邊明真，包 安， 王海騰，黃偲崟，譚 濤

(1. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心)，天津 300193；2. 天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；3. 國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193)

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是目前臨床上最難治療的創(chuàng)傷性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可導致嚴重的運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。根據(jù)流行病學統(tǒng)計，亞洲地區(qū)SCI的患病率為12.06～61.6/100萬人，我國的患病率為37/100萬人[1-2]。如何選擇一種或幾種身體創(chuàng)傷小、臨床療效好、不良反應少的治療方式仍是SCI患者所面臨的重要問題。陳學明等[3]提出對于合并骨折脫位的急性SCI應進行手術治療，不合并骨折脫位的患者應根據(jù)損傷嚴重程度來確定治療方案，輕度SCI經(jīng)保守治療后可得到滿意的效果，而重度SCI手術治療效果更好。本文對近年來SCI的手術療法和中西醫(yī)保守療法進行綜述，為SCI的研究和治療提供思路和依據(jù)。

1 西醫(yī)治療

SCI病理期分為急性期(<48 h)、亞急性期(48 h～14 d)和慢性期(>6個月)3個階段[4]，病理學機制有兩種：一種是原發(fā)性損傷，由脊髓受壓或挫傷引起，常導致微血管破裂、神經(jīng)元和神經(jīng)膠質細胞膜受損等結構破壞[5-6]；另一種是繼發(fā)性損傷，包括由出血和水腫引起的組織腫脹、炎癥，細胞毒性自由基和興奮性毒性物質的產(chǎn)生，以及神經(jīng)膠質的過度增生，常發(fā)生在SCI后的數(shù)小時至數(shù)月[7]，針對這些病變機制，SCI的治療以減少或停止繼發(fā)性損傷級聯(lián)反應為主要目標[8]。

1.1手術治療 及時手術是SCI合并脊椎骨折患者的首選治療方式，常見的手術方式有前路減壓手術和后路減壓手術兩種。Yao等[9]對80例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折合并SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，與后路減壓手術相比，前路減壓手術能夠更好地緩解脊髓壓迫癥狀，改善下肢神經(jīng)功能，顯著提高患者的自主排尿能力和性功能，但前路減壓手術的手術時間相對較長，患者術中失血量更大，術后住院時間更長。Yang等[10]對97例創(chuàng)傷性頸椎SCI患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期擴張性后路減壓手術可顯著降低患者低鈉血癥、低血壓、肺部感染和氣管切開術的發(fā)生率，促進SCI早期的肺功能恢復。在針對不同個體的損傷情況采取不同手術方案的同時，仍需探討不同手術方式可能帶來的長期預后差異。

1.2藥物治療

1.2.1甲基潑尼松龍 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,MP)是一種糖皮質激素類藥物，被廣泛用于SCI的治療[11]，但由于對其真正治療效果缺乏共識，其臨床應用仍存在高度爭議。Sámano等[12]學者提出甲基潑尼松龍琥珀酸鈉(methylprednisolone sodium succinate,MPSS)可以保護神經(jīng)膠質細胞免受代謝異常的損傷，但Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高劑量使用MP并沒有更好得促進神經(jīng)恢復。有研究表明MP不僅不能改善患者的運動功能，且連續(xù)用藥與肺栓塞、傷口感染和嚴重肺炎等不良反應的增加有關[14]。因此，自2013年起美國食品和藥物管理局不再推薦使用MP治療急性SCI[15]。近年來有諸多MP替代藥物的研究和降低MP不良反應的新型用藥方法不斷出現(xiàn)，Liu等[16]提出如果延長SCI后的藥物治療時間，姜黃素比MP更有治療潛力。Karabey-Akyurek等[17]發(fā)現(xiàn)使用特殊載體進行MPSS的遞送可在減少糖皮質激素潛在不良反應的同時顯著改善脊髓的功能狀態(tài)。

1.2.2米諾環(huán)素 鹽酸米諾環(huán)素是半合成的四環(huán)素衍生物，為臨床可用的抗生素和抗炎藥物，其抗炎、抗氧化和抗凋亡特性可針對SCI的多種繼發(fā)性損傷機制，具有強大的神經(jīng)保護作用[18]。Squair等[19]研究發(fā)現(xiàn)在第3胸椎嚴重挫傷后使用米諾環(huán)素可減少病變面積，增加下行的交感神經(jīng)興奮性軸突的數(shù)量，改善病變局部的靜息血流動力學，治療后患者自主神經(jīng)反射障礙的嚴重程度降低了約30%。

