盧 炯張 談（指導(dǎo)） 朱燕華

1 慈溪市第三人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)長(zhǎng)河分院 浙江 慈溪 315300

2 慈溪市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán) 浙江 慈溪 315300

角藥是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，將三味中藥聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同增效或減毒的功用。《素問(wèn)·至真要大論》言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也?！薄叭背杀?、成體、生萬(wàn)物，三藥組合，三足鼎立，互為犄角，猶如團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，作用強(qiáng)大。張談主任中醫(yī)師在臨床中喜用角藥，收效明顯。筆者有幸侍診張師，現(xiàn)選取其中較有代表性的三組角藥，佐以醫(yī)案進(jìn)行介紹，整理如下。

1 烏梅炭、焦山楂、石榴皮

王某，女，80歲。2021年9月3日初診：主訴：反復(fù)腹痛腹瀉50年?；颊唛L(zhǎng)期腹痛腹瀉，瀉前常少腹作痛，需即如廁，瀉后痛緩。間斷性在外院就診，行相關(guān)檢查，診斷為“腸易激綜合征”，服用多種藥物，癥狀反復(fù)。近來(lái)痛瀉次數(shù)增多，每天4～5次，大便質(zhì)稀無(wú)黏液，時(shí)有后重感。無(wú)惡心嘔吐。胃納一般，夜寐尚可。舌紅中裂、苔薄，脈左弦右緩。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝郁脾虛型），治擬補(bǔ)脾抑肝法。方用痛瀉要方合四逆散加味。處方：炒白術(shù)、炒枳實(shí)、檳榔、焦山楂、制延胡索各15g，炒白芍12g，陳皮、烏梅炭、炒雞內(nèi)金、柴胡各10g，炒防風(fēng)、炒甘草各6g。7劑。

二診（2021年9月10日）：患者瀉前腹痛減輕，大便次數(shù)每日2～3次，質(zhì)稀，上方改烏梅炭12g，加石榴皮15g。7劑。

三診（2021年9月17日）：患者腹痛大減，大便成形，每日1～2次，上方加炒黨參15g健脾止瀉。以此方加減治療2月余，患者痛瀉愈，腹部舒適。

按：腸易激綜合征是一組持續(xù)或間歇發(fā)作，以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和（或）大便性狀改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，而缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸功能紊亂性疾病。根據(jù)癥狀，此病屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，多因土虛木乘，肝脾不和，脾失健運(yùn)所致[1]?！夺t(yī)方考》說(shuō)：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！逼涮攸c(diǎn)是瀉必腹痛，故予痛瀉要方合四逆散。對(duì)于泄瀉之證，張師在辨證的基礎(chǔ)上喜加烏梅炭、焦山楂、石榴皮三藥。烏梅性平，味酸、澀，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，有斂肺、澀腸、生津、安蛔止痛之功效。《名醫(yī)別錄》謂其“止下痢，好唾口干”，《日華子本草》也說(shuō)烏梅“除勞，治骨蒸，去煩悶，澀腸止痢”?，F(xiàn)代研究證實(shí)，烏梅對(duì)腸道致病菌以及呼吸道多處致病菌有較強(qiáng)的抑菌作用。炭炒更長(zhǎng)于澀腸止瀉。石榴皮性溫，味酸、澀，歸大腸經(jīng)，有澀腸止瀉、止血、驅(qū)蟲(chóng)之效。《本草匯言》：“石榴皮，澀腸止痢之藥也。能治久痢虛滑不禁，并婦人血崩、帶下諸疾，又安蛔蟲(chóng)。蓋取酸澀收斂下脫之意，與訶子肉、罌粟殼同義?！苯股介晕兀端?、甘，歸脾、胃、肝經(jīng)，能消食積，散瘀血，驅(qū)絳蟲(chóng)，收斂止痢?！侗静輬D經(jīng)》云其：“治痢疾及腰疼?！比幘袧c止瀉之功，聯(lián)用對(duì)于泄瀉療效顯著，但應(yīng)中病即止，不可久用。

2 青蒿、地骨皮、銀柴胡

馬某，女，83歲。2021年7月8日初診：主訴：時(shí)感全身烘熱5天?；颊?天前自覺(jué)全身烘熱，晚上6～8點(diǎn)為主，伴有口干、腰酸，無(wú)汗出，寐佳，二便正常，形瘦。舌紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱（陰虛熱盛），治擬滋陰補(bǔ)腎降火。處方：山藥30g，山茱萸、生地黃、茯苓、女貞子、墨旱蓮、炙鱉甲（先煎）各15g，澤瀉、炒知母、炒黃柏各12g，丹皮、青蒿、地骨皮、銀柴胡各10g。7劑。

