亞力坤·吐爾洪，伊爾夏提江·艾尼瓦爾，買買提·依斯熱依力，克力木·阿不都熱依木,3,4

(1.新疆醫(yī)科大學研究生學院，新疆 烏魯木齊，830054；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院普外微創(chuàng)研究所；4.新疆維吾爾自治區(qū)胃食管反流病及減重代謝外科臨床研究中心)

食管裂孔疝是消化系統(tǒng)常見的良性疾病[1]，胃或其他內臟器官通過橫膈膜上的食管裂孔隆起所形成。橫膈膜是幫助呼吸的肌肉結構，有一個開口即食管裂孔，食管與迷走神經(jīng)由此開口通過并進入腹腔。隨著年齡的增長，其周圍肌肉柔韌性、彈性的喪失或減弱會導致食管裂孔逐漸擴大，此外，也有研究提出，膠原蛋白、基質金屬蛋白酶在食管裂孔疝發(fā)生或發(fā)展中具有一定作用[2]。在食管裂孔疝中，胃及其周圍的軟組織通過食管裂孔進入胸腔，影響食管下括約肌的功能從而引起食管下括約肌的松弛。這種松弛的食管下括約肌無法阻止胃內容物與胃酸回流到食管，這是胃食管反流病的主要原因。我國食管裂孔疝的流行病學數(shù)據(jù)存在地域差異，在新疆，食管裂孔疝的發(fā)病率可高達20%，而其他部分地區(qū)僅為3%～5%。食管裂孔疝在西歐、北美最常見，其發(fā)生率隨年齡增長而增加。流行病學調查研究顯示，50歲以上的人有55%～60%存在食管裂孔疝，然而僅9%存在相關癥狀，這取決于食管裂孔疝的類型及大小。目前臨床上將食管裂孔疝分為4種類型，Ⅰ型：滑動型食管裂孔疝，胃食管連接處上移至膈肌以上，胃部仍然保持正常形態(tài)，我國95%的食管裂孔疝屬于這一型；Ⅱ型：食管旁疝，胃食管的連接處保持在正常的解剖位置，一部分胃通過食管裂孔食管旁疝入胸腔內；Ⅲ型：是前兩種的混合型，胃食管連接處與胃底均位于膈肌以上；Ⅳ型：除了胃以外，還有腹腔內的其他臟器進入胸腔[3-4]。

較小的食管裂孔疝通常是無癥狀的，可通過藥物治療。而較大的食管裂孔疝往往伴有胃灼熱、燒心、反酸等癥狀，有癥狀且藥物治療效果欠佳的患者需要通過手術來緩解癥狀。目前主要手術方式為腹腔鏡食管裂孔疝修補術。隨著網(wǎng)絡及技術層面的完善，人工智能系統(tǒng)被逐漸應用于外科手術領域中。其中機器人手術操作系統(tǒng)是其重要的代表成果之一，已被廣泛應用于各類腹部手術中。目前達芬奇機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術有逐漸替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術的趨勢，但關于其安全性、可行性的研究仍存在爭議，本文通過對國內外相關文獻的綜述，為機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術在臨床中的應用提供參考依據(jù)。

