魯瓊霞 朱永琴

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

積滯是指小兒由于喂養(yǎng)不當(dāng)、食停中脘、積而不化、氣滯不行形成的一種脾胃疾病，以不思乳食、脘腹脹滿、噯腐酸餿、大便不調(diào)為臨床特征[1]。盛麗先主任中醫(yī)師，系全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)五十余年，根據(jù)臨床辨證治療小兒積滯療效顯著，茲介紹盛主任臨床治療小兒積滯常用方的運(yùn)用特點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

1.1 飲食不節(jié)：《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》中提到：“乳貴有時(shí)，食貴有節(jié)，可免積滯之患。若父母過(guò)愛(ài)，乳食無(wú)度，則宿滯不消而疾成矣?！盵2]現(xiàn)代家長(zhǎng)對(duì)孩子溺愛(ài)，并且缺乏科學(xué)喂養(yǎng)的知識(shí)，投喂過(guò)多滋補(bǔ)食物，品種單一以及偏食、嗜食等不良飲食習(xí)慣，導(dǎo)致胃不受納，脾失健運(yùn)，水谷內(nèi)停而成積滯。

1.2 小兒脾常不足：小兒脾氣運(yùn)化能力不佳，飲食停于胃，不能及時(shí)消導(dǎo)，宿谷未消，新谷又入，進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，腐熟不及，無(wú)力運(yùn)化水谷，宿食停于胃脘而形成積滯。

1.3 情志失暢：當(dāng)代兒童多受寵愛(ài)，且學(xué)習(xí)任務(wù)重，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，失于疏泄，木不達(dá)土，橫逆犯胃，脾運(yùn)不足，胃失于和降，以致食積不消。

1.4 痰熱熏蒸：小兒為純陽(yáng)之體，食積脾胃，日久則生內(nèi)熱，津液停聚中焦熏蒸為痰，痰阻氣機(jī)，氣滯而成郁，氣郁化火，故而痰熱蘊(yùn)結(jié)于胃脘。盛主任認(rèn)為，喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食失節(jié)是病因之主，因?qū)嵵绿?、虛?shí)夾雜是病機(jī)關(guān)鍵。飲食初停，胃滿難容，腐化不及，水谷之氣停聚于胃，而出現(xiàn)噯腐吞酸、腹脹、便秘等實(shí)證為主的癥候，若積滯日久未予及時(shí)運(yùn)化消導(dǎo)，脾胃損傷無(wú)力運(yùn)化水谷，腐穢之食仍存于胃中，則因?qū)嵵绿摱商搶?shí)夾雜，出現(xiàn)納呆、面色萎黃、發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。

2 臨證特色

盛主任認(rèn)為，積滯往往虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，兩者互為因果，治療時(shí)不宜一味消導(dǎo)，要十分注重調(diào)和肝脾、調(diào)暢氣機(jī)，使肝氣得疏，胃氣降逆，脾氣健運(yùn)，停積之食得以推動(dòng)蕩滌。

2.1 善用和法，調(diào)和肝脾：“和”者，平也，緩也。和法平緩，適合小兒稚陰稚陽(yáng)之體，且積滯病在中焦，非汗、吐、下能解決，宜用和法。盛主任認(rèn)為，和法治療重點(diǎn)在于調(diào)和肝脾。小兒肝常有余，脾常不足。一方面，患兒胃腸受納功能差，飲食不能化為精微，氣血生化乏源，肝失濡養(yǎng)，失于調(diào)達(dá)疏泄，以致肝脾不和。另一方面，五行之間存在相生相克關(guān)系，肝屬木，脾屬土，木能疏土。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝氣橫逆犯脾，以致脾失健運(yùn)，水谷停滯于胃腸，胃納谷不化，而致肝脾失和。