二診（2021年7月15日）：患者自覺(jué)烘熱感略有緩解，仍感腰酸，上方加懷牛膝15g，桑寄生20g。7劑。

三診（2021年7月22日）：患者自覺(jué)上癥均有改善，予中成藥知柏地黃丸口服善后。

按：本案為內(nèi)傷發(fā)熱，其病機(jī)為陰虛火盛。選用知柏地黃丸加減，此病為腎陰虧損，陰虛陽(yáng)亢。腎陰不足，首當(dāng)滋其不足之陰，故用生地黃補(bǔ)腎滋陰，山藥、山茱萸固精斂氣。虛火內(nèi)生，又宜瀉其有余之陽(yáng)，故用知母、黃柏瀉其相火，牡丹皮涼其血熱。滋陰清熱，雙管齊下，正合《靈樞·終始》所說(shuō)“陰虛而陽(yáng)盛，先補(bǔ)其陰后瀉其陽(yáng)而和之”的治則。至于茯苓、澤瀉，此方中非為利水，實(shí)欲借其降泄作用引導(dǎo)虛熱下行而已。對(duì)于退虛熱角藥，張師慣用青蒿、地骨皮、銀柴胡。青蒿味苦、辛，性寒，歸肝、膽經(jīng)，有清虛熱、除骨蒸、解暑熱、截瘧、退黃之效。《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主疥瘙痂癢，惡瘡，殺虱，留熱在骨節(jié)間，明目?！钡毓瞧ば院陡?、微苦，歸肺、肝、腎經(jīng)。功效為涼血除蒸，清泄肺熱。《本草述》云：“主治虛勞發(fā)熱，往來(lái)寒熱，諸見(jiàn)血證，鼻衄，咳嗽血，咳嗽、喘，消癉，中風(fēng)，眩暈，痙痼，腰痛，行痹，腳氣，水腫，虛煩，悸，健忘，小便不通，赤白濁。”銀柴胡性微寒，味甘，歸肝、胃經(jīng)，有清熱涼血、除虛熱之功?！侗静輳男隆费云淠堋爸翁搫诩峁钦?，勞瘧熱從髓出，小兒五疳羸熱”。青蒿芳香清透，入血分，能清透邪熱，退無(wú)汗骨蒸。地骨皮清熱涼血，善清陰分伏熱，治有汗骨蒸。銀柴胡涼血除蒸，善清肝經(jīng)虛熱。三藥合用，增加清熱除蒸之力，退虛熱作用顯著。

3 白鮮皮、地膚子、蛇床子

傅某，女，77歲。2021年9月16日初診：主訴：時(shí)感全身發(fā)癢2年?；颊?年來(lái)時(shí)感全身瘙癢，夜間為劇，無(wú)原發(fā)性皮損，抓后常出現(xiàn)抓痕，無(wú)惡心嘔吐，稍有口干，二便正常，寐差。舌紅、苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：癢證（血虛風(fēng)盛），治擬養(yǎng)血祛風(fēng)止癢。處方：赤芍、黃柏、黃芩、地膚子、蛇床子、白鮮皮各10g，生地黃15g，黃連3g，焦梔子12g，當(dāng)歸、川芎、生甘草、苦參各6g。7劑。

二診（2021年9月23日）：患者自訴瘙癢改善，效不更方，改當(dāng)歸10g。7劑。

三診（2021年9月30日）：患者訴瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，因患者年老體虛，故加黃芪15g益衛(wèi)氣。

按：《諸病源候論》云：“風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！被颊哐獰嵘L(fēng)，需涼血補(bǔ)血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義。溫清飲取四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，黃連解毒湯瀉火解毒，為治療皮膚瘙癢的常用方。張師考慮其因血熱引起，針對(duì)病機(jī)靈活調(diào)整“熟地黃”換“生地黃”，“芍藥”換“赤芍”，以側(cè)重滋陰養(yǎng)血。同時(shí)針對(duì)皮膚瘙癢的癥狀，張師習(xí)慣使用白鮮皮、地膚子、蛇床子三藥。白鮮皮性寒，味苦，脾、胃、膀胱經(jīng)。功效為清熱燥濕，祛風(fēng)解毒?！侗静菰肌吩疲骸鞍柞r皮，入肺經(jīng)，故能去風(fēng)；入小腸經(jīng)，故能去濕。夫風(fēng)濕既除，則血?dú)庾曰疃鵁嵋嗳?。治一切疥癩、惡風(fēng)、疥癬、楊梅、諸瘡熱毒?！鄙叽沧有詼兀缎?、苦，歸腎經(jīng)，有燥濕祛風(fēng)、殺蟲(chóng)止癢、溫腎壯陽(yáng)的作用。《藥性論》云：“治男子、女人虛，濕痹，毒風(fēng)，頑痛，去男子腰疼。浴男子陰，去風(fēng)冷，大益陽(yáng)事。主大風(fēng)身癢，煎湯浴之瘥。療齒痛及小兒驚癇?！钡啬w子性寒，味辛、苦，歸腎、膀胱經(jīng)，有清熱利濕、祛風(fēng)止癢之效。《本草原始》云：“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢?！币陨先幘徐铒L(fēng)止癢之效，為治療濕癢、濕疹、皮膚瘙癢之常用藥，可相須為用，而且此三藥不僅可以內(nèi)服，還可以外洗，治療皮膚瘙癢類疾患，內(nèi)服外洗，療效更佳。

4 討論

角藥是三種中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍，介于中藥與方劑之間。角藥的應(yīng)用，可以達(dá)到藥物的相互輔佐或制約，起到減毒增效的作用。本文從醫(yī)案入手，分析張談臨床運(yùn)用角藥經(jīng)驗(yàn)，其意旨在用藥更加恰當(dāng)，有一定特色，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)。