1 機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術的發(fā)展歷程

腹腔鏡下食管裂孔疝修補術的應用已有三十年的歷史。2002至2012年，腹腔鏡在食道旁疝修復術中的應用迅速增加，占比由9.8%增加至79.6%[5]。隨著外科醫(yī)生操作技術越來越成熟、手術成本的降低、術中出血量及開腹次數(shù)減少，腹腔鏡食管裂孔疝修補術成為治療食管裂孔疝的標準術式[6-7]。然而食管裂孔疝修補術仍是一項復雜的技術挑戰(zhàn)?？v隔通常被認為是人體難以接近的部分之一，由胸腔包圍，包含心臟與大血管。雖然目前公認術中為了適當移動及延長腹腔內食管長度，需要在縱隔高位解剖食管，但由于腹腔鏡器械的靈活性遠低于機器人手臂，因此這一系列操作在腹腔鏡下的完成難度及對術者的技術要求較高[8]。此外，術中在基底膜區(qū)引入的縫合線存在滲漏風險，而這與手術相關并發(fā)癥有關，包括嚴重的胃反流癥狀及術后吞咽困難[9]。高縱隔剝離、低張力裂孔重建是食管裂孔疝修補術成功的重要因素，但傳統(tǒng)腹腔鏡難以完成[10]。與腹腔鏡手術相比，機器人手術系統(tǒng)具有更寬闊且高清的3D視野，可在狹小的空間內完成一系列復雜的手術操作。此外，達芬奇機器人機械臂持針系統(tǒng)旋轉角度可達到360°，有助于術者通過切換固定好優(yōu)勢手操作機械臂，可非常從容地使用機械臂夾持關節(jié)進行超范圍的繞線打結，其纏繞幅度甚至優(yōu)于人體腕關節(jié)活動度，這對縱隔等復雜部位的解剖分離更具有優(yōu)勢[11]。此外，大多數(shù)研究指出，食管裂孔疝修補是技術要求很高的手術，具有顯著的學習曲線。患者本身的因素、發(fā)病過程的復雜性、對手術的技術要求等對學習曲線起著重要作用，這些因素可能影響手術的長期療效[12]。2004年，國際上首次報道了機器人輔助下食管裂孔疝修補術的臨床研究。此后，陸續(xù)出現(xiàn)該方面的病例報道。我國機器人食管裂孔疝修補術開展較晚，中國人民解放軍總醫(yī)院田文教授團隊于2015年成功完成了我國首例機器人輔助食管裂孔疝修補術[13]。2021年，我國新疆地區(qū)開展了首例機器人食管裂孔疝修補術聯(lián)合Dor胃底折疊術。2021年4月至2022年4月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科共完成80例食管裂孔疝修補術，其中機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術56例，傳統(tǒng)腹腔鏡食管裂孔疝修補術24例，兩組手術均順利完成，機器人組手術比例明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡組(70% vs. 30%)。

2 機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術硬件優(yōu)勢及爭議

微創(chuàng)外科手術的引入導致了手術醫(yī)學的革命性變化。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡存在一定的局限性，如攝像平臺的穩(wěn)定性較差、二維成像及腹腔鏡器械的旋轉活動度受限等[14]。近年，隨著全球達芬奇機器人系統(tǒng)的不斷增加，其在我國開始興起并得到推廣。達芬奇機器人手術以全新的微創(chuàng)理念及技術優(yōu)勢成為繼開放手術、腔鏡手術后的第三代手術技術。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，達芬奇手術系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：(1)機器人手術系統(tǒng)采用裸眼三維立體成像系統(tǒng)，一方面彌補了傳統(tǒng)2D腹腔鏡缺乏層次感的缺陷，另一方面緩解了3D腹腔鏡長時間佩戴眼鏡導致的視覺疲勞及眩暈感，并使得術區(qū)放大10倍，大大增加了術區(qū)解剖結構的辨識度，使得術者操作更為精細[15]。(2)機器人手術采用仿人手模擬系統(tǒng)，模仿了人手腕關節(jié)的7個自由度，具備360°的活動角度，最大限度地延展了機器人機械臂的活動范圍，能以不同角度在狹小的術區(qū)操作，從而完成復雜、高難度的精細解剖及縫合[16]。(3)雖然機器人手術系統(tǒng)采用了人手模擬系統(tǒng)，但它能自動過濾因人手顫抖及操作桿不穩(wěn)定導致的震顫，使得術者操作更為穩(wěn)定，提高手術安全性及精度，尤其對高難度、精細度要求更高的手術至關重要[15]。(4)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人輔助的急診食管旁疝修補術在外科醫(yī)生的舒適度、精確性方面更具優(yōu)勢，這在急診手術中可能是獨一無二的。其使用主要取決于設備的可用性及手術團隊的經(jīng)驗[17]。(5)機器人手術的另一個潛在優(yōu)勢是能減少中轉開腹的幾率。如果是再次食管裂孔疝修補術，不僅增加了手術時間，而且還增加了中轉開腹的幾率[18-19]。除上述優(yōu)點外，機器人手術與腹腔鏡手術相比也存在一定的缺點：(1)觸覺的喪失會導致相應組織或縫合部位的撕裂[20]；(2)由于機器人手術系統(tǒng)的初始投資、每次手術的消耗品、年度維修及其他可重復使用的設備占機器人平臺總運營成本的很大一部分，因此與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比進一步增加了患者的負擔[21]；(3)Del Val等[22]對130例接受達芬奇機器人食管裂孔疝修補術的患者進行研究分析，發(fā)現(xiàn)在目前的技術下，與腹腔鏡相比，凝血、更換手術器械等受到限制。根據(jù)美國胃腸及內窺鏡外科醫(yī)生微創(chuàng)機器人協(xié)會機器人手術共識，機器人手術最適合于局限于腹部某一象限的手術，尤其需要精細解剖、顯微縫合或重建的手術[23]。

