和敏 南曌星

(1.咸陽彩虹醫(yī)院超聲科,陜西 咸陽 712000;2.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,陜西 咸陽 712000)

輸卵管阻塞性病變大多因?yàn)樯诚到y(tǒng)感染、創(chuàng)傷等原因?qū)е虏≡w、炎癥性物質(zhì)等長(zhǎng)期累積造成輸卵管阻塞。輸卵管阻塞性病變是現(xiàn)代育齡女性不孕的重要病因之一[1]。目前臨床診斷輸卵管阻塞性病變的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡輸卵管超聲造影檢查，手術(shù)難度大，對(duì)患者有創(chuàng)傷[2]。輸卵管阻塞性病變患者在診斷、治療過程中需行多次檢查以明確輸卵管通暢情況，尋找無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)的檢查方法是提升診療質(zhì)量的基礎(chǔ)[3]。本方案采用子宮輸卵管超聲造影檢查對(duì)臨床疑似輸卵管阻塞性病變患者進(jìn)行檢查，并與腹腔鏡輸卵管通液術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討其在疑似輸卵管阻塞性病變患者診斷中的臨床價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2021年1月我院收治的疑似輸卵管阻塞性病變患者70例為研究對(duì)象，所有患者均行四維子宮輸卵管超聲造影檢查及腹腔鏡診療手術(shù)。納入患者年齡23～36歲，平均年齡(28.74±5.32)歲；均符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中52例有宮腔診療史，13例月經(jīng)不調(diào)，21例有異位妊娠史。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)患者年齡20～45歲，月經(jīng)周期及盡量正常，均有性生活史；(2)均符合腹腔鏡診療手術(shù)指征，知曉腹腔鏡手術(shù)目的及風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重疾病者；(2)合并全身或生殖系統(tǒng)感染性疾病或者炎癥行疾病者。

1.2方法 所有患者均由同一組婦科醫(yī)師及超聲醫(yī)師行四維子宮輸卵管超聲造影檢查及腹腔鏡診療手術(shù)。所有患者均先行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，再行腹腔鏡通液診療手術(shù)。(1)四維子宮輸卵管超聲造影檢查：檢查前由專人對(duì)患者行健康宣教，明確檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，確定檢查時(shí)間范圍后，囑咐患者月經(jīng)干凈后至檢查結(jié)束前的時(shí)間范圍內(nèi)不同房。檢查前行陰道產(chǎn)超聲檢查明確子宮、卵巢及其它附件情況，制定四維子宮輸卵管造影超聲檢查方案，明確超聲視野范圍。月經(jīng)后3～7 d內(nèi)，采用美國(guó)通用公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀(規(guī)格型號(hào)：Voluson E10)，選擇RIC5-9．D陰道探頭，檢查頻率設(shè)定在5.0～9.0Hz，設(shè)定掃描幀頻為0.9/s，4D掃描容積數(shù)據(jù)采集時(shí)間為32 s，掃查角度180°。造影劑為聲諾維粉劑，術(shù)前按照說明書配置造影劑。檢查前10 min，囑咐患者排空膀胱，入室后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪巾，將子宮輸卵管通液管放置于宮腔內(nèi)，將2 mL生理鹽水注入通液管球囊中，將其固定在宮頸內(nèi)口。經(jīng)陰道常規(guī)二維超聲檢查子宮形態(tài)、大小、內(nèi)膜及雙側(cè)輸卵管及其它附件情況并做好記錄。移動(dòng)超聲探頭位置確保最佳角度觀察宮角及輸卵管位置切面并定位，開啟Contrast條件及4D造影模式，經(jīng)通液管注入造影劑20 mL，超聲實(shí)時(shí)觀察顯影況和卵巢周圍影劑包繞及盆腔造影劑彌散分布，存儲(chǔ)數(shù)據(jù)及圖像。過程中重點(diǎn)記錄推注造影劑時(shí)的阻力情況，觀察有無液體反流。完成檢查后排空水囊，取出子宮輸卵管造影管，處理數(shù)據(jù)及圖像。術(shù)后常規(guī)留觀30 min，指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)。由兩位資深婦科醫(yī)師對(duì)輸卵管造影檢查數(shù)據(jù)及圖像進(jìn)行閱片，并做出輸卵管阻塞情況結(jié)論。輸卵管通暢標(biāo)準(zhǔn)：注入造影劑過程順利，未感受到明顯阻力，無返流，輸卵管顯影管徑粗細(xì)均勻、平滑、顯影速度快、傘端有大量片狀樣造影劑溢出，卵巢周圍強(qiáng)回聲帶呈環(huán)狀，子宮直腸窩及腸間隙造影劑彌散均勻。通而不暢：注入造影劑過程中感受到阻力，出現(xiàn)少量返流，輸卵管局部纖細(xì)呈結(jié)節(jié)狀，顯影速度慢，傘端可出現(xiàn)少量造影劑溢出，卵巢周圍強(qiáng)回聲帶可呈半環(huán)狀，子宮直腸窩及腸間隙見少量造影劑彌散。不通：不符合上述兩種造影情形者為輸卵管阻塞。(2)腹腔鏡通液診療手術(shù)：可于HyCoSy檢查后間隔3日或者之后個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡通液診療手術(shù)。術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備，月經(jīng)后3～7 d手術(shù)，術(shù)前3 d不同房，身體狀況適合全麻手術(shù)，全麻氣管插管，取膀胱截石位，人工氣腹，穿刺置入腹腔鏡，觀察明確子宮、輸卵管、卵巢、子宮直腸陷凹及膀胱子宮陷等情況，若需治療則采用三孔腹腔鏡方案進(jìn)行手術(shù)。向?qū)m腔推注亞甲藍(lán)10～20 mL，記錄注入過程中的阻力情況，結(jié)合超聲下亞甲藍(lán)溢出情況判斷輸卵管阻塞情況。輸卵管通暢：注入亞甲藍(lán)后輸卵管傘端明顯有亞甲藍(lán)溢出；通而不暢：注入亞甲藍(lán)稍感阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后另一側(cè)傘端可見少許亞甲藍(lán)溢出。輸卵管阻塞：注入亞甲阻力明顯，子宮張力高，可見宮角藍(lán)染或輸卵管膨大，傘端無亞甲藍(lán)溢出；通而不暢和阻塞均納入輸卵管阻塞陽性。觀察指標(biāo)及方法：以腹腔鏡診療手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以輸卵管通而不暢和阻塞為輸卵管阻塞性病變陽性，計(jì)算四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷不同輸卵管阻塞性病變的符合率，計(jì)算四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷輸卵管阻塞性病變的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度、漏診率、誤診率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 靈敏度=a/(a+c)、特異度=d/(b+d)、準(zhǔn)確率=(a+d)/(a+b+c+d)、誤診率=b/d、漏診率=c/a。a為：腹腔鏡亞甲藍(lán)顯影檢查陽性結(jié)果&四維子宮輸卵管超聲造影檢查陽性結(jié)果；b：腹腔鏡亞甲藍(lán)顯影檢查陰性結(jié)果&四維子宮輸卵管超聲造影檢查陽性結(jié)果；C: 腹腔鏡亞甲藍(lán)顯影檢查陽性結(jié)果&四維子宮輸卵管超聲造影檢查陰性結(jié)果；d:腹腔鏡亞甲藍(lán)顯影檢查陰性性結(jié)果&四維子宮輸卵管超聲造影檢查陰性結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1腹腔鏡診療手術(shù)和四維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果 70例患者共計(jì)138條輸卵管經(jīng)腹腔鏡診療手術(shù)確診為輸卵管暢通者28條，通而不暢者34條，阻塞76條，經(jīng)四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷為輸卵管暢通者29條，通而不暢者33條，阻塞76條。見表1。