1.2.3利魯唑 利魯唑是一種具有神經(jīng)保護作用的苯并噻唑類抗驚厥藥，已被美國食品和藥物管理局批準用于治療肌萎縮性脊髓側索硬化癥[20]。利魯唑可以阻斷SCI后鈉離子和鈣離子通道的激活，抑制谷氨酸釋放，并激活鉀通道，進而增加脊髓對缺血性損傷的耐受性，預防運動神經(jīng)元損傷[21]。Meshkini 等[22]對60例SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，利魯唑可以在6個月內改善患者的感覺和運動功能同時有效緩解疼痛癥狀。

1.3干細胞移植 干細胞能夠通過安全有效地分化成神經(jīng)元、替換受損細胞、分泌神經(jīng)營養(yǎng)因子和抑制炎癥反應來治療SCI，被認為是再生醫(yī)學中最有前途的治療方法[23]。對于有持續(xù)神經(jīng)功能損傷的慢性SCI患者來說，神經(jīng)干細胞移植是一種具有良好前景的中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織修復方案，Curtis等[24]對4例第2～12胸椎節(jié)段慢性SCI的受試者進行了首次人脊髓源性神經(jīng)干細胞移植的Ⅰ期研究，所有受試者對手術的耐受性良好，移植后18～27個月內未發(fā)生嚴重的不良事件，其中2例受試者的運動和感覺功能得到改善。Albu等[25]對10例慢性完全性SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅單次鞘內移植人臍帶來源的骨髓間充質干細胞即可改善脊髓損傷部位附近節(jié)段的皮膚感覺功能，該細胞的鞘內移植是一種安全的、無明顯不良反應的SCI治療措施。

1.4神經(jīng)膠質細胞移植

1.4.1嗅鞘細胞 嗅鞘細胞(olfactory ensheathing cells,OEC)可以與神經(jīng)膠質瘢痕相互作用，刺激血管生成、促進軸突生長和髓鞘再生，改善SCI的功能預后，OEC移植是一種很有前途的SCI修復方法[26]。Zhang等[27]的研究表明OEC的靜脈注射移植具有安全性，移植后3～28 d內患者脊髓前角運動神經(jīng)元的數(shù)量顯著增加，神經(jīng)炎癥反應明顯減少。Nakhjavan-Shahraki等[28]的薈萃分析顯示，OEC移植可顯著改善SCI患者的運動功能，但較長時間的隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者的痛覺過敏度相對加重。

1.4.2雪旺細胞 雪旺細胞(schwann cell，SCs)是分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)膠質細胞，可促進周圍神經(jīng)損傷后的軸突再生，減少SCI后的繼發(fā)性損傷反應，如囊性空洞、神經(jīng)膠質瘢痕形成和神經(jīng)元丟失等[29]。Anderson等[30]發(fā)現(xiàn)，SCs具有高純度且特征良好，相對容易從患者的腓腸神經(jīng)中分離和擴增，并通過臨床試驗證明了自體來源、體外擴增的SCs移植具有安全性，可用于治療亞急性胸椎SCI。

2 中醫(yī)治療

《靈樞·寒熱病》曰：“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰?！薄绑w惰”是中醫(yī)對脊髓損傷病名的最早記載?！吨嗅t(yī)傳統(tǒng)康復學》[31]認為脊髓損傷的病位在督脈，累及腎、脾、肺、肝；病機為督脈損傷，腎陽不足，屬本虛標實，本虛為肝腎虧虛，標實指瘀血和痰濁阻滯經(jīng)絡；臨床證型主要為肝腎虧虛型與痰瘀阻絡型。中醫(yī)治療脊髓損傷以針灸、中藥和推拿為主要療法，是脊髓損傷保守治療的有效干預措施，針對脊髓損傷的多種后遺癥均取得了較好的臨床療效。