3 機器人手術系統(tǒng)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病臨床效果及爭議

目前，食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術是食管裂孔疝的主要治療方式。Wang等[24]的Mate分析對機器人、腹腔鏡兩種方式治療食管裂孔疝的療效進行了評估，發(fā)現(xiàn)機器人輔助腹腔鏡胃底折疊術的臨床結果與傳統(tǒng)腹腔鏡胃底折疊術療效接近，但機器人輔助腹腔鏡食管裂孔疝修補術聯(lián)合胃底折疊術手術時間較長。朱萍[25]將55例食管裂孔疝患者隨機分為機器人組與腹腔鏡組，對比分析兩種術式的療效，結果顯示對于巨大食管裂孔疝、復發(fā)性食管裂孔疝，機器人組具有手術時間短、術中出血量少等優(yōu)勢。此外，一項小樣本研究表明，機器人輔助腹腔鏡食管旁疝修補術相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有多種優(yōu)勢，包括減少術后疼痛、降低復發(fā)率、縮短住院時間等[26-29]。

休斯頓衛(wèi)理公會研究所Soliman等[30]為151例患者行傳統(tǒng)腹腔鏡修補術、142例患者行機器人輔助食管裂孔疝修補術，結果顯示，機器人組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組(6.3% vs. 19.2%，P=0.001)。在此研究中最常見的并發(fā)癥是肺部并發(fā)癥，其中腹腔鏡組12例(7.9%)，機器人組2例(1.4%)。腹腔鏡組與機器人組30 d再入院率(4.0% vs. 3.5%，P=0.84)、死亡率差異無統(tǒng)計學意義，而且此研究首次納入較大樣本直接比較兩種手術方式的短期療效。他們還發(fā)現(xiàn)，機器人組的復發(fā)性食管裂孔疝占比有所增加，這也表明在再次手術領域中所遇到的復雜解剖分離，機器人手術系統(tǒng)更具優(yōu)勢。

4 機器人手術系統(tǒng)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的安全性及可行性爭議

機器人手術系統(tǒng)所體現(xiàn)出的硬件設施優(yōu)勢在術中及術后康復中具有重要作用，目前關于機器人輔助的腔鏡外科治療食管裂孔疝的研究關注點仍主要集中在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術成本、再入院及術后等方面，這一系列因素是評估手術安全性、可行性的重要指標。

隨著機器人平臺使用率的增加，遇到了相關的挑戰(zhàn)，包括外科醫(yī)生陡峭的學習曲線、增加的手術時間及成本[31]。EINakadi等[32]報道機器人輔助下胃底折疊術的總時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡Nissen胃底折疊術[(137±12)min vs. (96±5)min，P=0.01]。相反Gehrig及他的團隊[33]發(fā)現(xiàn)，機器人輔助手術組手術時間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術組相近，機器人組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術組，但與傳統(tǒng)腹腔鏡組相近。值得注意的是，機器人組中1例患者術后出血，且需剖腹探查明確原因并止血。此外，此患者術后合并肺部并發(fā)癥，因此，住院時間延長至19 d。傳統(tǒng)腹腔鏡組中2例患者術后胃排空延遲，僅需保守治療，無需再手術。Müller-Stich等[34]已證明了學習曲線的效果，他們采用機器人輔助的方式進行了復發(fā)性食管裂孔疝修補術，并報告操作時間由316 min減至195 min。Gerull等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，機器人組(n=166)與腹腔鏡組(n=190)的術中設備費用基本相似[(2 147±312.5)美元vs. (2 058±345.5)美元，P=0.012]。在其他領域，如泌尿科、婦科、腹壁疝修補等，越來越多的數(shù)據(jù)表明，隨著外科醫(yī)生機器人手術經(jīng)驗的增加，手術時間、手術成本可降低至腹腔鏡手術的水平[34]。

5 總 結

綜上所述，機器人食管裂孔疝修補術因其硬件設施方面的優(yōu)點在食管裂孔疝手術治療中具有一定優(yōu)勢，而其不足會隨著術者技術的提高及操作系統(tǒng)的完善得到進一步的改善。但其臨床效果、可行性及安全性等方面的研究仍存在一定爭議，因此尚需通過大樣本、多中心及前瞻性隨機對照研究進一步驗證其結果的可靠性。