表1 腹腔鏡診療手術(shù)和四維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果

2.2四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷不同類型輸卵管阻塞性病變符合率 四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷輸卵管通暢符合率。見表2。

表2 四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷不同類型輸卵管阻塞性病變符合率

2.3四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷輸卵管阻塞性病變?cè)\斷效能 經(jīng)診斷四格表計(jì)算，四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷輸卵管阻塞性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率及誤診率分別為：98.18%、96.43%、97.83%、3.70%、1.82%。

3 討 論

輸卵管在女性受孕過程中的拾卵、精子獲能、精卵結(jié)合、受精卵運(yùn)輸、早期胚胎的存活和發(fā)育等諸多環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用[5]。輸卵管的通暢是確保育齡女性能正常孕育的基礎(chǔ)。評(píng)估育齡女性輸卵管通暢情況是女性孕育檢查的關(guān)鍵步驟[6]。隨著我國(guó)女性性生活年齡不斷下降，人工流產(chǎn)、陰道、宮腔等生殖系統(tǒng)診療操作次數(shù)增加，引發(fā)輸卵管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)增大，臨床因輸卵管阻塞性病變導(dǎo)致的女性不孕人數(shù)不斷上升[7]。目前臨床診斷輸卵管阻塞性病變的檢查金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡輸卵管通液術(shù)檢查，其它常見的輔助檢查手段有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管X線造影(HSG)、子宮輸卵管超聲造影[8]。準(zhǔn)確性高、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等是診斷性檢查方法的追求。通液術(shù)為盲通，現(xiàn)已較少使用，HSG檢查有一定的輻射，且其采用的碘顯影劑有部分患者存在過敏[9]。腹腔鏡輸卵管通液術(shù)雖然診斷準(zhǔn)確性高，但其對(duì)設(shè)備、操作技能較高，且對(duì)患者有較大的創(chuàng)傷。尋找其他無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的診斷技術(shù)是輸卵管阻塞性病變?cè)\斷的發(fā)展方向[10]。

本方案采用4D—HyCoSy對(duì)經(jīng)臨床初步診斷疑似輸卵管阻塞性病變的患者進(jìn)行檢查，并與腹腔鏡輸卵管超聲通液術(shù)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，探討4D—HyCoSy對(duì)輸卵管阻塞性病變的診療價(jià)值。結(jié)果顯示，4D—HyCoSy檢查診斷輸卵管通暢符合率為96.55%，通而不暢符合率為97.06%，輸卵管阻塞符合率為100%，與腹腔鏡檢查診斷結(jié)果基本一致。經(jīng)診斷四格表計(jì)算，四維子宮輸卵管超聲造影檢查診斷輸卵管阻塞性病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率及誤診率分別為：98.18%、96.43%、97.83%、3.70%、1.82%，具有較高的診斷效能。雖然出現(xiàn)了漏診和誤診，但由于其具有無創(chuàng)、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)臨床積累的誤診、漏診原因經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于檢查過程中疼痛感受明顯，其它不孕原因排除的患者重復(fù)檢查，以降低漏診率。

綜上，四維子宮輸卵管超聲造影檢查具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)的先天優(yōu)勢(shì)，其診斷子宮輸卵管阻塞性病變的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度高，可作為疑似輸卵管阻塞性病變患者的首診方法，降低患者行無謂腹腔鏡診療手術(shù)幾率，具有較高的臨床價(jià)值，可作為替代腹腔鏡檢查診斷子宮輸卵管阻塞性病變的發(fā)展方向。