田 閩

（鄆城縣人民醫(yī)院疼痛科，山東 菏澤 274700）

頸椎病臨床上可分為脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型和混合型等。目前，交感型頸椎病在頸椎病中所占比重不斷增加，且發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)[1]。此種頸椎病的臨床癥狀較多，且有較少的客觀征象，容易被誤診。目前多采用非手術(shù)療法對(duì)交感型頸椎病進(jìn)行治療。體外沖擊波作為一種特殊的聲波型，由于其無(wú)創(chuàng)、高效、低副作用、易被患者接受，在疼痛科、骨科、康復(fù)科發(fā)展迅速，受到更多科室關(guān)注[2]。而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療在臨床應(yīng)用已經(jīng)有很多年了，這種方法可以直接作用于患者的病變神經(jīng)節(jié)，從而緩解神經(jīng)水腫和炎癥，但是有一定的危險(xiǎn)性。超聲引導(dǎo)中的疼痛介入治療以其無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性、直觀、方便、性價(jià)比高、患者滿意度高、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)逐步被臨床醫(yī)生接受。超聲引導(dǎo)中的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療不但可以提高穿刺的準(zhǔn)確度，而且可以對(duì)頸椎橫突進(jìn)行精準(zhǔn)定位，避開頸部血管，是一種安全、有效的治療方法[3]。但國(guó)內(nèi)體外沖擊波聯(lián)合超聲引導(dǎo)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療在交感型頸椎病中的療效報(bào)道較少。基于此，本文對(duì)體外沖擊波聯(lián)合超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療交感型頸椎病的療效開展分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年7月至9月鄆城縣人民醫(yī)院疼痛科就診的60例交感型頸椎病患者作為研究對(duì)象開展回顧性研究，按照治療方法的不同，分為參考組和試驗(yàn)組，各30例。參考組患者中男性11例，女性19例；年齡27～70歲，平均年齡（41.21±3.43）歲；病程0.7～4年，平均病程（1.51±0.52）年。試驗(yàn)組患者中男性12例，女性18例；年齡26～68歲，平均年齡（41.31±3.40）歲；病程0.5～4年，平均病程（1.21±0.43）年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。本研究經(jīng)鄆城縣人民醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔楸狙芯?jī)?nèi)容且自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合交感型頸椎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：表現(xiàn)為頭頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心、心率加快等癥狀；②影像學(xué)檢查多提示頸椎病變關(guān)節(jié)有輕度移位及頸椎間盤的退行性病變；③患者頸部可發(fā)現(xiàn)多個(gè)壓痛點(diǎn)，頸椎整體活動(dòng)范圍減小，旋頸實(shí)驗(yàn)或叩頂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；②孕婦或哺乳婦女；③合并系統(tǒng)性關(guān)節(jié)疾病或先天神經(jīng)功能缺損。

1.2 治療方法參考組患者采用放射式體外沖擊波治療儀治療。采用放射式體外沖擊波治療儀（美國(guó)Chattanooga公司，型號(hào)：MP100），首先在頸部、肩膀、后背分別標(biāo)注出疼痛點(diǎn)，每次選擇6個(gè)以上的疼痛部位；根據(jù)患者的部位、疼痛耐受程度等因素，選用1.0～3.0 bar的處理壓力，頻率10～12 Hz，每個(gè)壓痛點(diǎn)500～1 000次。在治療時(shí)要注意觀察患者的情緒，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能忍受，應(yīng)立即調(diào)整治療參數(shù)或者終止治療。治療時(shí)間3～5 min，每周1次，連續(xù)治療4周。

