劉嬋 永拓會(huì)計(jì)師事務(wù)所(特殊普通合伙)廣東分所
醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出“建立以公益性質(zhì)和運(yùn)行效率為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系”,到黨的十八大報(bào)告提出“加快公立醫(yī)院改革,落實(shí)政府責(zé)任,建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”,再到黨的二十大報(bào)告提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理?!?,隨著醫(yī)改政策的實(shí)施,管辦分開(kāi),醫(yī)藥分開(kāi)逐步落實(shí)和深入,社會(huì)公眾越來(lái)越重視公立醫(yī)院改革的成效??陀^、全面地評(píng)價(jià)公立醫(yī)院改革成效的需求越來(lái)越受到重視,如何開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì),目前尚無(wú)成熟的理論和實(shí)踐。本文針對(duì)現(xiàn)行公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)存在的不足,分析可能的原因,并提出基于“5E”績(jī)效審計(jì)體系構(gòu)建的審計(jì)方法。
績(jī)效審計(jì)起源于20世紀(jì)40年代。1929年-1933年經(jīng)濟(jì)大危機(jī),凱恩斯主義占上風(fēng),主張全面干預(yù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng),政府職能擴(kuò)張,公共支出增加。在嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)壓力下,人們呼吁政府對(duì)公共資源強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)責(zé)任。在這樣的背景下,績(jī)效審計(jì)從第三方的角度提供獨(dú)立、客觀、公正的信息給公共資源的所有者和相關(guān)利害關(guān)系人,滿足公眾了解政府績(jī)效狀況的需求。
在國(guó)外,績(jī)效審計(jì)開(kāi)展得比較早。美國(guó)從20世紀(jì)70年代開(kāi)始提出“3E”績(jī)效審計(jì)準(zhǔn)則,英國(guó)績(jī)效審計(jì)伴隨著公共支出的增加而發(fā)展,從20世紀(jì)80年代績(jī)效審計(jì)走向法定化,加拿大績(jī)效審計(jì)歷史悠久,采取績(jī)效審計(jì)和財(cái)務(wù)審計(jì)相結(jié)合的方式,二者平起平坐。這些國(guó)家在不斷的實(shí)踐中總結(jié)出了法律、方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)等一系列體系,標(biāo)準(zhǔn)完善,范圍廣泛,形式多樣。
在我國(guó),隨著醫(yī)療體制的改革深入,國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和社會(huì)主義民主政治的完善,公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)模式逐步推廣將成為必然,重要性也將日益顯露。由于公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)是一種新型審計(jì),開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng),無(wú)論是關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)理論還是實(shí)務(wù),都不夠完善?,F(xiàn)階段,關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì),主要從傳統(tǒng)的“3E”模式出發(fā),借鑒加拿大“5E”模式,增加環(huán)保性(Environment)和公平性(Equity)??紤]以上審計(jì)理論,就公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的定義,即為:借助于特定審計(jì)策略,就公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顟B(tài)予以評(píng)估,分析是否落實(shí)經(jīng)濟(jì)要求、高效、公正等要求,并歸納合適的應(yīng)對(duì)策略,提升醫(yī)療資源運(yùn)用效率,進(jìn)而協(xié)助公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的發(fā)展效益的一個(gè)過(guò)程[1]。
審計(jì)目標(biāo)是審計(jì)項(xiàng)目要說(shuō)明或者表達(dá)的意圖。績(jī)效審計(jì)大多是對(duì)一個(gè)單位的某項(xiàng)目或某方面進(jìn)行審計(jì),而不是對(duì)被審計(jì)單位的所有方面進(jìn)行審計(jì)。因此,為了利用有限的審計(jì)資源,最優(yōu)化實(shí)現(xiàn)審計(jì)目標(biāo),確定正確的審計(jì)目標(biāo),恰當(dāng)?shù)膶徲?jì)范圍和重點(diǎn)顯得尤為必要。
