)展，此技術作為新興醫(yī)療手段將在神經(jīng)微創(chuàng)技術領域發(fā)揮重要的作用。

2.6 腦室穿刺外引流術

此手術可在原發(fā)性腦室內出血的治療中應用，其僅采用局部麻醉方法，實際操作簡單，且手術時間短，不會過度損傷腦組織。若為腦室鑄型患者，也可開展雙側側腦室外引流治療，并于手術治療后將尿激酶間斷性注入腦室內，然后進行溶解引流，盡早實施腰椎穿刺/ 腰大池引流，使得顱內壓得以減小，并對血性腦脊液加以置換，使腦脊液循環(huán)障礙被解除，以免血腫壓迫周圍腦組織，也可減少梗阻性腦積水的發(fā)生。

2.7 定向血腫穿刺引流術

該手術方式可以在局麻狀態(tài)下完成，借助CT 技術、腦立體定向儀定位的使用，避開功能區(qū)域、神經(jīng)或者血管的走行區(qū)域，確保穿刺到血腫位置。術中血腫的清除主要利用血腫抽吸針來實現(xiàn)，在確保清除大約70% 的血腫后置入引流管，其間借助CT 對血腫腔進行觀察，以確保能夠明確引流管的位置、血腫量的變化情況等。該手術方式在實際應用期間，整體操作十分簡單，且手術時間較短，不會給腦組織帶來較大損傷。所以，其對血腫比較小、病情不嚴重患者的治療效果顯著，特別適合血腫已液化的患者。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)進行此手術會增加出血風險[17-20]。

3 小結

綜上所述，高血壓腦出血患者的臨床致殘率與病死率偏高，且相關預防、治療措施尚未形成統(tǒng)一標準。長期以來，對此病患者的規(guī)范化治療始終是臨床研究的重點，伴隨神經(jīng)外科技術的發(fā)展，高血壓腦出血的新型治療方式不斷被提出，可供選擇的治療方案逐漸增多。筆者認為，在對高血壓腦出血患者進行治療期間，一定要保證治療的個體化，充分結合患者的病情狀況為其確定術式，以不斷優(yōu)化治療與預后效果。