2.1針灸療法

2.1.1常規(guī)針灸 針刺可以通過抑制星形細胞形成瘢痕、促進神經(jīng)再生、抑制炎癥和減輕中樞性疼痛對SCI產(chǎn)生治療作用[32]。艾灸會釋放類似于紅外線的光譜，該物質幾乎不會被反射，反而會深入機體內部組織以達到治療效果[33]。黃昊等[34]通過針刺和隔藥餅灸治療SCI后尿潴留患者30例，治療后患者的殘余尿量及下尿路癥狀評分顯著降低，總有效率為93.3%(P<0.05)。徐立光等[35]通過針刺天應穴、五臟俞配合隔姜灸治療SCI，治療后患者雙下肢肌力明顯提高。夏士濤等[36]基于“補滎通俞”理論在西醫(yī)保守治療的基礎上通過針刺治療急性SCI患者55例，治療后患者脊髓神經(jīng)損傷評分均明顯降低，且治療效果優(yōu)于使用常規(guī)激素沖擊、神經(jīng)營養(yǎng)、抗炎和脫水等西醫(yī)療法的對照組(P<0.05)。綜上所述，針灸可以有效改善SCI后的神經(jīng)源性膀胱癥狀，提高患者肌力，改善神經(jīng)功能，臨床療效可靠。

2.1.2電針 電針的持續(xù)刺激能在脊髓損傷部位形成脈沖電場，改善局部組織的血液微循環(huán)，促進腦脊液流動，減輕損傷部位的水腫和血腫壓迫癥狀[37]。鄧明明等[38]頭針結合電針治療不完全SCI后下肢功能障礙患者35例，治療后患者的美國脊髓損傷學會 (American Spine Injury Association，ASIA) 運動量表評分和日常生活活動能力(activities of daily living，ADL) 評分顯著提高，肌張力程度顯著下降，該療法能夠有效促進運動功能恢復，提高患者的生活質量。朱嘉民等[39]電針深刺八髎穴治療SCI后神經(jīng)源性膀胱32例，治療后患者24 h排尿次數(shù)、日均單次排尿量及尿失禁次數(shù)顯著下降，治療效果優(yōu)于普通針刺組(P<0.05)。

2.1.3穴位注射 穴位注射有助于藥物的吸收及循經(jīng)絡到達既定病所,朱斌等[40]通過甲鈷胺穴位注射聯(lián)合夾脊督脈電針治療SCI患者75例，治療后患者的ASIA運動量表評分和ADL評分顯著增加，治療效果優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組(P<0.05)。關威等[41]在電針的基礎上于脊髓損傷節(jié)段及相鄰椎體夾脊穴注射復方當歸注射液治療SCI患者42例，治療后患者脊髓殘存分級下降，生活能力評分、功能獨立性評分顯著提高，運動和感覺功能明顯改善，治療效果優(yōu)于西藥聯(lián)合康復治療組(P<0.05)。

2.2中藥療法

2.2.1中藥內服 張潔等[42]使用升降散合五苓散加減聯(lián)合艾灸治療SCI后尿潴留28例，總有效率89.3%。車文生[43]使用芍藥甘草湯結合康復訓練治療SCI中樞性疼痛30例，治療后患者的疼痛評分峰值、平均疼痛程度、8周內急性疼痛發(fā)作次數(shù)和口服鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)均明顯低于常規(guī)康復訓練組(P<0.05)，芍藥甘草湯可以有效緩解SCI中樞性疼痛。程浩文等[44]通過自擬益氣通經(jīng)飲和針灸治療胸腰椎骨折合并SCI患者60例，治療后患者脊髓感覺和運動神經(jīng)功能評分顯著提高，ASIA神經(jīng)功能分級和肌力顯著改善，治療效果優(yōu)于單純MP治療組且不良反應發(fā)生率更低(P<0.05)。

2.2.2中藥外用 中藥外用的方法有中藥熏蒸、穴位貼敷等，可以減少藥物的毒副作用及對胃腸道的刺激，臨床療效安全可靠，常與其他中醫(yī)康復療法聯(lián)合應用[45]。位磊等[46]通過中藥熏蒸和口服加巴噴丁膠囊治療SCI神經(jīng)性疼痛30例，治療后患者的疼痛視覺模擬評分、疼痛數(shù)字評價量表評分和簡明疼痛量表評分均顯著下降，療效優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.05)，證明中藥熏蒸可以有效改善SCI后的神經(jīng)疼痛癥狀。江麗嬌等[47]研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合穴位按摩可有效降低患者的排便障礙評分，改善SCI排便障礙的療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療(P<0.05)。