審計(jì)目標(biāo)的重要性,一是明確審計(jì)的方向,否則是盲目審計(jì),分散審計(jì);二是對(duì)審計(jì)方案和實(shí)施過(guò)程產(chǎn)生重大影響,二者均是為審計(jì)目標(biāo)服務(wù)。
相對(duì)財(cái)務(wù)審計(jì),公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)目標(biāo)較為繁雜。參考世界上通行的慣例,公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)目標(biāo)應(yīng)確定為:分析經(jīng)濟(jì)層面和社會(huì)層面的效益,是否嚴(yán)格落實(shí)政府醫(yī)療體制改革,為公立醫(yī)院改進(jìn)完善公共資源的管理打基礎(chǔ),確定恰當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)責(zé)任;使決策者、立法者和社會(huì)公眾利用管理成果的信息頻率提高;使公立醫(yī)院管理者決策給予相應(yīng)的支撐。
新醫(yī)改政策對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管、補(bǔ)償、運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行了較大的改革。[2]管辦分離的管理模式,對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管加強(qiáng),藥品價(jià)格和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)公開(kāi),使得監(jiān)管范圍擴(kuò)大,延伸到經(jīng)濟(jì)運(yùn)行層面;取消藥品加成機(jī)制,公立醫(yī)院收入補(bǔ)償只有醫(yī)療收和政府財(cái)政補(bǔ)助兩大來(lái)源,績(jī)效審計(jì)對(duì)政府政策落實(shí)情況和醫(yī)療費(fèi)用控制情況建立可行的評(píng)價(jià)體系;在經(jīng)濟(jì)資源有限的條件下,如何有效利用資源,提質(zhì)增效,公立醫(yī)院需要建立完善的內(nèi)部運(yùn)行控制機(jī)制???jī)效審計(jì)應(yīng)關(guān)注內(nèi)部控制制度的制定、完善和執(zhí)行情況,對(duì)運(yùn)行效率進(jìn)行適當(dāng)評(píng)價(jià)。因此,公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)內(nèi)容大體可分為三類:一是經(jīng)濟(jì)效益方面。二是社會(huì)效益方面。三是政策執(zhí)行方面。
公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì),就像一根扁擔(dān)兩頭挑,一頭挑的是公立醫(yī)院的利益,一頭挑的是社會(huì)的公平正義???jī)效審計(jì)任務(wù)光榮,責(zé)任重大。要有效開(kāi)展公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)工作,關(guān)鍵是“六據(jù)”:一是審前準(zhǔn)備有依據(jù),二是績(jī)效審查有憑據(jù),三是賬外調(diào)查有實(shí)據(jù),四是審計(jì)結(jié)論有證據(jù),五是審計(jì)報(bào)告有數(shù)據(jù),六是處理意見(jiàn)有根據(jù)。
公共衛(wèi)生事業(yè)必須強(qiáng)調(diào)公益性。作為公共衛(wèi)生事業(yè)的主要載體公立醫(yī)院,不應(yīng)主要追求自身利益或成員利益,而應(yīng)追求公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的公平性和可及性、醫(yī)療支出的節(jié)約和醫(yī)療服務(wù)水平的提高等社會(huì)目標(biāo)。目前審計(jì)主要停留在經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)方面,圍繞經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性開(kāi)展,對(duì)公立醫(yī)院公益性體現(xiàn)不足,重視不夠。在“5E”審計(jì)模式下,增加環(huán)保性和公平性審計(jì)。環(huán)保性審計(jì)是對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的環(huán)境影響審計(jì),公平性審計(jì)是對(duì)公立醫(yī)院收治病患公平性審計(jì)。這兩個(gè)因素至關(guān)重要,關(guān)系到績(jī)效審計(jì)的可信度。
相對(duì)于傳統(tǒng)的合規(guī)性審計(jì),績(jī)效審計(jì)內(nèi)容不僅包括被審計(jì)單位的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù),還涉及醫(yī)院管理、社會(huì)效益和政策執(zhí)行等多個(gè)層面的運(yùn)行情況[3]。目前,公立醫(yī)院基本使用HIS管理信息系統(tǒng),審計(jì)項(xiàng)目組大多是財(cái)會(huì)專業(yè)人才,未配備醫(yī)療、會(huì)計(jì)和信息專業(yè)復(fù)合型技術(shù)專家,難以對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試審核。此外,審計(jì)人員普遍對(duì)傳統(tǒng)的合規(guī)審計(jì)較熟悉,對(duì)新型的績(jī)效審計(jì)較陌生。