2.2 注重調(diào)氣，善用風(fēng)藥：脾胃是氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升則肝腎之氣得升，胃氣降則心肺之氣可降[3]。患兒食積胃脘,日久難化，壅滯于胃腸，水谷精微不能正常運(yùn)化輸布，清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生肥真脹[4]，故現(xiàn)腹脹腹瀉等表現(xiàn)。風(fēng)藥質(zhì)輕，可去食滯胃脘之實(shí)證，風(fēng)藥性升，可順應(yīng)脾陽(yáng)升發(fā)之性及肝氣升發(fā)之機(jī)，增強(qiáng)氣化功能，氣化則濕能化[5]。因此,盛主任在臨證治療中常配伍風(fēng)藥，使積滯得消，痰濕得除，又不阻礙胃氣，常用的風(fēng)藥有桂枝、柴胡、羌活、荊芥、葛根、防風(fēng)等。

2.3 臨證以疏肝理脾湯加減：盛主任臨證以疏肝理脾湯為基礎(chǔ)方治療小兒積滯，本方為盛主任經(jīng)驗(yàn)方，由四逆散（柴胡、枳殼、白芍、炙甘草）、二陳湯（陳皮、茯苓、甘草、姜半夏）、桔梗、白術(shù)組成。四逆散透邪解郁，疏肝理脾，柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽(yáng)氣、疏肝解郁；白芍與柴胡合用，增強(qiáng)養(yǎng)血柔肝、調(diào)達(dá)肝氣之功，可助柴胡升散而又不損傷陰血[6]。芍藥、甘草配二陳湯健脾燥濕，白術(shù)助二陳湯健脾燥濕，方中以枳殼代替枳實(shí)理氣消脹，與白芍相配又能理氣和血，使氣血調(diào)和，又能防消導(dǎo)太過(guò)，枳殼、桔梗二藥相配，一上一下，一升一降，互制互用，助脾胃升清降濁之樞機(jī)[7]。枳殼與二陳湯配伍，使氣順則痰濕自消。茯苓健脾化痰，與姜半夏相配，可將燥濕化痰與淡滲利濕相結(jié)合，既消已生之痰，又可健脾以杜生痰之源。

《幼幼集成·傷食證治》中提到：“脾胃在人身中非磁缸比，原有化食之功，今食不化，因其所司病也，只補(bǔ)其運(yùn)用之能，而食自化，何必用此消克藥哉！”[8]盛主任認(rèn)為，治療小兒積滯不能一味使用消導(dǎo)藥，小兒脾胃不足，若攻伐太過(guò)，飲食雖消，脾胃之氣更加虛弱。所以必須根據(jù)積滯輕重酌情加消導(dǎo)藥，常用的消導(dǎo)藥有雞內(nèi)金、六神曲、炒稻芽、生麥芽、炒山楂、萊菔子。盛主任臨證靈活運(yùn)用本方，若食積化熱明顯，酌加黃芩、連翹、竹茹；若痰濕明顯，酌加蒼術(shù)、石菖蒲、陽(yáng)春砂；若脾虛明顯，酌加太子參、木香；若胃陰不足，酌加北沙參、制玉竹、百合、麥冬、烏梅等；肝氣郁滯明顯，酌加蟬蛻、燈心草、鉤藤、香附、郁金等[9]。

3 醫(yī)案舉例

例1：患兒徐某，男，2歲1個(gè)月。2022年4月21日初診：病史：患兒食欲不振1年余，母乳喂養(yǎng)13個(gè)月，添加輔食后納減，體重偏輕，大便日一行，味臭，夜寐易醒。既往史：既往有新生兒高熱驚厥史。體格檢查：神志清楚，精神佳，身高86cm，體質(zhì)量10.5kg，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大，腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛，舌紅、苔薄黃根滑膩，脈數(shù)。治以消食化積。處方：焦六神曲、炒白芍各5g，生山楂、茯苓、炒白術(shù)、姜半夏各4.5g，陳皮、炒萊菔子、柴胡、炒枳殼、黃芩各3g。顆粒劑各1包，共6劑。二診：患兒食欲轉(zhuǎn)佳，口臭減輕，大便無(wú)明顯臭穢，夜寐仍欠安，淺眠易醒，舌淡紅、苔薄，脈滑。原方去生山楂、炒白芍，加太子參3g，砂仁2.5g，炒谷芽5g。繼服2周。隨訪1個(gè)月，胃納轉(zhuǎn)佳，體質(zhì)增強(qiáng)，體重增加，無(wú)明顯口臭，大便成形、色黃，夜寐安。

