黃 琴 邵征洋 連俊蘭 林婷婷 倪 燕

1 杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311400

2 杭州市紅十字會醫(yī)院 浙江 杭州 314003

3 杭州市臨平區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311106

抽動障礙是常見的一種兒童神經(jīng)精神障礙性疾病，嚴(yán)重影響患兒的心理、社交、學(xué)業(yè)等，降低其及家庭的生活質(zhì)量[1，2]，需得到及時(shí)的治療。西醫(yī)治療多選用多巴胺受體阻滯劑、抗癲癇藥物等，不良反應(yīng)明顯[3]。邵征洋是主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，2019年浙江省級名中醫(yī)傳承人項(xiàng)目指導(dǎo)老師。邵師治療抽動障礙經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者有幸跟隨邵師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其臨證運(yùn)用六味湯加減治療兒童發(fā)聲性抽動的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒有“抽動障礙”這一病名，常根據(jù)其臨床癥狀將其歸于“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”“瘛瘲”等范疇。抽動障礙分為運(yùn)動性抽動和發(fā)聲性抽動。其中發(fā)聲性抽動主要表現(xiàn)為鼻部、咽喉部的異常發(fā)聲，如干咳聲、清嗓聲、吸鼻聲、打嗝聲等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)怪聲尖叫、穢語等[4]。邵師認(rèn)為發(fā)聲性抽動的主要病機(jī)是肝風(fēng)內(nèi)動，病位在肝，亦與心脾肺腎密切相關(guān)。

1.1 病位在肝：《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！弊阖赎幐谓?jīng)向上通過膈肌沿氣管進(jìn)入鼻咽部，肝的功能影響著咽喉部的發(fā)聲。又肝主疏泄，喜條達(dá)惡抑郁。現(xiàn)代社會，兒童心理、學(xué)業(yè)壓力劇增，多發(fā)情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)。郁久則化熱，熱極則生風(fēng)，故而引發(fā)風(fēng)病。另風(fēng)氣通于肝，外風(fēng)向內(nèi)引動肝風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)同時(shí)侵襲，風(fēng)勝則動，肝主筋，則筋肉瞤動。風(fēng)性輕揚(yáng)，易襲陽位，喜向上向外。頭為諸陽之會，故發(fā)病部位主要在頭面，咽喉部筋肉抽動則可聞及喉部異聲。

1.2 與肺相關(guān)：喉向下連接肺，為肺之門。肺為嬌臟，主一身之氣，為音聲之門。外風(fēng)侵犯人體，首先犯肺。肺氣失于宣發(fā)肅降，水液輸布受阻，聚而成痰，風(fēng)夾痰上攻咽喉?；蛐皻庋?jīng)直接上犯咽喉，均可使咽喉不利，異常發(fā)聲。另小兒心肝有余，肺氣的肅降功能受阻，易從火熱而化，熱極生風(fēng)，致使肝風(fēng)內(nèi)動。木火刑金則表現(xiàn)為干咳、清嗓、咽干咽癢甚至聲嘶。

1.3 與脾相關(guān)：小兒“三不足兩有余”。其中，脾常不足，加之后天孩子吃飯不規(guī)律，暴飲暴食，或食用過多垃圾食品，導(dǎo)致脾胃功能損害。脾氣虧虛，生化氣血不足，土虛木旺，則見驚風(fēng)抽搐動搖諸癥。可用“健脾疏肝”以“息風(fēng)止痙”[5]。另小兒脾虛不能制約肝木，木乘脾土，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)停，風(fēng)痰橫竄經(jīng)絡(luò)，內(nèi)風(fēng)由生，則表現(xiàn)為喉鳴、吼叫甚而口出穢語等。

1.4 與腎相關(guān)：小兒腎常虛。腎經(jīng)“循喉嚨，夾舌本”。如腎陰虧虛，則腎氣不能向上濡養(yǎng)咽喉，導(dǎo)致咽部疼痛、咽部干燥等癥狀。另水不涵木，肝陰虧虛，肝陽上亢而引動肝風(fēng)。此種情況多見于抽動后期，治療宜肝腎同治，療效顯著[6]。

1.5 與心相關(guān)：言為心之聲。心經(jīng)“上挾咽”。小兒心有余，容易心火旺盛，出現(xiàn)心煩易怒，亂喊亂叫。另小兒容易思慮過多，耗傷心血，心血不足，不能營養(yǎng)咽喉，則喉中不適。

2 六味湯應(yīng)用

邵師指出臨床上治療發(fā)聲性抽動大多予金石貝類藥物重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽，然單純用此類藥物往往療效欠佳，且藥物質(zhì)重沉降，亦有傷損脾胃之弊。邵師總結(jié)多年的診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，發(fā)聲性抽動雖基本病機(jī)不離肝風(fēng)內(nèi)動，但臨床辨證仍應(yīng)注意審證求因，診治本病時(shí)重視外感尤為重要。臨床多見小兒抽動初起，愈后復(fù)發(fā)或驟然加重，時(shí)輕時(shí)重，纏綿日久，推究根源，除疾病本就復(fù)雜外，外風(fēng)襲肺，外內(nèi)風(fēng)相合為患亦難咎其責(zé)。故治療上應(yīng)內(nèi)外風(fēng)同治，以疏風(fēng)利咽、平肝息風(fēng)為主，結(jié)合小兒生理特點(diǎn)，多選用輕靈透達(dá)、辛涼輕清之品。在用天麻、鉤藤、全蝎等平肝潛陽、息內(nèi)風(fēng)藥的同時(shí)，需要聯(lián)用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等祛外風(fēng)之品。