公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)作用發(fā)揮關(guān)鍵是精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提出針對(duì)性改進(jìn)措施,敦促被審計(jì)單位落實(shí)措施。目前,審計(jì)工作往往停留于初次審計(jì)時(shí)提供審計(jì)報(bào)告,未進(jìn)行審計(jì)的后續(xù)跟蹤,檢查被審單位是否采取相關(guān)措施改進(jìn),審計(jì)效果大打折扣。
目前,我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng),處于探索階段,績(jī)效審計(jì)報(bào)告格式?jīng)]有統(tǒng)一,有的績(jī)效審計(jì)報(bào)告與合規(guī)性審計(jì)報(bào)告沒(méi)有太大區(qū)別;有的績(jī)效審計(jì)報(bào)告只談績(jī)效,忽略合規(guī);有的績(jī)效審計(jì)報(bào)告只是正面評(píng)價(jià)時(shí)按績(jī)效審計(jì)角度闡述,負(fù)面評(píng)價(jià)時(shí)按合規(guī)審計(jì)角度闡述;有的績(jī)效審計(jì)報(bào)告篇幅過(guò)長(zhǎng),重點(diǎn)不突出,定位不清晰,難以為管理者提供決策參考。
公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有準(zhǔn)公共性和正外部性的特征,績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難以界定,指標(biāo)設(shè)計(jì)不完善,多數(shù)以傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)指標(biāo)如收支結(jié)余率作為主要的衡量依據(jù)。隨著我國(guó)民主和法制的完善,自媒體的成熟,社會(huì)公眾民主意識(shí)增加,特別關(guān)注政府資源分配的公平與效率問(wèn)題。自醫(yī)改政策實(shí)施以來(lái),受到社會(huì)廣泛關(guān)注,但是,績(jī)效審計(jì)工作賴以執(zhí)行的依據(jù)審計(jì)制度未跟上醫(yī)改政策的步伐。國(guó)家有關(guān)部門(mén)相繼頒布了一系列標(biāo)準(zhǔn),如財(cái)政部文件《關(guān)于印發(fā)<國(guó)有資本金效績(jī)?cè)u(píng)價(jià)規(guī)則><國(guó)有資本金效績(jī)?cè)u(píng)價(jià)操作細(xì)則>的通知》(財(cái)統(tǒng)字〔1999〕2號(hào));2022年4月,國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳文件《關(guān)于印發(fā)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2022版)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕92號(hào)),推動(dòng)績(jī)效考核和醫(yī)院高質(zhì)量同步發(fā)展;2019年1月30日,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)),通過(guò)績(jī)效考核,推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益發(fā)展方式轉(zhuǎn)變,由粗放的行政化管理向精細(xì)的全方位績(jī)效管理模式轉(zhuǎn)變。管理模式的轉(zhuǎn)變這些標(biāo)準(zhǔn)的頒布對(duì)開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效審計(jì)提供了有利條件,增強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的公正性,但對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)而言,目前還缺少一個(gè)審計(jì)準(zhǔn)則性質(zhì)的指導(dǎo)性文件,使得審計(jì)難度加大。
醫(yī)療行業(yè)的獨(dú)特性體現(xiàn)在政治性、社會(huì)性、專業(yè)性、績(jī)效牽延性等四個(gè)方面。
1.政治性。一個(gè)國(guó)家人民群眾醫(yī)療保健水平的高低,象征著一個(gè)國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)劣程度。解決人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題已成為一項(xiàng)政治任務(wù)。
2.社會(huì)性。公立醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療收費(fèi)關(guān)系到群眾的身體健康,老百姓隨時(shí)隨地都會(huì)做出評(píng)價(jià),所以,確保公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的質(zhì)量,是社會(huì)責(zé)任的體現(xiàn)。