按：由于家長(zhǎng)添加輔食過(guò)多，乳食積滯，日久生熱，故口臭、大便臭穢；痰熱熏蒸，脾胃運(yùn)化受阻，故胃納欠佳；痰熱擾神，故淺眠易醒。方選疏肝理脾湯合保和丸消食化積、健脾疏肝，佐以黃芩清熱燥濕。盛主任認(rèn)為，患兒胃火旺，考慮連翹味苦，故去連翹，用黃芩清胃火。二診患兒熱象不明顯，脾運(yùn)漸復(fù)，脾氣仍不足，夜寐易醒，加用太子參健脾益氣、炒谷芽開(kāi)胃消食、砂仁養(yǎng)心安神。1月后隨訪，患兒積滯已愈，體質(zhì)量增加100g。

例2：患兒董某，男，2歲7個(gè)月。2022年3月10日初診：病史：患兒體重偏輕數(shù)月，胃納一般，面色少華，時(shí)有腹痛，脾氣急躁，夜寐欠佳，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)喘息，二便正常。既往史：既往有過(guò)敏性鼻炎史，法洛四聯(lián)征手術(shù)史。體格檢查：咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛。舌淡紅、苔薄膩，脈數(shù)。治以健脾開(kāi)胃，平肝助運(yùn)。處方：炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、柴胡、炒黃芩各6g，炙甘草、蟬蛻各5g，炒白芍、生麥芽、炒山楂各10g，炒枳殼3g，燈心草1g。顆粒劑各1包，共6劑。二診：患兒胃納轉(zhuǎn)佳，夜寐安，大便正常，舌質(zhì)紅、苔薄膩。前方去生山楂、炒枳殼、蟬蛻、燈心草，加黃連、大棗、制玉竹、溫山藥。繼服2周。隨訪1月，患兒痊愈。

按：患兒先天不足，家長(zhǎng)擔(dān)心患兒營(yíng)養(yǎng)不足，喂養(yǎng)過(guò)多，水谷停聚于胃脘，不通則痛故胃脘疼痛；津液不能上榮頭面故面色少華。土不營(yíng)木，肝氣郁滯，郁而化火，故脾氣急躁、夜寐欠佳。方用疏肝理脾湯合四君子湯加減疏肝理脾、健脾開(kāi)胃。佐以山楂、雞內(nèi)金開(kāi)胃消食，炒黃芩、蟬蛻、燈心草平肝潛陽(yáng)。二診患兒積滯已除，肝陽(yáng)不亢，胃火旺盛，去平肝消食藥，加用黃連清胃火，制玉竹養(yǎng)胃陰，大棗補(bǔ)中益氣，溫山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精。

4 結(jié)語(yǔ)

盛主任認(rèn)為，中土脾胃，生化之源，宜護(hù)不宜伐，宜運(yùn)不宜滯，小兒不宜峻補(bǔ)蠻補(bǔ)，峻補(bǔ)則阻礙氣機(jī)。在治療積滯的同時(shí)也需要向家長(zhǎng)宣教正確的喂養(yǎng)觀。小兒應(yīng)饑飽適宜，防止偏食、挑食，糾正吃零食等不良習(xí)慣。對(duì)乳兒應(yīng)提供母乳喂養(yǎng)并及時(shí)添加輔食，保證營(yíng)養(yǎng)成分，保護(hù)脾胃功能。