六味湯出自清代張宗良所撰寫的《喉科指掌》。方由荊芥穗、薄荷、炒僵蠶、桔梗、甘草、防風(fēng)組成。書中指出其“治一切咽喉不論紅白，初起之時(shí)，漱一服可愈”“此乃總方，看癥之形名，然加減他味后臨癥可細(xì)查”?？梢?，該方對咽喉的諸多疾病均有療效。發(fā)聲性抽動主要以咽喉病變?yōu)橹?，故選用此方毋庸置疑。此方祛風(fēng)化痰、宣肺利咽。邵師在此方基礎(chǔ)上加用天麻、鉤藤等祛內(nèi)風(fēng)之品，兩風(fēng)同治，藥到病除。常用藥物有：荊芥、防風(fēng)、天麻、鉤藤、蟬蛻、玄參、炒白芍、甘草。方中荊芥疏散風(fēng)熱、清利咽喉，防風(fēng)祛風(fēng)解表解痙，二者合用可祛外風(fēng)；天麻息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)，配以鉤藤清熱平肝以祛內(nèi)風(fēng)，四藥合用則內(nèi)外風(fēng)同治，故共為君藥。蟬蛻疏風(fēng)清熱、息風(fēng)止痙、疏利氣道，玄參清熱解毒、滋陰瀉火，二者共為臣藥。白芍功可平抑肝陽、養(yǎng)血斂陰，炒用亦可健脾燥濕，生甘草輔以炒白芍酸甘化陰柔肝止痙，二者均為佐藥。諸藥配伍，共奏平肝息風(fēng)、疏風(fēng)止痙之效。

隨癥加減：伴眨眼者，加用谷精草、沙苑子、菊花等清肝明目；伴肩頸部不適者，加用生葛根解肌祛風(fēng)；伴吸鼻、聳鼻者，加用白芷、蒼耳子、望春花等宣通鼻竅；咽部不適者，加用射干、西青果、三葉青等清熱化痰利咽；伴手腳抖動者，加用桑枝、伸筋草等舒筋活絡(luò)止痙。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，女，11歲。2021年7月17日初診：主訴：反復(fù)清嗓子1年余?；純?年前感冒后出現(xiàn)清嗓子，無痰，安靜狀態(tài)下、睡前明顯；伴輕微眨眼睛,癥狀在感冒后易加重或復(fù)發(fā)；無咽部不適，無聳肩、搖頭等，一直未予處理?；純浩剿仄獯?，入睡困難，胃納可，大便1～2日一行。今伴有頭暈，無嘔吐等。查體：咽紅，扁桃體I度，心肺腹無殊。舌紅、苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：驚風(fēng)病，證屬外風(fēng)引動證。治則：疏風(fēng)利咽，平肝息風(fēng)。方藥：六味湯加減。荊芥、防風(fēng)、射干、三葉青、郁金、姜半夏、厚樸、百部各6g，玄參、鉤藤、白芍、石菖蒲各9g，西青果、甘草各3g。7劑。每日1劑，1日2次，水煎服，每次100mL左右。二診：患兒清嗓子好轉(zhuǎn)，無明顯眨眼睛，前方繼續(xù)服用半月。三診：患兒清嗓子仍有少許。前方加用天麻6g，沙苑子、茯苓各9g，牡蠣12g?？诜?月。四診：患兒偶有清嗓子，伴伸脖子、下頜不適，睡眠好轉(zhuǎn)。前方去掉石菖蒲、沙苑子、牡蠣，加用葛根、石決明各12g，伸筋草9g，山楂10g。繼服半月。后復(fù)診，癥狀基本消失，予以停藥。隨訪4月未有復(fù)發(fā)。

按語：患兒因“感冒”而發(fā)病，可見最初疾病因感受外邪所起。后清嗓子反復(fù)，為外風(fēng)入里引動內(nèi)風(fēng)。因此治療中用荊芥、防風(fēng)疏散外風(fēng)，再以鉤藤、蟬蛻平內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)同治。病變部位在咽喉，故以射干、玄參、西青果、三葉青清熱解毒利咽，姜半夏、厚樸、百部降氣化痰?；純河蓄^暈，故用白芍平抑肝陽，石菖蒲、郁金豁痰開清竅。全方祛風(fēng)、利咽、平肝?？诜?周仍有少許清嗓子，故加用天麻、沙苑子加強(qiáng)息風(fēng)止痙的作用，煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，同時(shí)加用茯苓健脾胃。1月后復(fù)診患兒清嗓子不多，但出現(xiàn)了新的癥狀：伸脖子。故用葛根、伸筋草通經(jīng)活絡(luò)?；純簾o頭暈癥狀，睡眠較前改善，故去掉石菖蒲、牡蠣，并加用石決明平肝潛陽，山楂消食開胃。

4 小結(jié)

發(fā)聲性抽動一直是臨床的一大難癥。其發(fā)病形式多樣，病情容易復(fù)發(fā)，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，治療周期較長。中醫(yī)副作用小，療效顯著，深受家長信賴。邵師認(rèn)為在治療上，無論何種原因引起的抽動，不可離“風(fēng)”而論。風(fēng)有內(nèi)外二者，不能只治療其中之一，否則風(fēng)在動不停。一定要內(nèi)外風(fēng)同治，風(fēng)平則動自停。

邵師進(jìn)一步指出，中醫(yī)外治在發(fā)聲性抽動的治療上有非常好的療效。如用撳針針刺咽四穴等。此外，兒童的日常護(hù)理亦非常重要。應(yīng)注重緩解兒童的緊張情緒，少接觸電子產(chǎn)品，少進(jìn)食油炸辛辣之品。