3.專業(yè)性。公立醫(yī)院的特殊功能,決定了公立醫(yī)院固有的專業(yè)性。如公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、藥品管理、門(mén)診住院的收費(fèi)管理制度等都具有特殊性和專業(yè)性,這些都是公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)人員必須了解和掌握的內(nèi)容。
4.績(jī)效牽延性。醫(yī)院的服務(wù)宗旨是在加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)上,考慮執(zhí)行黨和國(guó)家公益性的方針政策。公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)不能單純把審計(jì)范圍局限于會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿和財(cái)務(wù)報(bào)表等資料的審查。
對(duì)于公立醫(yī)院績(jī)效改進(jìn)方面,后續(xù)跟蹤審計(jì)有著監(jiān)督的作用。公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的主要作用是提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)性和效率性,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。通過(guò)后續(xù)跟蹤審計(jì),有效提高審計(jì)質(zhì)量,反饋存在的問(wèn)題,督促公立醫(yī)院整改,幫助政府改善醫(yī)療制度。如果只是提出審計(jì)建議,公立醫(yī)院未作出相應(yīng)的整改,審計(jì)的有效監(jiān)督職能并未真正發(fā)揮出來(lái),公立醫(yī)院“看病難,看病貴”的問(wèn)題并未得到解決。未認(rèn)識(shí)到后續(xù)審計(jì)跟蹤的重要性是公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的一大缺陷,此時(shí),“問(wèn)題回頭看”顯得尤為重要。
在我國(guó),各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不均衡,審計(jì)執(zhí)行力度和政府的重視情況也不盡相同,如2002年,公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)試點(diǎn)從深圳市開(kāi)始,實(shí)施了醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)和使用方面的績(jī)效審計(jì),是一個(gè)積極的公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)先行者,江蘇、浙江、上海等省市也發(fā)展較早。公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)存在地區(qū)差異,原因一是客觀條件的嚴(yán)重不均衡。二是國(guó)家的關(guān)注度有欠缺。三是各個(gè)地區(qū)的信息壁壘,好的經(jīng)驗(yàn)無(wú)法分享,地區(qū)差距進(jìn)一步擴(kuò)大。四是部分審計(jì)人員提升自我專業(yè)素質(zhì)和能力的動(dòng)力不足,新技術(shù)的推廣和運(yùn)用受限,影響公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)工作質(zhì)量和效率。
績(jī)效審計(jì)“5E”理論是在績(jī)效審計(jì)“3E”理論上發(fā)展起來(lái)的,具體包括以下五方面:
經(jīng)濟(jì)性。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性體現(xiàn)在保證良好醫(yī)療質(zhì)量的前提下,降低醫(yī)療服務(wù)的成本費(fèi)用,獲取醫(yī)療服務(wù)的收入。
效率性。公立醫(yī)院的效率性體現(xiàn)在讓病人得到盡快救治,讓病人的等待時(shí)間盡可能減少,讓病人的治療時(shí)間盡可能縮短,讓病人的健康盡快恢復(fù)。
效果性。公立醫(yī)院的效果性體現(xiàn)在公立醫(yī)院的出院人數(shù)、床日費(fèi)用、門(mén)診人次、次均費(fèi)用、患者滿意度、治愈情況等。
公平性。公立醫(yī)院的公平性體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療政策的執(zhí)行是否合法合規(guī),是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品零加成、耗材零加成,是否保證醫(yī)保費(fèi)用的正常報(bào)銷(xiāo)。
環(huán)境性。公立醫(yī)院的環(huán)境性體現(xiàn)在醫(yī)療廢物的處理是否造成污染,抗菌藥物的使用是否得當(dāng),疾病感染控制是否到位。
在實(shí)際績(jī)效審計(jì)工作中,5E要素之間沒(méi)有明顯的界線,有時(shí)一個(gè)指標(biāo)體現(xiàn)兩個(gè)或以上要素,是相互聯(lián)系相互影響的有機(jī)整體,不宜作機(jī)械的劃分,而要多方面綜合考慮。