研究組患者在參考組患者的治療基礎(chǔ)上采用放射式體外沖擊波聯(lián)合超聲引導(dǎo)中的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，采用彩超多普勒診斷儀（西門子公司，型號(hào)：AcusonNX3），陣列式探針頻率設(shè)定在7.5～10.0 MHz之間?；颊呷⊙雠P位，完全露出頸部，患者的頭略微傾斜，略微后傾，將探頭放置于頸部左右，同時(shí)觀察頸總動(dòng)脈與頸動(dòng)脈的長(zhǎng)軸切面，再將探頭向外移1～2 cm，顯示出頸椎橫突?；颊咂教?，將薄枕墊在肩部，頸部向后仰躺，嘴巴微微張開。常規(guī)消毒，對(duì)第六頸椎橫突進(jìn)行檢查。術(shù)者用兩手指將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈一起撥向外側(cè)。用3.5～4 cm長(zhǎng)的穿刺針（7號(hào)）針，在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進(jìn)針，觸及頸椎橫突，將針后退0.3～0.5 cm，回抽無(wú)血、腦脊液、氣體，然后傾斜針頭方向，將8 mL利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）注射到尾部。通常若無(wú)任何不良反應(yīng)，再回抽無(wú)血后注入全量。藥液可通過(guò)彌散作用而阻滯星狀神經(jīng)節(jié)。注藥后以同側(cè)出現(xiàn)上瞼下垂、結(jié)膜充血、瞳孔縮小、面紅、皮溫升高和鼻塞等表現(xiàn)[即霍納（Homer）綜合征]和手溫增高，說(shuō)明阻滯有效。左右交替進(jìn)行，7 d為1個(gè)療程，2～4個(gè)療程。治療后對(duì)患者進(jìn)行2個(gè)月隨訪，觀察具體療效。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評(píng)定。參照《交感型頸椎病的研究進(jìn)展》[4]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：頸椎功能基本恢復(fù)正常，頸交感神經(jīng)刺激征消失；顯效：頸椎功能明顯恢復(fù)，頸交感神經(jīng)刺激征減輕；有效：頸交感刺激征緩解，但緩解癥狀不顯著，頸椎功能有恢復(fù)；無(wú)效：癥狀基本無(wú)變化?？傆行?[（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總病例數(shù)]×100%。②入院時(shí)及治療后各項(xiàng)衡量評(píng)分。疼痛程度：治療前后采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[5]進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10為重度。生活質(zhì)量：健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[6]從生理機(jī)能、疼痛程度、精力、社會(huì)功能等8個(gè)方面共36個(gè)條目進(jìn)行評(píng)估生活質(zhì)量，分值為100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。交感神經(jīng)癥狀：采用交感神經(jīng)癥狀評(píng)分（EESQ）[7]評(píng)價(jià)兩組患者交感神經(jīng)癥狀的改善，包括心動(dòng)過(guò)速、頭痛、記憶力減退、視物模糊及耳鳴等9種癥狀。按患者癥狀的頻率給予不同的評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目的得分為0～1分，總分為0～20分，得分越高說(shuō)明患者的交感神經(jīng)癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，本研究中的計(jì)數(shù)資料（臨床療效）為等級(jí)資料，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組患者臨床治療有效率為96.67%，高于參考組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分、交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分比較治療后，兩組患者EESQ及VAS評(píng)分低于治療前，SF-36均高于治療前，且試驗(yàn)組患者EESQ和VAS評(píng)分均低于參考組，SF-36評(píng)分高于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分、交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分、交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及SF-36評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。EESQ：交感神經(jīng)癥狀評(píng)分；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法；SF-36：健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表。

組別 例數(shù) EESQ VAS SF-36治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 30 16.62±2.61 7.69±1.71* 7.28±0.22 3.61±0.51* 53.06±4.65 73.20±3.22*參考組 30 16.87±2.53 11.36±1.91* 6.96±0.21 4.31±0.36* 53.01±4.21 63.71±3.33*t值 0.435 9.054 0.638 5.944 0.056 14.486 P值 0.664 ＜0.001 0.524 ＜0.001 0.955 ＜0.001

