張秋蕓 陳凌 王晶 肖文秀 翁錦雯

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院ICU，上海 200021)

臨床重癥疾病患者基本都在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)接受治療，在此期間為維持患者呼吸順暢通常會(huì)建立人工氣道給予機(jī)械通氣治療，但長時(shí)間的機(jī)械通氣易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[1]。VAP為嚴(yán)重性醫(yī)院獲得性肺炎類型，是機(jī)械通氣治療患者最常見的并發(fā)癥，它不僅會(huì)引起脫機(jī)困難，還會(huì)嚴(yán)重患者在ICU的住院時(shí)時(shí)長，增加其治療成本的同時(shí)也危及患者的生命安全[2]。因此了解VAP危險(xiǎn)因素有利于采取有效措施預(yù)防VAP發(fā)生率，對(duì)此，本研究選取2018年10月至2021年1月間收治的210例ICU機(jī)械通氣患者，探討其發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施，為制定VAP的防治計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象選取本院于2018年10月至2021年1月間收治的210例伴有UGIB的老年慢性胃炎患者。其中男性患者135例、女性患者75例，年齡在40～88歲、平均(65.25±5.41)歲。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2方法 收集所有患者的一般資料，具體包括年齡、性別、體重指數(shù)、血清白蛋白、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分、是否昏迷、是否留置胃管、是否糖皮質(zhì)激素治療、口腔清潔狀況、是否侵入性操作等，參考《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察210例患者的VAP感染情況，對(duì)比發(fā)生感染者和未發(fā)生感染者的臨床資料，將存在差異的選項(xiàng)代入Logistic回歸方程，分析造成ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1VAP感染發(fā)生情況 210例患者中發(fā)生VAP 55例、占比26.19%，未發(fā)生VAP者155例、占比73.81%。

2.2感染者和未感染者臨床資料對(duì)比 感染者和未感染者在年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ、血清白蛋白、昏迷、糖皮質(zhì)激素治療、口腔清潔狀況、侵入性操作出現(xiàn)明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 感染者和未感染者臨床資料對(duì)比[n=210]

2.3影響因素分析 將上述有差異的選項(xiàng)代入Logistic回歸方程分析顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ、血清白蛋白、昏迷、糖皮質(zhì)激素治療、口腔清潔狀況、侵入性操作均是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響因素分析

3 討 論

ICU收治的患者往往病情危重，需建立人工氣道，給予有效的機(jī)械通氣，避免病情的惡性進(jìn)展，但該治療方式極易引發(fā)VAP，是ICU患者較為多見的感染性并發(fā)癥，主要是指予以呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間超過48h或拔管48h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染癥狀[4]。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5]，ICU機(jī)械通氣患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)處于10～25%范圍內(nèi)，病死率高達(dá)70%，逐漸成為ICU機(jī)械通氣患者死亡的主要因素之一。而經(jīng)本研究表明，選取的210例機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)生率為26.19%，這一數(shù)據(jù)與目前國內(nèi)大多學(xué)者的研究成果相符，甚至稍高出國內(nèi)平均感染水平，形勢(shì)嚴(yán)峻，刻不容緩，因此對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者積極探討其VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)保障患者的生命安全有重要意義[6]。

本研究經(jīng)Logistic回歸方程分析顯示，年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ、血清白蛋白、昏迷、糖皮質(zhì)激素治療、口腔清潔狀況、侵入性操作均是ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，分析其原因主要為：(1)年齡≥60歲的患者屬于老年患者，該類患者不僅合并的基礎(chǔ)病較多，且機(jī)體免疫功能較為低下，因此對(duì)抗外界感染的防御能力較低，故而發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。(2)機(jī)械通氣時(shí)間延長會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn)，考慮可能是受周圍環(huán)境因素的影響，長時(shí)間的機(jī)械通氣極易增加交叉感染的發(fā)生率，故而在患者病情得到有效控制時(shí)，盡早安排患出院有利于降低VAP的發(fā)生率[8]。(3)屬于對(duì)ICU病情嚴(yán)重程度和各系統(tǒng)情況的綜合評(píng)估指標(biāo)，當(dāng)APACHE Ⅱ評(píng)分越高，身體各項(xiàng)機(jī)能越差，罹患VAP風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。(4)昏迷患者在意識(shí)障礙的狀態(tài)下呼吸道分泌物清除力降低，易發(fā)生胃液反流，常應(yīng)用制酸劑預(yù)防胃潰瘍，導(dǎo)致胃酸堿化，胃腔內(nèi)病原菌增加[10]。(5)侵入性操作越頻繁，呼吸道破壞程度也就越嚴(yán)重，并且還會(huì)誘發(fā)躁動(dòng)、導(dǎo)管意外拔除等，使患者口咽部定植大量病原菌，加大VAP發(fā)生率；口腔清潔程度同理，清潔不徹底的患者口腔內(nèi)部細(xì)菌越多，增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(6)長期使用糖皮質(zhì)激素患者，其粒細(xì)胞含量明顯減少，身體抵抗力下降，使導(dǎo)致VAP發(fā)生的因素之一。根據(jù)以上制定出以下護(hù)理對(duì)策：(1)加強(qiáng)病房的巡視與管理工作。(2)加強(qiáng)重癥患者的口腔護(hù)理，每間隔6 h采用經(jīng)復(fù)方氯已定溶液含漱液浸濕的棉球擦拭患者的口腔，預(yù)防口腔黏膜干燥。(3)病情允許者適當(dāng)抬高床頭30～45度，正確指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，定期幫患者翻身扣背，意識(shí)模糊者需定時(shí)負(fù)壓吸引其呼吸道內(nèi)痰液。(4)視患者情況采用胃腸內(nèi)、胃腸外或全胃腸外的方式給予患者營養(yǎng)支持，嚴(yán)防低蛋白血癥的發(fā)生，并密切監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白水平，對(duì)水平較低者及時(shí)干預(yù)。(5)定期對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行濕化，加強(qiáng)患者呼吸道的護(hù)理管理，吸痰時(shí)每個(gè)步驟均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換濕化器的滅菌水，每間隔1周更換一次螺紋管，每日對(duì)呼吸機(jī)消毒，及時(shí)清除管道內(nèi)的污染物。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)較高，而年齡偏大、機(jī)械通氣時(shí)間較長、昏迷、接受糖皮質(zhì)激素治療與侵入性操作、口腔清潔不徹底、APACHE Ⅱ較高的患者更易發(fā)生VAP，需積極采取有效的針對(duì)措施對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，密切監(jiān)測(cè)白蛋白水平，從而保障患者住院期間的安全性。