公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)的關(guān)鍵是選擇和確定恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家在政府績(jī)效審計(jì)過(guò)程中為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確立了一個(gè)基本原則,可以為公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)提供參考,這些原則概括起來(lái)即為SMART原則(S=Specific,明確性;M=Measurable,衡量性;A=Attainable,可實(shí)現(xiàn)性;R=Relevant,相關(guān)性;T=Timebound,時(shí)限性)。
公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)主要是建立一個(gè)適用、可行的指標(biāo)體系,明確指標(biāo)內(nèi)涵,搭配參考標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)績(jī)效審計(jì)參考標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源主要有:一是國(guó)家層面的法律法規(guī)和政策、方針;二是行業(yè)層面通過(guò)對(duì)比和調(diào)查研究得出的被廣泛接受的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);三是公立醫(yī)院層面的各項(xiàng)工作實(shí)施情況,包括財(cái)務(wù)制度、組織體系、規(guī)劃;四是歷史標(biāo)準(zhǔn),公立醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù);五是經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),行業(yè)專家、學(xué)者通過(guò)訪談?wù){(diào)研收集的意見(jiàn)形成評(píng)價(jià)指標(biāo)。我國(guó)目前還沒(méi)有公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)指標(biāo)體系建立的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),審計(jì)人員要在審計(jì)目標(biāo)、評(píng)價(jià)體系的指導(dǎo)下,科學(xué)合理的構(gòu)建績(jī)效審計(jì)指標(biāo)體系。
綜合以上,可將績(jī)效審計(jì)指標(biāo)劃分為經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和政策執(zhí)行等三個(gè)方面。反映經(jīng)濟(jì)效益方面的指標(biāo)可分為運(yùn)營(yíng)效率相關(guān)指標(biāo)(資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制、經(jīng)濟(jì)管理)和持續(xù)發(fā)展相關(guān)指標(biāo)(人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信用建設(shè))等兩類,反映社會(huì)效益方面的指標(biāo)可分為醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)(功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程)和滿意度相關(guān)指標(biāo)(患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度)等兩類,反映政策執(zhí)行方面的指標(biāo)有醫(yī)院資源配置、內(nèi)部管理制度、補(bǔ)償機(jī)制等三類。實(shí)踐中,要對(duì)上述指標(biāo)類別深入研究和細(xì)化,得出符合國(guó)家政策、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、公立醫(yī)院實(shí)際情況的績(jī)效審計(jì)指標(biāo)體系。
公立醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的作用不容忽視,隨著醫(yī)療體制改革的逐漸深化,藥品耗材價(jià)格過(guò)高等問(wèn)題凸顯,公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)有利于公立醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制運(yùn)行進(jìn)行審視,用有限的資源產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。盡管公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì)存在不足,在高速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代,國(guó)家醫(yī)療體制改革政策的實(shí)施,政府財(cái)政資金績(jī)效審計(jì)的發(fā)展,有利于深化和完善公立醫(yī)院績(jī)效審計(jì),有利于提出更加客觀、科學(xué)、全面的績(jī)效審計(jì)意見(jiàn),保證公立醫(yī)院沿著正確的改革路徑前行。
財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)2023年5期