3 討論

交感型頸椎病主要是由于頸椎的退行性改變、骨質(zhì)增生等原因造成，如工作、環(huán)境、體質(zhì)、內(nèi)分泌失調(diào)、年齡、急慢性損傷、頸部風(fēng)寒感染等也是其發(fā)病的重要因素，其可能導(dǎo)致局部軟組織充血等不可逆性病理表現(xiàn)[8-9]。目前在臨床治療中，體外沖擊波是一種新型的無(wú)創(chuàng)療法，主要用于急慢性軟組織損傷、肌腱病、頸椎病、腰椎間盤突出、足底筋膜炎等疾病[10]。而超聲引導(dǎo)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療通過(guò)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)，能有效地抑制節(jié)前、節(jié)后的神經(jīng)纖維的活動(dòng)，抑制支氣管的收縮、疼痛的傳導(dǎo)等，阻斷損傷性刺激，使血管的痙攣、改善局部的微循環(huán)、預(yù)防退行性病變，還能增強(qiáng)機(jī)體的抗疾病、抗炎癥、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)機(jī)體的自主神經(jīng)系統(tǒng)[11]。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者臨床治療有效率較參考組高，且試驗(yàn)組患者VAS、交感神經(jīng)癥狀評(píng)分及SF-36評(píng)分較參考組改善更為明顯。這說(shuō)明體外沖擊波與超聲引導(dǎo)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合治療交感型頸椎病的療效更為顯著，更有助于提高患者生活質(zhì)量，改善患者臨床癥狀。究其原因可能是，體外沖擊波是一種機(jī)械波，它通過(guò)高頻率、高幅度的脈沖機(jī)械波來(lái)傳輸能量，通過(guò)應(yīng)力作用，在“扳機(jī)點(diǎn)”上形成能量梯度和扭轉(zhuǎn)張力，使其局部組織發(fā)生微小的損傷，從而加速自身的愈合；同時(shí)，體外沖擊波也可減少脊髓后內(nèi)皮型一氧化氮合酶（nNOS）、神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)（SP）的釋放，從而對(duì)痛覺(jué)的傳入起到一定的抑制作用；并能通過(guò)刺激部位分泌內(nèi)啡肽，降低痛閾，并能破壞痛覺(jué)受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號(hào)的生成和傳遞，促進(jìn)損傷部位的血液循環(huán)，緩解局部水腫及患者的其他臨床癥狀[12]。試驗(yàn)采用體外沖擊波療法，在患者沒(méi)有任何不適的情況下，逐步提高治療參數(shù)，以患者可以忍受的程度為限，在治療中密切注意患者情緒，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能忍受，就立即調(diào)整或終止治療。在肌腱和骨骼中，體外沖擊波的作用機(jī)理是刺激骨骼、肌腱和早期新生血管生長(zhǎng)的生長(zhǎng)因子。這導(dǎo)致了新的血管的生成，并促使了疾病的組織的血液流通，這種生物效應(yīng)表現(xiàn)在肌腱、肌肉、骨骼和腱骨的交界處。另外，通過(guò)物理介質(zhì)傳導(dǎo)的機(jī)械脈沖在傳遞時(shí)，會(huì)引起不同組織間的扭力，從而達(dá)到放松粘連組織的效果，使頸部受到壓迫的微血管神經(jīng)束得到松弛；同時(shí)加快受撞擊區(qū)域的微循環(huán)，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，破壞痛覺(jué)受體，切斷疼痛信號(hào)，并通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)環(huán)境，生成自由基，減輕患者痛苦[13]。而超聲引導(dǎo)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療由星狀神經(jīng)節(jié)向動(dòng)脈分枝，構(gòu)成頸動(dòng)脈叢、椎動(dòng)脈叢等進(jìn)行治療。由于傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)因局麻藥物的用量很大，且血液中局麻藥物濃度高，所以容易引起藥物毒性，因此，操作人員在應(yīng)用中要注意局麻用藥的安全性。超聲下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以切斷與頭部的交感神經(jīng)傳導(dǎo)，消除椎動(dòng)脈的痙攣，使椎-基底動(dòng)脈的缺血得到緩解。通過(guò)減少交感神經(jīng)的興奮，可以提高頸動(dòng)脈的血流速率和血流，提高頭頸部位的血液供應(yīng)。所以經(jīng)治療后，患者椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、基底動(dòng)脈都會(huì)有一定程度的擴(kuò)張，使血管通暢，從而減少血管的阻力，提高血管的血流量，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。除此之外，星狀神經(jīng)節(jié)阻斷能顯著減少疼痛患者血漿皮質(zhì)醇、醛固酮及P物質(zhì)的水平，行星狀神經(jīng)節(jié)后，對(duì)患者的疼痛有良好的阻滯作用。解剖學(xué)上可以看出，星形神經(jīng)節(jié)的分枝環(huán)繞著鎖骨下動(dòng)脈和其分支，并通過(guò)此血管進(jìn)入腋下動(dòng)脈，它可以阻斷星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前和節(jié)后的纖維功能，從而緩解臨床癥狀，提高患者生 活質(zhì)量。

綜上所述，體外沖擊波與超聲引導(dǎo)中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合治療交感型頸椎病的療效顯著，能有效減輕疼痛，緩解患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，可于臨床應(yīng)用。