2.3推拿療法 推拿療法可以治療SCI造成的肌肉痙攣、神經(jīng)源性膀胱和運動功能障礙等，臨床治療中常與針灸、中藥等療法聯(lián)合應用。田亞君等[48]研究表明集束化護理干預聯(lián)合穴位推拿按揉可以緩解改善肌肉痙攣、提高肌肉收縮力，進而降低SCI截癱患者足下垂及內翻畸形的發(fā)生率。王興梅等[49]在針刺三陰交、關元穴及中極穴后順時針按摩小腹，按摩雙側大腿內側，并在中極穴、氣海穴、足五里穴處進行持續(xù)點按，治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者48例，治療后患者膀胱容量和最大排尿量明顯升高，殘余尿量及每日漏尿次數(shù)顯著下降(P<0.05)。張茜等[50]使用五苓散配合腹部推拿治療SCI后尿潴留30例，總有效率90.3%，治療后患者膀胱殘余尿量顯著下降(P<0.05)。

3 討 論

近年來諸多關于SCI的基礎研究和創(chuàng)新療法不斷涌現(xiàn)，為臨床治療提供了更多安全可靠的選擇。筆者認為SCI病理機制復雜，常并發(fā)多種病癥，單一治療措施往往難以同時兼顧，多種治療措施聯(lián)合應用是緩解臨床癥狀、促進功能恢復、提高患者生活質量的必然選擇。手術治療是恢復脊髓正常解剖關系、解除脊髓壓迫的有效手段，是SCI合并骨折患者的首選治療方案，未來研究應進一步探討各種手術方式對于不同損傷部位、不同損傷嚴重程度患者可能帶來的長期預后差異，明確可能從各手術方案中獲益的患者亞群，進一步優(yōu)化臨床診療方案，提高患者的生活質量。SCI治療中最廣泛使用的藥物是神經(jīng)保護劑，包括MP、米諾環(huán)素、利魯唑等，這些藥物均具有抗炎作用，能夠促進SCI后的神經(jīng)功能恢復，未來仍需進一步研究這些藥物對SCI長期預后的影響以及長期用藥可能帶來的不良反應。如何降低長期用藥不良反應、創(chuàng)新給藥方式和研發(fā)替代藥物是SCI藥物治療的重要研究內容，其中局部載體介導的給藥方式能夠在促進藥物傳遞、降低藥量的同時減少藥物的不良反應，是一種很有前途的研究方向[17]。細胞移植療法可以再生神經(jīng)網(wǎng)絡、改善SCI的臨床癥狀，是最有希望的研究方向之一，目前已經(jīng)啟動了許多干細胞移植治療SCI的基礎研究和臨床實驗，并取得了可喜的結果。但由于這些實驗的移植細胞類型、劑量、移植途徑和移植時間等差異很大，對于最有效的細胞移植治療策略還尚未達成共識[8]。

中醫(yī)以活血化瘀、益氣回陽、生肌益髓為原則，以針灸、中藥、推拿為主要方式治療神經(jīng)源性膀胱、神經(jīng)性疼痛、肌肉痙攣和感覺、運動功能障礙等SCI病癥。目前有諸多研究表明各種中醫(yī)療法聯(lián)合應用可進一步提高臨床療效，對部分SCI病癥的研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合療法的治療效果優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，某些中藥的臨床療效與西藥相似，可以通過使用中藥治療來減少西藥用量，避免西藥連續(xù)用藥不良反應的發(fā)生[16]，筆者認為中西醫(yī)結合治療SCI具有廣泛前景，可以進一步提高臨床療效，同時仍需進一步研究合適的聯(lián)合用藥和替代用藥方案，探究不同方案間的臨床療效和不良反應的差異。與現(xiàn)代醫(yī)學相比，許多中醫(yī)治療方案尚缺少循證醫(yī)學依據(jù)和現(xiàn)代藥理學研究，未來的研究應在創(chuàng)新中醫(yī)療法的同時增加對相關穴位、中藥和推拿手法作用機制的探討，以促進中醫(yī)療法的推廣和應用，促進中西醫(yī)結合治療方案的發(fā)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。